連續(xù)性血漿濾過吸附聯(lián)合CVVH治療重癥急性胰腺炎并MODS患者效果研究*

尹康 朱秋平 賴紀(jì)英 薛正彪 王春麗 鄒志勝 張宇珍 許慶林

急性胰腺炎屬于常見急腹癥，多由自身胰腺組織異常消化所致，可引起上腹持續(xù)性疼痛、惡心等癥狀。部分重癥患者病情更為嚴(yán)重，胰腺部位可釋放大量炎癥細(xì)胞因子，甚至誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致多器官功能衰竭，危及生命安全[1-2]。臨床治療重癥急性胰腺炎（SAP）合并多臟器功能障礙綜合征（MODS）多在常規(guī)胃腸減壓、抗感染等基礎(chǔ)上予以連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過（CVVH）治療，通過替代腎臟功能可清除血液循環(huán)內(nèi)中、小代謝產(chǎn)物及毒素，改善患者病情[3-4]。但單純CVVH 治療在炎癥細(xì)胞因子清除方面仍有所欠缺，部分患者病情緩解較慢。連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）則屬于新一代血液凈化方式，不僅具有濾過作用，還能更好地吸附血液內(nèi)難以清除的中大分子炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子，進(jìn)一步提高炎癥清除效果，并能改善容量平衡，穩(wěn)定患者機體內(nèi)環(huán)境[5]。鑒于此，本研究旨在分析CPFA+CVVH 治療SAP 并MODS 的臨床效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2019 年12 月-2022 年3月收治的60例SAP 并MODS 患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[6]《中國急性胰腺炎診治指南（2013 年，上海）》中SAP 診斷；MODS 符合文獻(xiàn)[7]《感染誘發(fā)的老年多器官功能障礙綜合征診斷與治療中國指南2019》內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)；伴有上腹疼痛、發(fā)熱、嘔吐等癥狀；發(fā)病至就診時間在48 h 內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神嚴(yán)重障礙；治療72 h 內(nèi)死亡；妊娠期或哺乳期女性；其他疾病所致MODS；存在惡性腫瘤。將接受CVVH 治療的30 例患者設(shè)為對照組，將接受CPFA+CVVH 治療的30 例患者設(shè)為觀察組。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均接受禁食、胃腸減壓、抗感染等常規(guī)治療。觀察組予以CPFA+CVVH 治療：先將IQ21 血液凈化機（日本旭化成公司）與AQUARIUS血濾機（百特公司）串聯(lián)，其中IQ21 血液凈化機選擇血漿吸附模式，AQUARIUS 血濾機選擇CVVH模式，并選用HA330-Ⅰ型血液吸附器（健帆公司）、AV-600 濾器（Fresenius 公司）；先開展CPFA，再行CVVH，兩臺機器串聯(lián)后，前后血泵轉(zhuǎn)速保持一致，血流速度維持150 mL/min，血漿分離速度維持30～40 mL/min，置換液保持2 000 mL/h，其中前稀釋1 000 mL/h，后稀釋1 000 mL/h，治療2 h 后撤下IQ21 血液凈化機，繼續(xù)進(jìn)行CVVH 治療10 h，總計12 h。對照組則單純進(jìn)行CVVH 治療12 h，儀器、參數(shù)設(shè)置等同觀察組。兩組均治療3 d，后續(xù)若仍需腎臟替代，則均單純使用CVVH 治療，以普通肝素抗凝，置換液鈣、鉀濃度參考實驗室結(jié)果調(diào)整，濾器則24～48 h 更換1 次。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) （1）生命體征變化：治療前及治療3 d 后，比較兩組心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及氧合指數(shù)（OI）變化。（2）T 淋巴細(xì)胞亞群：治療前及治療3 d 后，采集兩組5 mL空腹靜脈血，離心處理后，以流式細(xì)胞儀檢測兩組T 淋巴細(xì)胞亞群變化，包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+變化。（3）炎癥因子水平：治療前及治療3 d 后，采集兩組5 mL 空腹靜脈血，離心處理后，以免疫比濁法測定C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，以酶聯(lián)免疫吸附法測定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平。（4）急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）：治療前及治療3 d 后，采用APACHEⅡ評分評價兩組健康狀況，理論最高分71 分，得分越高病情越嚴(yán)重[8]。（5）多器官功能障礙綜合征（MODS）評分：治療前及治療3 d 后，采用MODS 評分評價兩組臟器功能，總分24 分，得分越低越臟器功能越好[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗；計量資料以（）表示，用t檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男19 例，女11 例；年齡28～62 歲，平均（46.89±4.22）歲；體重指數(shù)18.9～28.8 kg/m2，平均（23.36±2.12）kg/m2；發(fā)病時間6～48 h，平均（20.18±4.34）h。觀察組男17 例，女13 例；年齡30～64 歲，平均（46.95±4.29）歲；體重指數(shù)19.2～28.7 kg/m2，平均（23.42±2.07）kg/m2；發(fā)病時間6～48 h，平均（20.23±4.39）h。兩組一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組生命體征變化比較 治療前，兩組HR、MAP、OI 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療后HR 低于對照組，MAP、OI 均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組生命體征變化比較（）

表1 兩組生命體征變化比較（）

2.3 兩組T 淋巴細(xì)胞亞群比較 治療前，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組T淋巴細(xì)胞亞群比較（）

表2 兩組T淋巴細(xì)胞亞群比較（）

2.4 兩組炎癥因子水平比較 治療前，兩組CRP、TNF-α、IL-6 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療后CRP、TNF-α、IL-6 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較（）

表3 兩組炎癥因子水平比較（）

2.5 兩組APACHEⅡ評分及MODS 評分比較 治療前，兩組APACHEⅡ評分、MODS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療后APACHEⅡ評分、MODS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組APACHEⅡ評分及MODS評分比較[分，（）]

表4 兩組APACHEⅡ評分及MODS評分比較[分，（）]

3 討論

SAP 病因復(fù)雜，臨床認(rèn)為與暴飲暴食、酗酒、膽源性疾病等相關(guān)，發(fā)病后會促使大量炎癥介質(zhì)釋放，增強血小板黏附能力，進(jìn)而引起胰腺部位循環(huán)障礙，若未能及時控制，則可引起瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)失控，誘發(fā)MODS[10]。由于SAP并MODS 患者體內(nèi)同時伴有過度炎癥反應(yīng)及免疫抑制狀態(tài)，臨床治療需從清除炎癥因子、糾正免疫異常狀態(tài)等方面入手，以穩(wěn)定病情[11]。

CVVH 屬于血液濾過技術(shù)，借助機器使機體血液流經(jīng)體外回路的濾器，在濾過壓作用下將血液內(nèi)液體及溶質(zhì)大量濾出，并補充與人體血漿成分相似的電解質(zhì)溶液，進(jìn)而糾正機體水電解質(zhì)平衡，改善內(nèi)環(huán)境[12-13]。CVVH 還可清除血液內(nèi)炎癥物質(zhì)，減輕炎癥級聯(lián)反應(yīng)，從而糾正促炎與致炎因子失衡，解除機體免疫抑制，改善炎癥損傷。但CVVH 受限于濾器材質(zhì)、孔徑等影響，仍有較多中大分子難以被濾過清除，使得部分患者病情緩解速度慢。CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+可反映細(xì)胞免疫功能，SAP 并MODS 患者體內(nèi)常伴有免疫抑制狀態(tài)，使得CD3+、CD4+、CD4+/CD8+下降，CD8+異常升高[14]。CRP、TNF-α、IL-6 則是反映機體炎癥活躍程度的重要指標(biāo)，當(dāng)SAP 發(fā)生后則可促使上述因子大量釋放，并加重機體炎癥損傷，甚至誘發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)[15-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后HR 低于對照組，MAP、OI 和CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+、CRP、TNF-α、IL-6水平和APACHEⅡ評分、MODS 評分均低于對照組，表明CPFA+CVVH 治療SAP 并MODS 效果確切，能降低體內(nèi)炎癥因子水平，糾正異常免疫狀態(tài)，加快HR、MAP 復(fù)常。其原因為CPFA 兼顧吸附與濾過優(yōu)勢，可先將全血經(jīng)分離器分離出血漿，由血漿吸附劑吸附后混合血細(xì)胞，之后再經(jīng)第二個濾器濾過，清除血液內(nèi)多余水分及內(nèi)毒素，增強血液凈化效果。CPFA 具有溶質(zhì)篩選系數(shù)高、生物兼容性好等特點，不僅能調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，還可將中、大炎癥細(xì)胞因子清除，進(jìn)而迅速控制機體炎癥，減輕多器官功能損傷，改善患者病情[17-18]。CPFA+CVVH 可協(xié)同增效，促使機體細(xì)胞因子盡快趨于正?；?，以糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，解除免疫抑制，減輕炎癥損傷，加快病情改善。

綜上所述，CPFA+CVVH 可增強SAP 并MODS患者炎癥清除效果，改善機體免疫功能，降低APACHEⅡ評分、MODS 評分，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。