申梅芳,郭慶平,任淑琴,常志紅,金苗苗,賈敏,王潤琴,劉靜,常璟
(長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院,山西 長治 046000)
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病,CHD)與2型糖尿病(T2DM)是當(dāng)前社會常見慢性疾病,嚴(yán)重威脅患者的生命與健康。我國的冠心病患者數(shù)量超過1 100萬,且每年以100萬人數(shù)激增[1],其中冠心病合并糖尿病者占52.9%[2]。糖尿病是導(dǎo)致冠心病的因素之一,冠狀動脈介入術(shù)(PCI)是治療冠心病有效的手段。CHD并發(fā)T2DM的患者,全身動脈血管病變速度更快、范圍更廣、程度更重,預(yù)后也更差[3]。健康教育已經(jīng)成為冠心病二級預(yù)防的主要干預(yù)方式。冠心病合并糖尿病的預(yù)后與患者的生活方式、治療依從性密切相關(guān),針對性的健康指導(dǎo)與穩(wěn)定病情相關(guān)[4]。目前臨床上多采用面對面或紙質(zhì)資料發(fā)放等方式進(jìn)行宣教,沒有專用系統(tǒng)和工具,內(nèi)容生硬,宣教效果不樂觀。我院率先應(yīng)用健康教育精準(zhǔn)連接系統(tǒng)(HEALS)對冠心病合并2型糖尿病患者進(jìn)行移動宣教,充分利用系統(tǒng)的優(yōu)勢,提高了健康宣教的成效。報(bào)告如下。
采用便利抽樣的方法選取2020年1月—2020年12月住院治療的99 例冠心病合并2型糖尿病患者,將其分為觀察組(49 例)和對照組(50 例)。
納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)臨床正規(guī)治療,病情相對穩(wěn)定,無嚴(yán)重并發(fā)癥;年齡<75 歲;符合世界衛(wèi)生組織冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn);根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2010年版)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),確診為2型糖尿病;有較好的理解能力和語言表達(dá)能力;知情同意參加本研究;患者或照顧者能熟練使用智能手機(jī)且使用微信半年以上;出院3個(gè)月后門診復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn):合并重要臟器損害或者其他嚴(yán)重的慢性疾??;既往精神病史或嚴(yán)重認(rèn)知障礙不能配合者;治療過程中突發(fā)病情變化不能完成者。
收集患者一般資料,包括性別、年齡、職業(yè)、婚姻、文化程度、家庭月收入、糖尿病病程、冠心病病程、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史、是否行PCI、是否規(guī)律進(jìn)行中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動。
記錄患者臨床資料。在患者入院24 h內(nèi)及干預(yù)3個(gè)月后分別檢測兩組患者空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)。血糖采用快速血糖儀(羅氏血糖儀,德國)監(jiān)測,按標(biāo)準(zhǔn)操作;快速血糖儀由技術(shù)人員每月校對。干預(yù)前后采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)對兩組患者進(jìn)行測評,兩個(gè)量表均包括20個(gè)條目,采用4級評分法,得分≥50分為焦慮或抑郁。
干預(yù)后采用自行設(shè)計(jì)的冠心病合并2型糖尿病相關(guān)知識調(diào)查問卷對兩組患者進(jìn)行調(diào)查。問卷設(shè)計(jì)參考文獻(xiàn)資料,并在心血管內(nèi)科醫(yī)生(5名)和內(nèi)分泌科醫(yī)生(5名)意見及患者(20名)預(yù)調(diào)查反饋信息的基礎(chǔ)上反復(fù)修訂而成,包括疾病相關(guān)知識、自我管理意識、自我管理能力三大方面,分為疾病認(rèn)知、遵醫(yī)用藥、控制飲食、科學(xué)運(yùn)動、戒煙戒酒、自我監(jiān)測6個(gè)維度,每個(gè)維度5個(gè)題目,采用5級評分法,滿分150分。
1.4.1 成立課題組
由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、熟練掌握冠心病和糖尿病相關(guān)知識的9名醫(yī)護(hù)人員組成,包括1名心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師、1名內(nèi)分泌內(nèi)科副主任醫(yī)師、1名護(hù)理部副主任、1名護(hù)士長、1名主管護(hù)師、2名護(hù)師和2名護(hù)士。護(hù)理部副主任負(fù)責(zé)規(guī)劃、指導(dǎo)移動宣教的計(jì)劃方案,組織督查工作進(jìn)程,保證研究按計(jì)劃進(jìn)行并完成。
1.4.2 建立移動宣教知識庫
以住院患者為中心,根據(jù)冠心病及糖尿病的特點(diǎn),設(shè)計(jì)具有專業(yè)特色的標(biāo)準(zhǔn)化移動宣教知識庫。充分利用HEALS系統(tǒng)平臺,為住院患者及家屬提供住院宣教、出院指導(dǎo)、患者滿意度調(diào)查、出院隨訪等服務(wù),作為試點(diǎn)為科室構(gòu)建一個(gè)智能化移動宣教系統(tǒng)。宣教內(nèi)容形式多樣,包含視頻、文字、動漫、PPT等,根據(jù)患者學(xué)習(xí)行為,為個(gè)體化移動宣教提供決策支持。
1.4.3 實(shí)施方法
兩組患者均接受相同的常規(guī)治療。對照組根據(jù)住院時(shí)間給予傳統(tǒng)的健康宣教,并做好記錄評價(jià)。觀察組按照醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)進(jìn)行床頭二維碼的移動宣教?;颊呷朐簳r(shí)掃碼進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)化的宣教流程,應(yīng)用系統(tǒng)獨(dú)特的患者標(biāo)簽技術(shù),對進(jìn)入宣教中心的患者進(jìn)行自動標(biāo)簽化分類和管理;研究者在后臺實(shí)時(shí)查看宣教動態(tài)和數(shù)據(jù)分析情況,隨時(shí)掌握患者的學(xué)習(xí)軌跡,了解患者對宣教內(nèi)容的真實(shí)學(xué)習(xí)情況,對學(xué)習(xí)效果進(jìn)行跟蹤評估。根據(jù)患者自身情況,平臺設(shè)定個(gè)體化精準(zhǔn)推送內(nèi)容,按設(shè)定時(shí)間系統(tǒng)自動推送相關(guān)教育內(nèi)容。平臺中可進(jìn)行醫(yī)-護(hù)-患三方的互動交流?;颊叱鲈汉?,疾病宣教及康復(fù)內(nèi)容定期推送至患者微信,同時(shí)研究人員實(shí)時(shí)查看宣教動態(tài)。
1.4.4 資料收集方法
患者的一般資料由研究組成員查閱患者病歷完成,干預(yù)前的臨床資料由研究者查閱住院病歷獲得,干預(yù)后的臨床資料由研究者查閱門診病歷獲得。SAS和SDS量表及調(diào)查問卷在患者入院后24 h內(nèi)和干預(yù)3個(gè)月后通過問卷星完成。
1.4.5 質(zhì)量控制
課題組成員統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn),調(diào)查人員使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語,所有資料用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫,兩人同時(shí)進(jìn)行錄入并核對。
共納入99 例患者,觀察組4 例中途退出,對照組5 例未完成,兩組最終各45 例完成研究。本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查,所有納入的研究對象均已簽署知情同意書,研究結(jié)束后已向?qū)φ战M患者補(bǔ)充健康宣教內(nèi)容,幫助其建立健康生活方式。
兩組性別、年齡、職業(yè)、婚姻、文化程度、家庭月收入、糖尿病病程、冠心病病程、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史、是否行PCI、是否規(guī)律進(jìn)行中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動共13項(xiàng)一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性(見表1)。
表1 兩組一般資料比較
干預(yù)前兩組FBG,2 h PG,HbA1c,TC,TG,HDL-C,LDL-C及SAS,SDS評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后兩組FBG,PBG,HbA1c,TC,LDL-C,SDS比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但TG,HDL-C,SAS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組FBG,PBG,HbA1c,TC,LDL-C及SAS,SDS干預(yù)前后各血清學(xué)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但TG,HDL-C比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。
表2 兩組干預(yù)前后各項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)及焦慮和抑郁評分比較
干預(yù)后,觀察組患者疾病認(rèn)知、遵醫(yī)用藥、科學(xué)運(yùn)動、自我監(jiān)測能力與對照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而兩組控制飲食與戒煙戒酒方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。
表3 兩組干預(yù)前后相關(guān)知識比較 單位:分
慢性病需要持續(xù)治療,患者和家屬主動參與、患者依從性高才能延長生命,改善生活質(zhì)量[5]。冠心病與糖尿病均屬于慢性疾病,兩者發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,不僅會造成患者代謝紊亂,還會增加血糖控制難度[6]。糖尿病是一種終身性慢性疾病,治療不能單純依靠醫(yī)護(hù)人員,需長期治療才能取得一定效果,為此患者要學(xué)會自我管理,重視健康教育[7]。調(diào)查[8]顯示,PCI術(shù)后患者對疾病相關(guān)知識掌握不充分,其自身健康管理執(zhí)行率偏低,治療效果欠佳。因此,對于冠心病患者,健康教育非常重要。鑒于此,長期健康動態(tài)管理是慢性疾病管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)[9]。
張建榮等[10]應(yīng)用移動健康教育平臺對冠狀動脈支架植入術(shù)后患者進(jìn)行健康教育,提高了其健康行為和自我效能感。研究[11]發(fā)現(xiàn),通過智能手機(jī)App進(jìn)行自動化的藥物提醒和生活方式管理,可以提高心肌梗死患者的服藥依從性和滿意度,同時(shí)能改變患者的飲食、運(yùn)動狀況,促進(jìn)患者戒煙,達(dá)到智能化健康教育和改變行為的目的。
慢性非傳染性疾病已成為我國居民最主要的死亡原因,改變不健康的生活方式、減少疾病危險(xiǎn)因素、提升自主健康管理能力將是減少因慢病過早死亡、促進(jìn)健康老齡化的重要基石。目前醫(yī)院護(hù)理健康教育存在以下問題:無專用系統(tǒng)和工具,多采用微信公眾號、微信群;內(nèi)容形式匱乏,圖文、音頻、視頻等形式不足;宣教工作存在疲憊感、挫折感;科普能力培訓(xùn)不夠;康科普效果的評價(jià)方式?jīng)]有以病人為中心;護(hù)士團(tuán)體的潛力沒有充分調(diào)動。如何把正確的知識,在合適的時(shí)間,合適的場合,傳遞給合適的人,值得每一位護(hù)理人員思考。
移動宣教與傳統(tǒng)宣教相比,具有以下優(yōu)勢:患者可隨時(shí)、隨地線上學(xué)習(xí)宣教知識;可以針對分類群體、標(biāo)簽群體進(jìn)行精準(zhǔn)推送,推送的對象可以按照類別、標(biāo)簽進(jìn)行選擇,還可以針對患者學(xué)習(xí)內(nèi)容,進(jìn)行個(gè)體化、智能化的標(biāo)簽管理;利用獨(dú)特的移動端用戶學(xué)習(xí)行為分析技術(shù),可全面掌握宣教效果;護(hù)理宣教工作更加標(biāo)準(zhǔn)化、流程化。但是,當(dāng)前移動互聯(lián)網(wǎng)下的健康教育模式仍存在一定局限性。微信群:人數(shù)設(shè)限,參與度強(qiáng),群管理難度大,人力資源占用大。APP:開發(fā)費(fèi)用高,占用手機(jī)內(nèi)存,卸載率高。微信公眾號:內(nèi)容展示無差別,針對性不強(qiáng),無法做到數(shù)據(jù)留痕,宣教效果難以評估。手機(jī)短信:短信有資費(fèi),垃圾短信屏蔽率高,宣教效果無法做出系統(tǒng)評估。因此,尋找更合適更科學(xué)的宣教方式將是未來研究的重點(diǎn)方向。
本研究介紹的HEALS系統(tǒng),是在科室病床的床頭設(shè)置床頭二維碼,一床一碼,以微信掃取二維碼為入口,提供“必讀須知”+“護(hù)士教育圈”+“患者隨訪”多種功能于一體的患者宣教綜合服務(wù);宣教內(nèi)容的推送基于微信小程序進(jìn)行,患者或家屬只需通過微信掃碼一次,極速接入宣教場景,無需下載任何App;在平臺上可進(jìn)行醫(yī)生、護(hù)士、患者三方及時(shí)有效交流,為患者及時(shí)答疑解惑;通過平臺科學(xué)的數(shù)據(jù)分析,可動態(tài)評價(jià)患者的學(xué)習(xí)行為,同時(shí)進(jìn)行對應(yīng)的健康管理。本研究結(jié)果顯示,觀察組空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白及抑郁、焦慮、疾病認(rèn)知、遵醫(yī)用藥、科學(xué)運(yùn)動、自我監(jiān)測等項(xiàng)目評分均優(yōu)于對照組,而甘油三酯、高密度脂蛋白、控制飲食、戒煙戒酒方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮與研究時(shí)間較短有關(guān)。
綜上所述,在移動宣教的正確引導(dǎo)下,冠心病合并糖尿病健康生活方式逐漸養(yǎng)成,糖脂代謝等指標(biāo)得到相應(yīng)控制,生活質(zhì)量亦隨之提高。