方朝暉治療氣陰兩虛型2型糖尿病用藥經(jīng)驗(yàn)挖掘*

熊國慧，方舟，畢正，劉俊峰，吳迪，汪四海，方朝暉，3

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

3 新安醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（安徽中醫(yī)藥大學(xué)） 安徽合肥 230038

2型糖尿病是一種受遺傳、飲食等多種因素共同作用所引起的以胰島素相對(duì)或絕對(duì)分泌不足為主要病理機(jī)制的慢性代謝性疾病。隨著人口的增長、全球經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)性發(fā)生了巨大的改變，人體內(nèi)代謝系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能受限，糖尿病的患病率逐年升高，根據(jù)ADA流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示我國糖尿病患病率高達(dá)12.8%[1]，其中2型糖尿病患者占比超95%[2]，長期糖脂代謝紊亂會(huì)損傷血管及神經(jīng)導(dǎo)致相應(yīng)器官發(fā)生病變，對(duì)2型糖尿病患者的預(yù)后和生活質(zhì)量造成了極大的影響。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過口服降糖藥、皮下注射胰島素、手術(shù)等途徑進(jìn)行治療，而祖國醫(yī)學(xué)在治療疾病的基礎(chǔ)上提倡對(duì)疾病應(yīng)當(dāng)提前治療關(guān)口，也就是中醫(yī)學(xué)理念中的“治未病”思想，即要將早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的理念貫穿2型糖尿病的治療中，積極防控2型糖尿病及其并發(fā)癥的進(jìn)展。基于循證醫(yī)學(xué)的理念，中醫(yī)以辨證論治為準(zhǔn)則對(duì)患者做到個(gè)體化的診療，在對(duì)2型糖尿病中醫(yī)證型分析研究中發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛證占比最高[3]，因此，運(yùn)用中醫(yī)藥診療技術(shù)對(duì)患者行望聞問切四診合參，施以相應(yīng)治法顯得尤為重要。

導(dǎo)師方朝暉教授系國家中醫(yī)臨床研究基地重點(diǎn)病種糖尿病學(xué)術(shù)帶頭人，國家行業(yè)專項(xiàng)慢病-糖尿病首席專家，安徽省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)研究生實(shí)踐導(dǎo)師，博士后導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌疾病30余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及獨(dú)到的中醫(yī)理論思維。本研究通過數(shù)據(jù)挖掘的方法對(duì)方朝暉教授治療2型糖尿病用藥規(guī)律進(jìn)行總結(jié)并分析，為名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的傳承及為現(xiàn)代臨床治療2型糖尿病提供數(shù)據(jù)支持及新思路。

資料與方法

1 資料來源

通過安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診信息系統(tǒng)選取2021年1月至2021年12月方朝暉教授治療氣陰兩虛型2型糖尿病的中藥處方。

2 入組標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②符合中醫(yī)消渴病氣陰兩虛型診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③門診病歷記錄完整，包括患者基本信息（姓名、性別、年齡等）、中醫(yī)診斷、中醫(yī)證型、西醫(yī)診斷、完整中藥處方信息；④隨訪或復(fù)診，定期監(jiān)測(cè)相應(yīng)血糖指標(biāo)顯示有效。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①2型糖尿病未明確診斷；②中醫(yī)證型不符合氣陰兩虛證；③不規(guī)律服藥者；④同時(shí)服用其他中藥或中成藥者。

3 研究方法

將收集到的病歷及中藥處方信息錄入EXCEL表中建立數(shù)據(jù)庫，同時(shí)根據(jù)2020年版《中華人民共和國藥典》[6]對(duì)具有多個(gè)別名的中藥進(jìn)行規(guī)范化統(tǒng)一，將數(shù)據(jù)庫資料導(dǎo)入至IBM SPSS Modeler18.3、IBM SPSS Statistics28數(shù)據(jù)處理軟件中進(jìn)行高頻藥物統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則及聚類分析。

結(jié) 果

1用藥頻次分析

在75首治療氣陰兩虛型2型糖尿病的核心處方中共涉及中藥157味，頻次較高藥物主要包括葛根、生地、枇杷葉、牡丹皮、菟絲子、澤瀉、玉米須、炙甘草、炙黃芪等，其中最高為葛根，出現(xiàn)頻次為45次，頻率為60.0%，其余頻次大于或等于15次，頻率超20%的中藥共計(jì)21味，見表1。

表1 高頻藥物匯總（頻次≥15次）

2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

通過IBM SPSS Modeler18.3對(duì)前21味高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，主要藥對(duì)為葛根-枇杷葉、葛根-牡丹皮，詳見圖1.再設(shè)置支持度為20%，置信度為80%行二、三階關(guān)聯(lián)分析，見表2，表3。

表2 高頻藥物二階關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

表3 高頻藥物三階關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

3 聚類分析

通過IBM SPSS Statistics28對(duì)前21味高頻藥物進(jìn)行聚類分析，使用組間平均連接的聚類方法，得到高頻藥物聚類分析圖（圖2），取聚4類藥物組合結(jié)果展示，見表4。

表4 高頻藥物聚類分析

討 論

在中醫(yī)范疇中，2型糖尿病歸屬消渴病，究其根本發(fā)病機(jī)制為陰虛燥熱，治療的根本大法為滋陰清熱，本研究結(jié)果顯示高頻藥物中頻次超過30次的藥物多具有滋陰清熱之效，方朝暉教授主張?jiān)谂R床診療過程中應(yīng)注重辨證論治，氣陰兩虛型2型糖尿病多因肺脾腎三臟俱虛，而消渴又可稱消癉、脾癉，在調(diào)節(jié)肺脾腎三臟的同時(shí)，更應(yīng)注重調(diào)脾。通調(diào)水道為肺的生理特征之一，肺氣虛則氣機(jī)宣發(fā)、肅降失常，氣機(jī)的紊亂則無法正常推動(dòng)水液運(yùn)行，肺陰津不足，則表現(xiàn)為口干口渴多飲，使用枇杷葉、百合等走上焦以生肺津；脾氣虛則運(yùn)化水谷精微失調(diào)，加之消渴病患者多嗜食肥甘，水谷精微輸布失調(diào)，無法榮養(yǎng)肢體筋肉則見消瘦、肢體麻木等癥狀，加用茯苓、白術(shù)、麥冬等走中焦健脾生胃津；腎氣陰兩虛，腎失固攝，則出現(xiàn)小便頻多等癥狀，運(yùn)用菟絲子、山茱萸、太子參、黃精等走下焦滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)腎固精，加之生地、牡丹皮、玄參等清虛熱，以防虛火灼傷陰津，促進(jìn)津液的虧耗，推動(dòng)疾病的進(jìn)一步發(fā)展。葛根為高頻藥物中使用頻次最高的中藥材，葛根藥用部位為根部，入土，而脾屬土，主運(yùn)化水谷、運(yùn)化水液，張?jiān)亍㈥懽淤t等古代醫(yī)家也多次提及葛根歸足陽明胃經(jīng)[7-8]，加之現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)的改變，2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展與人類日常飲食的變化密切相關(guān)，葛根的高頻使用是基于真實(shí)世界研究的結(jié)果，且脾主四肢，肢體失于脾胃津液的濡養(yǎng)，則易四肢麻木、屈伸不利，《傷寒論》中則記載：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之”[9]闡述了葛根對(duì)于項(xiàng)痹等一類痹證具有相應(yīng)療效，這類表現(xiàn)則對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變，現(xiàn)代臨床[10]及藥理學(xué)研究[11]也同樣論證葛根中的提取物葛根素對(duì)周圍神經(jīng)具有良好的保護(hù)作用，可有效改善肢體感覺減退的相應(yīng)癥狀。

在二階關(guān)聯(lián)分析中可見前5對(duì)主要為葛根-枇杷葉、葛根-牡丹皮、葛根-玄參、煅龍骨-煅牡蠣、煅牡蠣-煅龍骨。前3對(duì)充分體現(xiàn)出肺脾腎三臟同治，以葛根為中心，枇杷葉上行清肺熱、生肺津，并且枇杷葉具有生津止渴、利尿之效，網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究也進(jìn)一步證實(shí)其與糖尿病多通路等機(jī)制相關(guān)[12]；牡丹皮、玄參下行清熱涼血，牡丹皮兼清虛熱且可活血化瘀，預(yù)防糖尿病血管病變，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明牡丹皮可通過抗炎、抗氧化抑制糖尿病性腎病的進(jìn)程[13]，玄參則可預(yù)防糖尿病足病的發(fā)生發(fā)展[14]。煅龍骨-煅牡蠣藥物配對(duì)的高頻出現(xiàn)則提示2型糖尿病患者常伴失眠狀態(tài)[15]，這為臨床上2型糖尿病的診治提供了新的啟示。在三階關(guān)聯(lián)分析中葛根-牡丹皮-枇杷葉也充分體現(xiàn)三焦同治的理念。

聚類分析結(jié)果得出4類藥物，聚1類組成為炙黃芪、牡丹皮、麥冬、黃精、玄參、百合、葛根、枇杷葉、炙甘草，炙黃芪補(bǔ)中益氣，尤補(bǔ)脾氣，氣機(jī)調(diào)則津液暢，百合、枇杷葉清上焦肺熱，麥冬、葛根清中焦胃熱，牡丹皮、玄參清下焦虛火，黃精肺脾腎三臟并補(bǔ)，炙甘草調(diào)和諸藥、和中緩急。

本研究通過收集方朝暉教授治療2型糖尿病氣陰兩虛型的中藥處方并利用相應(yīng)數(shù)據(jù)處理軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘以總結(jié)用藥特點(diǎn)及規(guī)律，方朝暉教授強(qiáng)調(diào)臨床用藥應(yīng)以辨證論治為基礎(chǔ)，針對(duì)消渴病氣陰兩虛證的病機(jī)特點(diǎn)，以益氣養(yǎng)陰生津?yàn)楦驹瓌t，重視肺脾腎三臟共調(diào)，上中下三消同治，結(jié)合現(xiàn)代2型糖尿病致病因素，人類飲食習(xí)慣特點(diǎn)，尤以重視調(diào)脾，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療糖尿病的優(yōu)勢(shì)，基于循證醫(yī)學(xué)為臨床上治療2型糖尿病氣陰兩虛型提供了數(shù)據(jù)及經(jīng)驗(yàn)支持。但本研究納入樣本量有限，還需后期完善相關(guān)臨床及實(shí)驗(yàn)研究，為進(jìn)一步推廣及應(yīng)用提供更可靠的依據(jù)。