藥物鋪灸聯(lián)合ACBT技術(shù)對高原地區(qū)COPD穩(wěn)定期患者呼吸和運動功能的影響*

張曉凌，張旭輝，馬泉，毛忠南，張恩育

1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 甘肅蘭州 730000

2甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 甘肅蘭州 730030

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以不可逆氣流受限為特征的慢性炎癥反應(yīng)性疾病，以氣道受阻為主要癥狀。甘肅地處高原地區(qū)，平均海拔2158米，以局部地區(qū)為例，COPD發(fā)病率高于國家平均水平[1]。近年來，COPD的藥物療效可靠性逐漸受到質(zhì)疑，尤其是穩(wěn)定期患者長期用藥依從性和安全性方面還有待進一步驗證[2]。近年來，臨床應(yīng)用主動循環(huán)呼吸技術(shù)（Active cycle of breathing techniques，ACBT）可顯著改善COPD患者肺功能受限程度[3]，能有效地清除支氣管分泌物同時而不加重氣道阻塞程度和低氧血癥的發(fā)生，提高患者呼吸效率[4]。但是，高原地區(qū)COPD患者存在呼吸氣流受限和呼吸肌疲勞兩大制約因素影響，康復(fù)難度較大，依靠單一療法難以達到理想的治療效果[5]。甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院何天有教授積累高原COPD診治經(jīng)驗，利用中藥組方和穴區(qū)效應(yīng)，在祖國傳統(tǒng)灸法的基礎(chǔ)上，借助藥物補氣血、調(diào)虛損，借助鋪灸通經(jīng)絡(luò)、祛寒濕。提升了臨床療效[6]。本研究將藥物鋪灸療法與ACBT康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)相結(jié)合，探索其對患者肺功能、膈肌功能、運動耐力及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料

選取2019年4月—2021年4月在甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、肺病科收住入院的高原地區(qū)（平均海拔在2000m以上，包括酒泉、張掖、定西、臨夏、甘南、蘭州等地）COPD患者共45例。采用隨機對照實驗，按隨機數(shù)字表法隨機分為藥物鋪灸組、ACBT組、聯(lián)合組，每組患者15例。本研究經(jīng)甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

2 入組標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]根據(jù)《2015年GOLD慢性阻塞性肺疾病指南》診斷為穩(wěn)定期 COPD。①年齡≥40歲；②肺功能檢查：第1秒用力呼氣量（FEV1）占用力肺活量（FVC）百分比＜70%；③隨時間加重的呼吸困難，持續(xù)存在，勞力時加重；④慢性咳嗽，呈間歇性或干咳；⑤慢性咳痰；⑥危險因素暴露史：吸煙、吸入生活中產(chǎn)生的煙霧，吸入職業(yè)性粉塵或化學(xué)物質(zhì)；⑦COPD家族史。具備①②加上③④⑤⑥⑦中的任何一項，均可診斷。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[8]的“肺脹”疾病標(biāo)準(zhǔn)，證型辨證為“痰濁壅肺”；癥見：胸膺滿悶，短氣喘息，稍勞即著，咳嗽痰多，色白粘膩或呈泡沫，畏風(fēng)易汗，脘痞納少，倦怠乏力，舌暗，苔薄膩或濁膩，脈小滑。

2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡40～85歲；③海拔2000m以上地區(qū)居住6個月以上，中途未遷居其它地區(qū)者；④受試者被告知試驗?zāi)康募帮L(fēng)險，并簽署知情同意書。

2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①急進高原人群；②COPD急性發(fā)作期患者；③意識障礙或癡呆；④重度心理障礙；⑤肺部惡性腫瘤、支氣管擴張、肺間質(zhì)纖維化患者；⑥心功能不全、腦血管意外、嚴(yán)重創(chuàng)傷或重大手術(shù)術(shù)后者；⑦嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及其他影響呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥者；⑧長期使用激素、藥物濫用、長期吸煙史患者；⑨孕期、脯乳期患者；⑩施灸部位有創(chuàng)面、疤痕患者。

2.5 剔除或中止標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入病例；②依從性差，未能配合本研究方案操作要求者；③灸療過程中出現(xiàn)灼傷、水泡等不耐受艾灸患者；④治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或意外者。

3 治療方法

各組患者均遵囑避免過度活動。并接受常規(guī)藥物治療，包括根據(jù)病情給予吸氧2～3 L / min，6～8 h /d；布地奈德福莫特羅粉吸入劑（信必可都保，瑞典 Astra Zeneca AB 進口藥品注冊證號：H20140558，生產(chǎn)批號：XGYT，60吸/支）吸入，每吸160μg /4.5μg，3次/d；吸入用乙酰半胱氨酸溶液（富露施，ZAMBON S.p.A，進口藥品注冊證號：H20150548，生產(chǎn)批號：28004554，0.3g/支）0.3g溶于0.9%氯化鈉3mL，高壓泵霧化吸入治療，1次/d。同時積極健康宣教，心理輔導(dǎo)。

所有患者前4周在科室住院治療。出院后4周在康復(fù)門診隨訪治療，具體操作由康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療師專人完成，每日完成ACBT訓(xùn)練1次，鋪灸每周3次。用減免部分治療費用的方式，防止病例數(shù)大面積脫落。3.1 藥物鋪灸組 在常規(guī)藥物療法的基礎(chǔ)上，以黃芪、黨參、制附子、麻黃、紫菀、冬花、丹參、蘇子、肉桂、五味子各100g，細辛、北五加皮、甘草各60g。上藥共研細末適量均勻鋪撒在施灸部位。選上腹部穴區(qū)（以膻中、中庭、上脘、中脘、建里、下脘、商曲等穴的部位組成）。由經(jīng)培訓(xùn)后的專門治療師（試驗前后一致）把姜泥做成約長15cm，寬10cm，厚0.4cm的長方體姜餅，根據(jù)患者體表面積調(diào)整大小，以能覆蓋不同體型患者的施術(shù)部位為宜。將艾絨制成邊長約3cm長10cm三棱柱形，置于姜餅上，在艾炷上方棱點燃，待患者有灼熱感至艾柱燃盡時，更換新艾炷保留姜泥餅按上述方法繼續(xù)燃燒兩壯，共3壯（約50 min）。完畢后取凈燃盡艾灰，保留尚有余熱的姜餅和藥末予以膠布固定（期間可自由活動、避免沐?。?，待溫?zé)岣邢Ш笕∠滤胁牧希s6h），1次治療完成（圖1、圖2）。每周治療3次，共治療8周。

3.2 ACBT組 在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上配合包括呼吸控制、胸廓擴張運動和用力哈氣等訓(xùn)練方案。其中呼吸控制包括腹式呼吸和縮唇呼吸：腹式+縮唇呼吸是以鼻深吸氣至腹部隆起后再縮攏口唇緩慢呼氣至腹部凹陷，控制吸、呼時間比為 1：2～1：3；胸廓擴張運動即深呼吸；用力呼氣由1次或2次哈氣動作組成，正常吸氣后聲門保持張開，收縮胸腹肌肉，由小到中量的肺容積進行呼氣（手放在胸部和上腹部能感覺到震動），較快速地發(fā)出無聲的“哈”。每日干預(yù)3次，每次 15～20 min。共治療8周。

3.3 聯(lián)合治療組 在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物鋪灸治療和ACBT治療，8周后觀察結(jié)果。

4 療效觀察

4.1 肺功能測定 采用日本CHEST AC 8800全套肺功能儀。測定第1秒用力呼氣的容積占預(yù)計值的百分比（FEV1%pred），第1秒用力呼氣容積比用力肺活量百分比（FEV1/FVC），殘氣量占肺總量百分比（RV/TLC）。

4.2 膈肌功能 采用PHILIPS EPIQ5 彩色多普勒M型超聲診斷儀；凸陣探頭頻率為3～7MHz；線陣探頭頻率為5.5～13MHz。

膈肌移動度（Diaphragm Excursion，DE），測量應(yīng)用凸陣探頭，將探頭置于右肋緣下鎖骨中線與腋前線之間，見膈肌聲像圖為一高回聲亮線，然后切換至M型模式，測量膈肌運動軌跡上波峰與波谷的垂直距離，再囑其用力呼吸，再次測量上述距離。分別記錄為平靜呼吸時相膈肌移動度（DEFRC）和用力呼吸時相膈肌移動度（DETLC）[9]。（圖3）

膈肌厚度（Thickness of diaphragm，Tdi）測量，應(yīng)用線陣探頭，置于第8-10肋間腋前線與肋弓下緣交界處，以肝臟作為膈肌透聲窗，探頭指向受試者頭側(cè)及背側(cè)，使聲束垂直于胸壁顯示肋膈角處膈肌結(jié)構(gòu)。膈肌聲像圖為3層結(jié)構(gòu)，中間為低回聲的膈肌纖維，兩側(cè)呈高回聲，為胸膜和腹膜，測量兩側(cè)高回聲帶中點之間的距離即為Tdi。分別測量受試者深吸氣末膈肌厚度TdiFVC，及深呼氣末膈肌厚度TdiRV，并計算膈肌增厚分?jǐn)?shù)（Diaphragm thickening Faction，DTF）=（TdiFVC-TdiRV ） / TdiRV × 100%[10]。（圖4）

以上操作均由高年資超聲科醫(yī)生完成，每個呼吸時相均留存3張圖像，每張圖像進行2次測量，取平均值。

4.3 活動耐力 按照美國胸科協(xié)會制定的“6分鐘步行指南（6-Minute Walk Test，6MWT）”進行測試[11]。在安靜環(huán)境下，囑患者在50m的距離盡可能快地往返行走，測量6min后行走最長距離，允許在測試中作短暫的休息，不允許鼓勵性語言輔助。

4.4 生活質(zhì)量評估 采用圣·喬治呼吸問卷（St.George respiratory questionnaire，SGRQ）對患者進行生活質(zhì)量問卷調(diào)查[12]，內(nèi)容包括癥狀、活動能力、疾病三個方向，共50 個問題，總分100分。分值越高代表生活質(zhì)量越差。

5 統(tǒng)計學(xué)處理

運用IBM SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊，采用（x±s）進行統(tǒng)計描述，并采用單因素方差分析。治療前后的療效指標(biāo)對照采用配對t檢驗。若數(shù)據(jù)方差不齊，則采用秩和檢驗或非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)P設(shè)為0.05。

治療結(jié)果

1 一般資料比較

所有患者均完成研究及數(shù)據(jù)采集。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，3組患者性別、年齡、病程、BMI指數(shù)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 各組患者一般資料比較

2 各組患者治療前后肺功能指數(shù)結(jié)果比較

3組患者治療前FEV1%、FEV1 /FVC、RV/TLC比較均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有組間可比性。所有患者治療8周后，其FEV1%、FEV1 /FVC、RV/TLC數(shù)值與治療前比較無顯著差異（藥物鋪灸組t=0.569，1.046，1.218；P=0.578，0.313，0.243。ACBT組t=-0.253，-1.505，1.318；P=0.804，0.156，0.21。聯(lián)合組t=-0.793，-0.49，1.704；P=0.442，0.632，0.112）見表2。

表2 各組患者治療前后肺功能指標(biāo)評分比較（x±s）

3 各組患者治療前后膈肌功能、6MWT距離、SGRQ指數(shù)比較

治療前，3組患者DEFRC、DETLC、DTF、6MWT、SGRQ比 較，差 異 均 無 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（P＞0.05）。治療8周后，除DTF外，其余各項指標(biāo)均較治療前提高（P＜0.05），其中聯(lián)合組治療后較前有顯著差異（P＜0.01）（其中藥物鋪灸組：DEFRCt=-2.196P=0.045，DETLCt=-2.466P=0.027，DTF t=-0.778P=0.45，6MWTt= -2.163P=0.048，SGRQt=2.2P=0.045；ACBT組：DEFRCt=-2.367P=0.034，DETLCt=-2.263P=0.041，DTFt=1.691P=0.115，6MWT t= -2.390P=0.033，SGRQt=2.249P=0.042；聯(lián) 合 組：DEFRCt=-5.959P=0.000，DETLCt=-9.837P=0.000，DTFt=-1.538P=0.148，6MWTt= -3.999P=0.002，SGRQt=7.493P=0.000）。見表3。治療后組間比較，除DTF外，針對DEFRC、DETLC、6MWT以及SGRQ指 數(shù)，聯(lián)合組均優(yōu)于單一治療組（P=0.014，0.005，0.055，0.013）。進一步兩兩比較分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組比較鋪灸組對DEFRC指標(biāo)有顯著差異；對比ACBT組DETLC、SGRQ有顯著差異（DEFRCP=0.006，0.022；DETLCP=0.03，0.001；6MWTP=0.032，0.041；SGRQP=0.017，0.006）（見圖5）。

表3 各組患者治療前后膈肌功能、6MWT距離、SGRQ指數(shù)比較（x±s）

討 論

COPD是呼吸科常見的慢性進展性疾病，由于高海拔地區(qū)氧分壓低，氣候寒冷干燥，日溫差大，加上患者不良生活習(xí)慣等因素，高原地區(qū)COPD的發(fā)病率一直居高不下。隨著海拔的升高，大氣壓力幾乎成線性下降，人體吸入的氧分壓隨之下降，進入肺泡的氧氣比例降低，從而導(dǎo)致動脈血氧和氧飽和度下降，引起低氧血癥[13]。研究表明，COPD穩(wěn)定期主要的病理機制有兩方面：第一，由于肺部浸潤的T淋巴細胞炎性物質(zhì)過量分泌，小氣道痰液阻塞，通氣功能進行性下降[14-15]；第二，由于患者長期胸廓運動不充分，膈肌收縮功能下降，長時間的病理性呼吸又導(dǎo)致膈肌疲勞甚至萎縮[16]。二者隨著高原COPD人群低氧血癥，影響了胸廓活動度和呼吸效率，氣道內(nèi)炎癥反應(yīng)加重。高原COPD患者長期慢性氣流受限，較非高原居住人群更易使肺過度充氣，胸壁直徑的增大也限制了肋間肌的吸氣力學(xué)效能。這種結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致承擔(dān)著大部分通氣需要的主要呼吸肌——膈肌形態(tài)發(fā)生變化：橫膈膜變平，對合區(qū)面積減少，纖維走向改變。進而致呼吸驅(qū)動增加，影響膈肌做功耗能，最終導(dǎo)致患者運動耐力不足，生活質(zhì)量下降[17-18]。因此，針對高原COPD患者康復(fù)核心是提高呼吸肌力量，增強呼吸效率，促進痰液排出，激活氣道的重塑機制[7]。而如何制定簡便有效的個體化呼吸康復(fù)計劃，是根本性解決該類疾病呼吸功能障礙的治療方向。

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示，COPD穩(wěn)定期進行有效的肺功能康復(fù)訓(xùn)練，可使COPD患者明顯受益，顯著提升患者的日?；顒訒r間[19-20]，ACBT訓(xùn)練是簡便而有效的肺康復(fù)技術(shù)之一，包括縮唇呼吸、胸廓擴張和用力呼氣技術(shù)。其中呼吸控制是通過縮唇形成口腔內(nèi)阻斷壓力來延長呼氣時間，有助于肺內(nèi)氣體交換過程的延長，減少了CO2潴留。胸廓擴張運動是通過訓(xùn)練提升胸廓呼吸肌群肌力，改變肺內(nèi)氣流流體力學(xué)，重新擴張肺組織，增加氣道壓力，延緩肺組織塌陷。用力呼氣技術(shù)可有效地提升呼氣流量，在高肺容積或深吸氣時更快的呼氣來清除氣道內(nèi)痰液、分泌物，提升患者的肺通氣功能[21-23]。一項系統(tǒng)評價研究提示，ACBT訓(xùn)練在大多數(shù)情況下只針對氣道阻塞和痰液潴留起到氣道廓清的作用[24]，而對于膈肌功能的影響鮮見報道。

中醫(yī)認(rèn)為，肺主呼吸，脾主肌肉，肺肅降無權(quán)，氣機上逆，而為咳喘，母病及子，導(dǎo)致脾氣虛損，最終肺脾兩虛。現(xiàn)代研究證實COPD患者運動功能降低與線粒體氧化反應(yīng)生成ATP有關(guān)，而實驗證明線粒體病變很可能是脾虛的物質(zhì)形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)[25]。因此，高原性COPD穩(wěn)定期的中醫(yī)治療思路除因地制宜外，應(yīng)強調(diào)扶正固本，補臟腑之虛。藥物鋪灸是對祖國傳統(tǒng)灸法的創(chuàng)新，借助鋪灸時產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)，將黃芪、黨參、制附子、麻黃等益氣健脾之藥物透入皮下，藥效與溫?zé)嵝?yīng)互相彌補，更有利于肺脾之氣恢復(fù)。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，艾灸既有增強機體免疫功能的作用[26]，又能通過神經(jīng)傳導(dǎo)調(diào)節(jié)組織細胞的生化代謝，增加肌肉纖維蛋白含量[27-28]。另一項基礎(chǔ)研究證實，艾灸能降低過度運動大鼠心肌和骨骼肌細胞線粒體過氧化損傷[29]。而艾葉燃燒時，黃酮類有效成分含量增加[30]。槲皮素作為艾葉中黃酮類含量比例較高的物質(zhì)，具有抗感染，抗氧化，延長細胞生存周期的作用[31-32]。另外，槲皮素與其他黃酮類成分如異澤蘭黃素等，可通過TRP熱效應(yīng)炎癥介質(zhì)調(diào)節(jié)、Toll樣受體、缺氧誘導(dǎo)因子-1等多種信號通路，協(xié)同發(fā)揮破壞炎癥因子、調(diào)節(jié)供氧代謝、改善細胞微環(huán)境、增加機體免疫力等作用[33-36]。在本研究中是對ACBT療法的有效互補和促進。

本項目創(chuàng)新性的將藥物鋪灸療法與ACBT技術(shù)相聯(lián)合，用于高原地區(qū)穩(wěn)定期COPD患者的肺功能康復(fù)治療，取得了較為滿意的臨床療效。研究發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定期COPD患者在接受藥物鋪灸、ACBT訓(xùn)練和聯(lián)合治療8周后，所有患者DEFRC、DETLC、6MWT、SGRQ均明顯改善，而聯(lián)合治療組患者的上述指標(biāo)的改善作用優(yōu)于單一療法組，且在不同呼吸模式的膈肌移動度顯著優(yōu)于單一療法。由此說明，ACBT訓(xùn)練可誘導(dǎo)膈肌形態(tài)，改善做功效應(yīng)，顯著提升穩(wěn)定期COPD患者膈肌移動度，藥物鋪灸則可有效改善COPD患者肺部感染、低氧血癥、免疫力低下等問題。二者協(xié)同，有效地增加了運動耐力，顯著提高了生活質(zhì)量。為減少藥物應(yīng)用弊端，改善患者運動體驗，節(jié)約醫(yī)療資源，均有一定意義。

針對各組患者FEV1%、FEV1 /FVC、RV/TLC和DTF觀察發(fā)現(xiàn)，3種方案沒有明顯的改善作用，這可能與穩(wěn)定期COPD患者氣道發(fā)生不可逆性病理損傷密切相關(guān)，短期內(nèi)的常規(guī)治療手段并不能從根本上改變肺支氣管結(jié)構(gòu)學(xué)變化，無法實現(xiàn)肺功能的逆轉(zhuǎn)[37]。此外，老齡化與膈肌質(zhì)量變化和肌肉萎縮顯著相關(guān)，短期內(nèi)干預(yù)措施無法改變長期慢性形成的膈肌固有病理形態(tài)，是膈肌增厚分?jǐn)?shù)在干預(yù)前后沒有顯著差異的主要原因，而具體機制還有待進一步研究。

綜上所述，藥物鋪灸療法聯(lián)合ACBT康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善延長高原地區(qū)COPD穩(wěn)定期患者膈肌移動度和6分鐘內(nèi)活動距離，大幅提高患者日常活動能力，其療效明顯優(yōu)于單一療法組。在今后的研究中，將進一步擴大樣本量，延長觀察時間，嚴(yán)格監(jiān)督隨訪，并增加更加詳細的肺功能評價指標(biāo)進行深入驗證，為制定高原地區(qū)不同人群的COPD不同癥候群康復(fù)方案提供新的參考依據(jù)。