基于三維重建的胸腔鏡手術(shù)治療非小細胞肺癌的臨床觀察

徐涑珅

非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌組織病理學(xué)分類中較為常見的類型，發(fā)病率約占全部肺癌的85%，臨床認為該疾病是多種因素共同影響、共同作用的結(jié)果，包括個體自身因素、年齡、吸煙等[1]。相關(guān)研究顯示，早期、有效治療對NSCLC 患者尤為重要，患者預(yù)后與治療效果密切相關(guān)[2]。外科手術(shù)治療仍是NSCLC 的首選治療手段，其中胸腔鏡手術(shù)的發(fā)展極大推動了肺外科治療技術(shù)的進步，該術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)中出血量少等多種優(yōu)點，可大幅降低手術(shù)創(chuàng)傷對患者造成的不良影響，改善患者的預(yù)后[3]。胸腔鏡手術(shù)中主要依賴術(shù)前二維電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查NSCLC 患者病灶部位的圖像和術(shù)者腦海中構(gòu)建的圖像進行手術(shù)，但肺段支氣管血管的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，普通CT 檢查難以完全顯示肺段組織的解剖結(jié)構(gòu)，且肺段之間無明顯組織分解，增加手術(shù)難度[4]。三維重建技術(shù)是將二維CT 影像資料經(jīng)軟件處理、轉(zhuǎn)化為三維立體幾何圖像，可提供更多、更清晰的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，現(xiàn)已在胸外科疾病的診療中得以廣泛應(yīng)用[5]。基于此，本研究以2019 年1 月-2022 年1 月佳木斯市腫瘤醫(yī)院收治的60 例NSCLC 患者為研究對象，探討分析基于三維重建的胸腔鏡手術(shù)治療NSCLC 的應(yīng)用效果，具示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2019 年1 月-2022 年1 月佳木斯市腫瘤醫(yī)院收治的60 例NSCLC 患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）NSCLC 符合文獻[6]《內(nèi)科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、組織病理學(xué)檢查等確診；（3）參照文獻[7]惡性腫瘤國際臨床病期分期（tumor lymph node metastasis，TNM）為ⅠA、ⅠB 期；（4）符合胸腔鏡手術(shù)指征，且行胸腔鏡肺段切除術(shù)治療；（5）患者意識清晰，具有交流溝通能力，可配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肺功能差，無法耐受手術(shù)；（2）胸部手術(shù)史；（3）有放化療史；（4）造影劑過敏；（5）術(shù)前行新輔助放化療。將全部入選患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30 例。本研究的實施已獲取醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，且患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 方法 兩組均接受胸腔鏡肺段切除術(shù)治療，對照組術(shù)前接受常規(guī)螺旋CT 平掃+增強檢查，觀察組術(shù)前在此基礎(chǔ)上接受三維重建技術(shù)檢查。（1）常規(guī)螺旋CT 平掃+增強檢查：由1 名高年資副主任及以上放射科醫(yī)師指導(dǎo)完成影像的采集和獲取。采用德國西門子公司的320 排螺旋CT 進行肺部結(jié)節(jié)薄層增強或平掃CT 掃描，注射碘海醇（生產(chǎn)廠家：揚子江藥業(yè)集團有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20103635，規(guī)格：100 mL︰35 g）后行肺動靜脈掃描，掃描范圍參照文獻[8]《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018 年版）》中相關(guān)內(nèi)容，患者解剖學(xué)靶區(qū)對齊掃描成像，在患者深呼吸，保持屏氣狀態(tài)下進行掃描，獲取常規(guī)二維CT 圖像。（2）三維重建技術(shù)檢查方法和具體內(nèi)容：掃描完成后，將獲取的影像學(xué)圖像導(dǎo)入沈陽東軟醫(yī)療系統(tǒng)有限公司的DeepInsight 三維重建軟件進行氣管、血管等提取、血管染色等步驟，重建肺臟、肺動靜脈等模型，并依據(jù)重建圖像進行精準(zhǔn)的術(shù)前規(guī)劃，制定個體化肺段切除術(shù)。（3）胸腔鏡肺段切除術(shù)治療方法和具體內(nèi)容：全部患者均行全身麻醉，雙腔氣管插管，取健側(cè)臥位。實施單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)治療，于腋中線第5 肋間作一3～4 cm 的切口，為操作孔和目鏡孔。對照組參照二維CT 圖像制訂的手術(shù)方案實施手術(shù)，完整切除病灶所在肺段后，取標(biāo)本送至病理檢查。病理學(xué)檢查明確腫瘤性質(zhì)及切緣，確保切除邊緣準(zhǔn)確，常規(guī)清掃N1 站和N2 站淋巴結(jié)。觀察組術(shù)中操作同對照組一致，但術(shù)中將3D 重建圖像放置在手術(shù)室胸腔鏡屏幕旁，觀察三維重建圖像進行手術(shù)，在進行肺動靜脈和支氣管等處理操作時，實時進行驗證導(dǎo)航，確保操作準(zhǔn)確。術(shù)畢止血處理，術(shù)后留置引流管，逐層關(guān)胸，常規(guī)抗感染。

1.3 觀察指標(biāo) （1）圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)、術(shù)后拔管和住院時間、術(shù)中出血量時間和術(shù)后引流量。（2）炎癥和應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)：采集全部患者術(shù)前、術(shù)后即刻的清晨空腹靜脈血3 mL，經(jīng)離心機進行離心處理（離心速度3 000 r/min，離心時間10 min，離心半徑15 cm），離心后取血清待檢。使用上海紀寧實業(yè)的試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）等炎癥因子和超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，S0D），采用分光光度法測定丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平。（3）圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組術(shù)中大出血、術(shù)中組織損傷、咯血、漏氣、肺部感染、心律失常和皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。以上并發(fā)癥均通過患者臨床表現(xiàn)及檢查確診。同1 例患者發(fā)生兩種及以上并發(fā)癥時，只記錄最嚴重的一種并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)輸入SPSS 25.0 軟件處理，以Shapiro-Wilk 行正態(tài)性檢驗，以（）表示正態(tài)資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)，以M（P25，P75）示，組間用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗；分類變量采用率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 患者手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開胸病例。觀察組手術(shù)、術(shù)后拔管和住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均少于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組炎癥和應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)前的TNF-α、CRP、S0D 和MDA 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后即刻，兩組的TNF-α、CRP 和MDA 水平均較術(shù)前升高，SOD 水平較術(shù)前降低，但觀察組的TNF-α、CRP 和MDA 水平均低于對照組，SOD 水平高于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥和應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)比較（）

表3 兩組炎癥和應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)比較（）

表3 （續(xù)）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組均未發(fā)生咯血、術(shù)中大出血，且觀察組圍手術(shù)期并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（χ2=6.667，P=0.010），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

相比于傳統(tǒng)開胸肺段切除術(shù)，胸腔鏡肺段切除術(shù)的切口更小，疼痛程度更低，且術(shù)后恢復(fù)更快，使該術(shù)式在臨床上得到推崇[9-10]。據(jù)文獻[11]相關(guān)指南中提出，微創(chuàng)肺段切除術(shù)可作為肺癌的推薦治療術(shù)式之一。楊勇坡等[12]研究結(jié)果顯示，胸腔鏡手術(shù)治療NSCLC 的創(chuàng)傷性更小，出血量更小，疼痛應(yīng)激反應(yīng)輕，并發(fā)癥少，且可減輕術(shù)后患者炎癥反應(yīng)，縮短住院時間。證實了胸腔鏡手術(shù)治療NSCLC的有效性和安全性。

胸腔鏡肺段切除術(shù)前需全面評估患者肺門部解剖結(jié)構(gòu)，但肺內(nèi)支氣管及肺動靜脈的解剖關(guān)系較為復(fù)雜，且個體差異性較為顯著，若術(shù)中對目標(biāo)肺段解剖結(jié)構(gòu)的辨識不清晰，很可能會損傷周圍組織，進而引起大出血，大幅增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險和病死率[13]。因此，胸腔鏡肺段切除術(shù)前掌握患者的肺段解剖成像尤為重要。CT、磁共振成像等影像學(xué)檢查是既往臨床快速、準(zhǔn)確判斷疾病情況的重要方法，但二維圖像難以顯示病變具體情況及周圍組織和器官的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，術(shù)者難以從腦海中建立精確的三維立體模型，不利于手術(shù)的順利實施[14]。三維重建技術(shù)始于20 世紀70 年代，主要選擇合適的三維重建算法，通過三維重建軟件處理二維圖像信息得到三維圖像[15-16]。為了明確三維重建技術(shù)在NSCLC 患者胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用價值，本研究以此為基礎(chǔ)展開試驗，結(jié)果顯示，基于三維重建技術(shù)的胸腔鏡手術(shù)更有利于縮短NSCLC 患者的手術(shù)時間、術(shù)后拔管時間和住院時間，且術(shù)中出血量和引流量更少。分析原因可能是，術(shù)前行三維重建技術(shù)可更加明確病灶所在的肺段、動靜脈等解剖結(jié)構(gòu)的個體化差異，可更加精準(zhǔn)定位腫瘤，依據(jù)影像學(xué)圖像制訂更加合理的手術(shù)方案，確保手術(shù)的微創(chuàng)化和精準(zhǔn)化，進而縮短手術(shù)時間[17]。并且，三維重建技術(shù)可經(jīng)多平面三維顯示肺部腫瘤空間位置，還可多平面進行任意方向的切割和重建靶段氣管和血管，并進行實時立體顯示，實時導(dǎo)航確保手術(shù)切除部位更加精準(zhǔn)，手術(shù)時間更短，且可避免不必要的周圍組織損傷，術(shù)中出血量少，患者術(shù)后恢復(fù)更快[18]。

手術(shù)是一種有創(chuàng)性治療手段，可對人體造成一定的應(yīng)激和刺激，導(dǎo)致機體內(nèi)出現(xiàn)不同程度的炎癥和應(yīng)激反應(yīng)[19]。TNF-α 和CRP 是臨床上常見的兩個炎癥指標(biāo)，可反映機體的炎癥反應(yīng)，而MDA 和SOD 則是反饋機體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡手術(shù)可引起NSCLC 患者產(chǎn)生一定的炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，但基于三維重建的胸腔鏡手術(shù)引起的炎癥和應(yīng)激反應(yīng)更輕。探究其中具體原因可能是基于三維重建的胸腔鏡手術(shù)可準(zhǔn)確定位NSCLC患者的病灶，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，進而一定程度地減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，治療安全性更好[20]。并且，經(jīng)本研究結(jié)果表明，基于三維重建的胸腔鏡手術(shù)治療NSCLC 患者的并發(fā)癥發(fā)生率更低，進一步證實了該術(shù)式的安全性。

綜上所述，基于三維重建的胸腔鏡手術(shù)可更加有效促進NSCLC 患者的術(shù)后恢復(fù)，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量更少，提高了該術(shù)式的準(zhǔn)確性和安全性，還體現(xiàn)了數(shù)字化、精準(zhǔn)化、個體化的醫(yī)療趨勢，應(yīng)用價值好。但本研究仍存在一定的局限，如未觀察該術(shù)式的遠期療效，患者遠期復(fù)發(fā)和生存情況尚不明確，今后還需開展更多的研究進一步探索、分析。