膝周阿是穴埋線結(jié)合非甾體類抗炎藥物對(duì)膝痹病的療效觀察*

雷慧姝 周嘉平 封衛(wèi)征 劉涵 王勤業(yè)

膝痹病通常是由于膝部受到風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣侵入，致使膝關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)痹阻，從而產(chǎn)生關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、腫脹的一類病癥，多發(fā)于中老年人群[1]。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）、退行性膝關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性增生性膝關(guān)節(jié)炎等疾病的范疇。膝痹病主要癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛，目前西醫(yī)主要采用的方法為口服非甾體類抗炎藥物。其使用原則是個(gè)體化用藥，對(duì)每位患者均應(yīng)摸索其自身的最低有效劑量，不過量使用，不聯(lián)用同類藥物。否則療效非但不增加，反而導(dǎo)致消化道等不良反應(yīng)發(fā)生率增高[2]，故而在臨床實(shí)際使用中患者的依從性較差，通常致使治療不規(guī)范而影響療效。因此亟須探索補(bǔ)充或協(xié)同治療方案，傳統(tǒng)的中醫(yī)外治法對(duì)這類疾病積累了很多的經(jīng)驗(yàn)，可以從中挖掘有效的治法提高療效。中醫(yī)理論認(rèn)為膝周阿是穴是一種常用腧穴，在各類疼痛性疾病中應(yīng)用較為廣泛。其沒有固定的位置，而是以壓痛或其他反應(yīng)點(diǎn)作為治療的部位。有研究表明，阿是穴形成的原理是局部的炎癥反應(yīng)和神經(jīng)在體表投射的復(fù)合結(jié)果，其組織學(xué)基礎(chǔ)是肌細(xì)胞形態(tài)學(xué)的變化使其形成一種自發(fā)性的放電結(jié)構(gòu)[3-5]。慢性疼痛中50%～80% 均為難治性的非器質(zhì)性病變疼痛，其中大部分屬于骨骼肌疼痛，是非關(guān)節(jié)性骨骼肌疼痛的常見原因之一[6]。文獻(xiàn)[7-9]已證實(shí)抑制膝關(guān)節(jié)周圍的炎癥能緩解骨骼肌疼痛，與中醫(yī)阿是穴理論有異曲同工之妙。本研究探討采用穴位埋線于膝周阿是穴治療膝痹病的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年11 月于上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院中醫(yī)針灸科門診和上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診的86 例膝痹病患者。（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1995 年修訂的膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，①近1 個(gè)月的大多數(shù)時(shí)間中有膝部疼痛；②膝部X 線檢查提示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)緣有骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查表現(xiàn)為外觀清晰，性狀黏稠，白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2 000 個(gè)/mL，符合骨性關(guān)節(jié)炎的特征；④年齡≥40 歲；⑤每日晨僵時(shí)間<30 min；⑥可聞及膝關(guān)節(jié)的骨摩擦音。同時(shí)滿足①和②條或①、③、⑤和⑥條或①、④、⑤和⑥條者可診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎。（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2002 年發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)，①初起膝關(guān)節(jié)疼痛隱隱，活動(dòng)不利，輕微活動(dòng)稍緩解，遇寒濕天氣時(shí)加重，反復(fù)纏綿不愈；②起病隱匿，進(jìn)展緩慢，常多見于老年人群；③膝部呈輕度腫脹，活動(dòng)時(shí)可聞及關(guān)節(jié)咔嚓聲和摩擦音；④X 線檢查可表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，邊緣唇樣改變，骨贅形成。（3）中醫(yī)證候表現(xiàn)，①風(fēng)寒濕痹證：肢體關(guān)節(jié)疼痛酸楚、有固定的疼痛點(diǎn)，刀割樣疼痛或有明顯重墜感，患處可呈現(xiàn)腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)澀滯不利，惡風(fēng)畏寒，遇熱則舒。舌色淡，苔白膩，脈緊或濡。②瘀血閉阻證：肢體關(guān)節(jié)呈針刺樣疼痛，有固定的痛處，局部僵硬，或麻木，感覺減退，舌色紫暗，苔白干澀。③肝腎虧虛證：膝關(guān)節(jié)疼痛隱隱，不甚劇烈，腰膝無力，酸軟或酸痛，活動(dòng)后明顯加重，舌色紅、少苔，脈沉細(xì)且無力。④風(fēng)濕熱證：發(fā)病較急，關(guān)節(jié)灼熱疼痛，外觀紅腫、觸之更甚，遇冷則疼痛稍微緩解；或可伴有發(fā)熱，或皮膚見鮮紅色斑塊、硬結(jié)，有灼熱感，或有舌色紅、苔黃，脈滑數(shù)。（4）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～75 歲；③單側(cè)膝關(guān)節(jié)病變，如雙側(cè)膝關(guān)節(jié)均有病變，則選取癥狀較嚴(yán)重的一側(cè)患病關(guān)節(jié)作為研究部位。（5）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾??；②糖尿病血糖控制不理想（HbA1c>6.5%）；③3 個(gè)月內(nèi)有全身糖激素用藥史（不包括短期、局部、少量的應(yīng)用，如激素治療皮膚疾病或氣道霧化治療哮喘等）；④曾發(fā)生過暈針；⑤既往服用非甾體類抗炎藥物有不良反應(yīng)史。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組43 例。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有受試者均充分了解研究方案，自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法 觀察組給予膝周阿是穴埋穴結(jié)合口服非甾體類抗炎藥物，對(duì)照組給予口服非甾體類抗炎藥物和假手術(shù)治療。治療周期均為4 周。觀察組取穴：平臥位取膝關(guān)節(jié)周圍壓痛點(diǎn)，以髕骨中心為中點(diǎn)，膝關(guān)節(jié)周圍附近的5 cm 內(nèi)的壓痛為阿是穴，分別植入線體治療。穴位處常規(guī)消毒后埋線植入，不用手法不留針，起針后貼膠貼防止感染，囑患者24 h內(nèi)施術(shù)部位不可遇水防止感染，24 h 后自行取下，1 次/周，共4 次。操作方法：遵守?zé)o菌操作的原則，對(duì)施術(shù)處皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒。選用一次性7 號(hào)醫(yī)用埋線針和一次性無菌埋線包。將可吸收性外科縫線（成分：聚對(duì)二氧環(huán)己酮，PPDO，杭州愛普醫(yī)療器械股份有限公司，浙食藥監(jiān)械生產(chǎn)證20110110 號(hào)，國(guó)械注準(zhǔn)20183653011）。用鑷子鉗取一段縫線的線體從針管的前端置入埋線針的針芯內(nèi)。左手拇指和食指繃緊進(jìn)針處皮膚，右手持針，將針管以腕力迅速刺入皮下，進(jìn)針至適宜深度，產(chǎn)生得氣感后推針芯的同時(shí)退針管，將線體植入穴位。口服藥物：美洛昔康（生產(chǎn)廠家：上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020217，規(guī)格：7.5 mg*7 片），口服，7.5 mg/次，1 次/d，連服4 周為一個(gè)療程。對(duì)照組口服藥物：美洛昔康7.5 mg/d口服，連服4 周為一個(gè)療程。假手術(shù)治療：取穴和操作步驟同觀察組，但針管內(nèi)無埋線。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組療效。1 個(gè)療程結(jié)束后對(duì)總體療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)估臨床療效。西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster osteoarthritis index，WOMAC）評(píng)分共包含關(guān)節(jié)疼痛（0～20 分），關(guān)節(jié)僵硬（0～8 分），行動(dòng)障礙（0～68 分）3 個(gè)維度，分值越高，則代表功能越差。療效指數(shù)=（治療前WOMAC 積分-治療后WOMAC 積分）/治療前WOMAC 積分×100%。治愈：75%≤療效指數(shù)≤100%；顯效：50%≤療效指數(shù)<75%；有效：25%≤療效指數(shù)<50%；無效：療效指數(shù)<25%[8]?？傆行?治愈+顯效+有效。（2）比較兩組治療前后膝關(guān)節(jié)特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）評(píng)分和視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分。HSS 從患者疼痛、膝功能、活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形、肌力、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性等方面進(jìn)行評(píng)定，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。VAS 評(píng)分滿分10 分，在紙上面劃一條10 cm 的橫線，橫線的一端為0 分，表示無痛，另一端為10 分，表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。測(cè)試時(shí)讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。分?jǐn)?shù)越高，患者疼痛越嚴(yán)重。（3）比較兩組治療前后的WOMAC 評(píng)分。（4）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括皮疹、胃腸道反應(yīng)、局部紅腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布和方差齊性的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男24 例，女19 例；年齡40～69 歲，平均（59.52±9.45）歲；病程0.5～10 年，平均（5.86±1.45）年；風(fēng)寒濕痹證13 例，瘀血痹阻證12 例，肝腎虧虛證15 例，風(fēng)濕熱證3 例；單側(cè)病變30 例，雙側(cè)病變13 例。觀察組男22 例，女21 例；年齡40～69 歲，平均（60.05±9.12）歲；病程0.5～10 年，平均（5.83±1.49）年；風(fēng)寒濕痹證11 例，瘀血痹阻證13 例，肝腎虧虛證16 例，風(fēng)濕熱證3 例；單側(cè)病變29 例，雙側(cè)病變14 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 經(jīng)治療后，觀察組總有效率為95.3%，高于對(duì)照組的81.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.074，P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)HSS 評(píng)分和VAS 評(píng)分比較 治療前，兩組HSS 評(píng)分和VAS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組HSS 評(píng)分均高于治療前，而VAS 評(píng)分均低于治療前，觀察組的HSS 評(píng)分高于對(duì)照組，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分和VAS評(píng)分比較[分，（）]

表2 兩組膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分和VAS評(píng)分比較[分，（）]

*與治療前比較，P<0.05；#與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.4 兩組WOMAC 評(píng)分比較 治療前，兩組各維度WOMAC 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組各維度WOMAC 評(píng)分均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組WOMAC評(píng)分比較[分，（）]

表3 兩組WOMAC評(píng)分比較[分，（）]

*與治療前比較，P<0.05；#與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 在治療過程中，合計(jì)觀察到皮疹、胃腸道反應(yīng)、局部紅腫不良反應(yīng)，觀察組共發(fā)生2 例，發(fā)生率為4.7%，對(duì)照組共發(fā)生3 例，發(fā)生率為7.0%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.212，P>0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

膝痹病屬中醫(yī)痹病范疇，首見于《內(nèi)經(jīng)·痹論》，“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。中醫(yī)理論認(rèn)為本病主要是風(fēng)、寒、濕、瘀等病邪阻滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛。中醫(yī)外治法因其良好的療效，安全性及便捷性容易被患者接受，有廣闊的發(fā)展空間。有醫(yī)家運(yùn)用針刺、熏蒸、推拿等外治法治療膝痹病均取得很好的療效[10-12]。多項(xiàng)研究表明針刺可以緩解本病的疼痛[13-15]，然而其在長(zhǎng)期緩解疼痛方面尚存爭(zhēng)議[16-17]。穴位埋線是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)、氣血、臟腑等理論為基礎(chǔ)，將傳統(tǒng)針灸治法與現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)材料相結(jié)合，融合了穴位封閉、針刺刺激、機(jī)體組織損傷修復(fù)等多種效應(yīng)的復(fù)合性治療方法，是針灸學(xué)理論與現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物。相較于傳統(tǒng)針刺，其對(duì)穴位的刺激效應(yīng)較為緩慢、柔和，但更為持久，是一種良性的具有治療作用的“長(zhǎng)效針感效應(yīng)”，可以持續(xù)地產(chǎn)生經(jīng)絡(luò)疏通作用，起到“深納而久留之，以治頑疾”的效果[18]。

阿是穴和傳統(tǒng)的人體穴位是在兩個(gè)不同時(shí)期發(fā)展起來的不同的認(rèn)識(shí)和理論，即古代醫(yī)學(xué)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論。二者無論在定位、作用機(jī)制方面都有異曲同工之處?！秱浼鼻Ы鹨健ぞ矶拧ぞ睦罚骸坝邪⑹侵ǎ匀擞胁⊥?，即令捏其上，若里當(dāng)其處，不問孔穴，即得便快或痛處，即云阿是，灸刺皆驗(yàn)，故曰阿是穴也?！笨梢姡⑹茄ǖ亩ㄎ豢梢允莻鹘y(tǒng)腧穴也可以是按壓有痛感或者按后輕快的部位。

現(xiàn)代研究表明阿是穴類似于筋膜觸發(fā)點(diǎn)，主要以“痛”來定位，需滿足3 個(gè)條件，即有明確壓痛和條索、結(jié)節(jié)，引起牽涉痛；針刺和觸壓會(huì)引起局部和遠(yuǎn)端肌肉跳動(dòng)。文獻(xiàn)[19]報(bào)道，滅活肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)起到的明顯的鎮(zhèn)痛效果。阿是穴在控制炎癥反應(yīng)、抑制外周疼痛介質(zhì)釋放、促進(jìn)損傷肌修復(fù)等方面效果明顯[20-23]。因此，在膝關(guān)節(jié)周圍尋找精準(zhǔn)的阿是穴并滅活是治療膝痹病的關(guān)鍵。目前多數(shù)學(xué)者提倡通過牽涉痛在膝關(guān)節(jié)周圍尋找阿是穴，認(rèn)為牽涉痛是經(jīng)絡(luò)的一種延續(xù)形式，牽涉痛的最劇烈處即是原發(fā)觸發(fā)點(diǎn)，而牽涉痛放射部位則可能是衛(wèi)星觸發(fā)點(diǎn)的所在[24-26]。

關(guān)于藥物治療，骨關(guān)節(jié)炎指南中強(qiáng)烈推薦非甾體類抗炎藥物，美洛昔康是一種通過選擇性抑制環(huán)氧合酶-2（COX-2）而發(fā)揮作用的非甾體類抗炎藥物，有較強(qiáng)的抗炎活性和解熱鎮(zhèn)痛作用，目前廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療。治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎具有見效快的優(yōu)勢(shì)，但長(zhǎng)期服用卻容易出現(xiàn)胃腸道不適、貧血、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，應(yīng)用非甾體類抗炎藥物治療膝關(guān)節(jié)炎的療程均要達(dá)到2～3 個(gè)月甚至更久，應(yīng)用受限。而本研究顯示穴位埋線療法的介入可以使患者在口服1 個(gè)月即可以達(dá)到較為明顯的療效，減少藥物服用的周期，從而可降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

中醫(yī)針刺治法在膝痹病中有較廣泛的應(yīng)用，諸多研究顯示其有較好的臨床療效，如劉建梁等[27]研究銀針治療本病，發(fā)現(xiàn)經(jīng)治后可提高Lysholm 評(píng)分，降低WOMAC 和VAS 評(píng)分，且關(guān)節(jié)滑液中白細(xì)胞介素-18（IL-18）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、前列腺素E2（PGE2）的水平均低于治療前。張妙奇等[28]應(yīng)用溫通針法治療老年膝痹病患者，治療后，Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分、步速、步長(zhǎng)、膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩峰值、骨鈣素和骨特異性堿性磷酸酶水平較治療前均升高，WOMAC 和抗酒石酸鹽酸性磷酸酶異構(gòu)體水平較治療前均降低。本研究顯示穴位埋線法對(duì)于緩解KOA 的疼痛癥狀和功能方面與上述研究有相同的效果，可以作為治療該病的一種選擇。且理論上埋線療法對(duì)穴位有著更持久的刺激，應(yīng)在療效的維持方面有其優(yōu)勢(shì)，這是今后研究需要關(guān)注的一個(gè)方向。此外，由于目前埋線治療KOA 的臨床實(shí)踐和研究相對(duì)較少，因此筆者只做了一些初步的療效評(píng)估，沒有客觀的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來進(jìn)行評(píng)價(jià)，也是本研究的局限性所在。

綜上所述，本研究采用穴位埋線于阿是穴治療膝痹病，在膝周尋找準(zhǔn)確的阿是穴，通過穴位埋線持久、緩和的長(zhǎng)針感效應(yīng)，延長(zhǎng)作用于阿是穴刺激時(shí)間，達(dá)到消除炎癥，解除疼痛，恢復(fù)肌肉平衡，緩解痙攣的作用，起到恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍力學(xué)平衡、延緩KOA 病理進(jìn)程的效果，試驗(yàn)結(jié)果表明，穴位埋線于阿是穴能夠顯著緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，因此適合在臨床推廣。