超聲引導(dǎo)下SOFT阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用研究*

彭悅 王蓉 易明波 李衛(wèi) 曾琳 歐陽(yáng)寬紅 劉茜 易容 杜俊群

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是當(dāng)前臨床治療膝關(guān)節(jié)病變患者常用的手術(shù)方法，但患者術(shù)后存在疼痛，其中30%～60%的患者疼痛較為明顯，會(huì)影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，妨礙其早期進(jìn)行功能鍛煉[1]。而良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者早期恢復(fù)[2]。目前全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉是臨床實(shí)施膝關(guān)節(jié)手術(shù)最常用的麻醉方式，但均存在一定局限性。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯通過(guò)“直視”下實(shí)施目標(biāo)神經(jīng)的精準(zhǔn)阻滯，能夠觀察局麻藥物在神經(jīng)周圍的擴(kuò)散情況，提高了神經(jīng)阻滯成功率，已成為TKA 研究熱點(diǎn)[3]。與全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉相比，TKA 術(shù)下肢神經(jīng)阻滯對(duì)機(jī)體心血管及呼吸系統(tǒng)的要求相對(duì)較低，且不會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生明顯影響，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好[4-5]。不過(guò)盡管坐骨神經(jīng)阻滯大體可以解決膝關(guān)節(jié)囊疼痛，可TKA 術(shù)有無(wú)必要進(jìn)行坐骨神經(jīng)阻滯尚無(wú)確切結(jié)論。國(guó)外有學(xué)者提出可對(duì)TKA 術(shù)患者采用坐骨神經(jīng)-閉孔神經(jīng)-股神經(jīng)聯(lián)合阻滯（SOFT）[6]，但是國(guó)內(nèi)對(duì)此表示還需進(jìn)行嚴(yán)格的臨床驗(yàn)證?；诖?，本次研究選取60 例TKA 患者為研究對(duì)象，探討超聲引導(dǎo)下SOFT 阻滯在TKA中的應(yīng)用效果，為推廣TKA 周圍神經(jīng)阻滯提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月-2022 年1 月萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院收治的60 例接受TKA 治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[7]相關(guān)專家共識(shí)中TKA 治療要求；（2）擇期全身麻醉下進(jìn)行單側(cè)TKA 治療；（3）年齡60～80 歲；（4）體重指數(shù)低于30 kg/m2；（5）心功能分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；（2）合并其他下肢功能異常疾病；（3）凝血功能異常；（4）穿刺點(diǎn)皮膚或穿刺路徑感染；（5）心、肺、肝、腎功能異常；（6）中途轉(zhuǎn)院。按照入院先后順序?qū)⒒颊叻譃閷?duì)照組和觀察組，每組30 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法 兩組均采用靜脈全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯法行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前禁食禁飲8 h，全麻前監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）和腦電雙頻指數(shù)（BIS）。開(kāi)放靜脈通路，輸注復(fù)方氯化鈉。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040，規(guī)格：2 mL∶2 mg）0.03 mg/kg、舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20205068，規(guī)格：2 mL∶100 μg）0.3 μg/kg、丙泊酚（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）1.5 mg/kg 和順阿曲庫(kù)銨（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20213917，規(guī)格：5 mL∶10 mg）0.15 mg/kg，氣管插管術(shù)后行機(jī)械通氣。麻醉維持：把控輸注（TCI）丙泊酚2～3 μg/mL 和瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）3～4 ng/mL（均為血漿靶濃度），間斷靜脈注射順阿曲庫(kù)銨0.03 mg/kg 維持肌松，術(shù)中維持BIS 值40～60，并保持血壓和心率波動(dòng)幅度平緩，低于基礎(chǔ)值的20%。

對(duì)照組采用超聲引導(dǎo)膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯（IPACK）聯(lián)合收肌管阻滯。IPACK：健側(cè)臥位將曲陣低頻（2～5 MHz）超聲探頭水平放置于大腿后方，于腘窩皺襞附近掃查，尋找股骨髁影像。之后超聲探頭向股骨近端方向移動(dòng)，直到髁狀突消失，股骨柄清晰可見(jiàn)，此時(shí)在該平面由淺至深依次可見(jiàn)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)、腘動(dòng)脈、腘靜脈、股骨柄背側(cè)面。在此平面，阻滯針經(jīng)大腿內(nèi)側(cè)向外側(cè)進(jìn)入，在腘動(dòng)脈和股骨之間由前內(nèi)側(cè)至后外側(cè)方向，走行于腘動(dòng)脈與股骨柄之間，直至針尖超過(guò)腘動(dòng)脈外側(cè)邊緣1 cm。緩慢注入配置成0.2%的羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格：10 mL∶75 mg）20～30 mL，并逐漸退針，邊退針邊注射。超聲引導(dǎo)收肌管阻滯：患者保持平臥體位，膝關(guān)節(jié)輕度外展，腿部外旋，將高頻超聲探頭橫置于髂前上棘與髕骨間，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行相關(guān)組織結(jié)構(gòu)（如股動(dòng)脈、收肌管等）辨認(rèn)，平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針至縫匠肌下，將隱神經(jīng)和股動(dòng)脈側(cè)方作為要域，注射0.2%的羅哌卡因20 mL。

觀察組采用超聲引導(dǎo)SOFT 阻滯，參考Ahmad Muhammad 法?；颊哐雠P位，髖部外展，高頻線陣探頭戴無(wú)菌保護(hù)套，放置于腹股溝韌帶處，采用平面內(nèi)技術(shù)，12 cm 神經(jīng)刺激針，從股靜脈內(nèi)側(cè)進(jìn)針，前進(jìn)1～3 cm 進(jìn)入皮下平行于皮膚。然后進(jìn)針?lè)较蚋臑槌蛲鈧?cè)的股神經(jīng)，針尖接近股神經(jīng)時(shí)給予0.2%的羅哌卡因15 mL。之后行閉孔神經(jīng)阻滯，探頭向內(nèi)側(cè)移動(dòng)，置于進(jìn)針位點(diǎn)上方，探頭向頭側(cè)傾斜，識(shí)別近端恥骨肌。將神經(jīng)刺激針退到皮下并調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，以平面外技術(shù)穿刺至恥骨肌深面，給予0.2%的羅哌卡因10 mL。識(shí)別坐骨神經(jīng)，切換探頭為凸陣探頭，置于進(jìn)針點(diǎn)下方，旋轉(zhuǎn)傾斜探頭來(lái)獲得坐骨神經(jīng)最佳的長(zhǎng)軸圖像。再將神經(jīng)刺激針退到皮下，調(diào)整方向采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，直到達(dá)股方肌下緣深面的坐骨神經(jīng)。調(diào)節(jié)針尖位置在0.5～1.0 mA 引出脛骨肌顫動(dòng)，然后注入0.2%的羅哌卡因20 mL。兩組術(shù)后連接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物為布托啡諾（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020454，規(guī)格：1 mL∶1 mg），設(shè)置參數(shù)為3 mL/h。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組術(shù)后2、4、8、12、24、48 h 的靜息和活動(dòng)視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分。（2）比較兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用情況，并記錄開(kāi)始使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、術(shù)后48 h 布托啡諾總用量。（3）比較兩組術(shù)后2、4、8、12、24、48 h 的改良Bromage 運(yùn)動(dòng)阻滯分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，改良Bromage 評(píng)分為1～6 分，由完全阻滯（腳和踝關(guān)節(jié)均不能運(yùn)動(dòng)）到可部分屈膝，評(píng)分越高表示運(yùn)動(dòng)阻滯程度越低[8]。（4）比較兩組術(shù)后神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥（局部麻醉藥物中毒、血管損傷）、不良反應(yīng)（惡心、嘔吐）等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組靜息和活動(dòng)疼痛VAS 評(píng)分比較 術(shù)后8、12、24 h，觀察組靜息和活動(dòng)VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后2、4、48 h，兩組靜息和活動(dòng)VAS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組靜息和活動(dòng)疼痛VAS評(píng)分比較[分，（）]

表2 兩組靜息和活動(dòng)疼痛VAS評(píng)分比較[分，（）]

表2 （續(xù)）

2.3 兩組鎮(zhèn)痛情況比較 觀察組開(kāi)始使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)間晚于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)及術(shù)后48 h布托啡諾總用量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組鎮(zhèn)痛情況比較（）

表3 兩組鎮(zhèn)痛情況比較（）

2.4 兩組改良Bromage 運(yùn)動(dòng)阻滯分級(jí)評(píng)分比較 術(shù)后2、4、8 h，觀察組改良Bromage 運(yùn)動(dòng)阻滯分級(jí)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后12、24、48 h，兩組改良Bromage 運(yùn)動(dòng)阻滯分級(jí)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組改良Bromage運(yùn)動(dòng)阻滯分級(jí)評(píng)分比較[分，（）]

表4 兩組改良Bromage運(yùn)動(dòng)阻滯分級(jí)評(píng)分比較[分，（）]

2.5 兩組并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組均未發(fā)生神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.162，P>0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

對(duì)于膝關(guān)節(jié)病變患者，目前主要采用TKA 治療。但是術(shù)后2 d 時(shí)，患者疼痛最為明顯，而在術(shù)后早期給予良好的鎮(zhèn)痛，能夠防止膝關(guān)節(jié)粘連、萎縮，有利于患者術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，縮短住院時(shí)間[9-10]。TKA 術(shù)下肢神經(jīng)阻滯方法較多，如股神經(jīng)阻滯、收肌管阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯等，目前在臨床上主要選擇前兩種阻滯方法[11-12]。

由于患者術(shù)后早期訓(xùn)練時(shí)的強(qiáng)烈痛感主要是股四頭肌痙攣導(dǎo)致，故而股神經(jīng)阻滯為TKA 術(shù)后最常用的鎮(zhèn)痛方法，股神經(jīng)為腰叢分支，分成多條肌支和皮支，分布范圍廣，連續(xù)股神經(jīng)阻滯被視為TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛“金標(biāo)準(zhǔn)”，其能夠提供持續(xù)有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，加之局麻藥濃度較低，不會(huì)對(duì)患者術(shù)后功能鍛煉產(chǎn)生明顯影響[13-14]。但是考慮到膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)分布非常豐富，股神經(jīng)阻滯（膝、大腿前側(cè)皮膚）并不能完全覆蓋，因而通過(guò)單純股神經(jīng)阻滯來(lái)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛，所獲效果并不完善。閉孔神經(jīng)前支支配大腿下段及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)感覺(jué)區(qū)域，相關(guān)研究顯示，對(duì)TKA 患者在股神經(jīng)阻滯基礎(chǔ)上予以閉孔神經(jīng)阻滯，能夠明顯減輕其術(shù)后疼痛[15-17]。因此可將股神經(jīng)阻滯與閉孔神經(jīng)阻滯聯(lián)合起來(lái)，發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛效果。膝關(guān)節(jié)后部主要由坐骨神經(jīng)和閉孔神經(jīng)后支支配，不過(guò)關(guān)于TKA 手術(shù)是否需要實(shí)施坐骨神經(jīng)阻滯，一直有明顯爭(zhēng)議。2017 年，Tahaa 等[18]介紹SOFT 阻滯，該技術(shù)由國(guó)內(nèi)廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院柴彬等學(xué)者進(jìn)行翻譯和點(diǎn)評(píng)。SOFT 阻滯即為坐骨神經(jīng)-閉孔神經(jīng)-股神經(jīng)聯(lián)合阻滯，只需患者仰臥位（髖關(guān)節(jié)外展和外翻），高頻線陣探頭置于腹股溝韌帶處，識(shí)別股神經(jīng)和股血管，且只有一個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，超聲引導(dǎo)下分別阻滯坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股神經(jīng)。SOFT 阻滯體位要求簡(jiǎn)單，能夠?qū)⒒颊卟贿m感減至最低，且操作時(shí)間短，是膝關(guān)節(jié)手術(shù)的有效麻醉方式之一[19-20]。但是關(guān)于SOFT 阻滯在TKA中的應(yīng)用效果國(guó)內(nèi)研究很少，筆者以IPACK 聯(lián)合收肌管阻滯作為對(duì)照，觀察SOFT 阻滯對(duì)TKA 患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，研究結(jié)果顯示，術(shù)后8、12、24 h，觀察組靜息和活動(dòng)VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后2、4、48 h，兩組靜息和活動(dòng)VAS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組開(kāi)始使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)間晚于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)及術(shù)后48 h 布托啡諾總用量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示超聲引導(dǎo)下SOFT 阻滯能夠更好地緩解TKA 患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用。

對(duì)比兩組術(shù)后運(yùn)動(dòng)阻滯情況，術(shù)后2、4、8 h，觀察組改良Bromage 運(yùn)動(dòng)阻滯分級(jí)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后12、24、48 h，兩組改良Bromage 運(yùn)動(dòng)阻滯分級(jí)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示觀察組患者術(shù)后12 h 運(yùn)動(dòng)阻滯基本恢復(fù)到與對(duì)照組持平，不影響術(shù)后肢體功能鍛煉。對(duì)于進(jìn)行神經(jīng)阻滯的患者而言，神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥為重要觀察內(nèi)容。本次結(jié)果中，兩組均未發(fā)生神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥，有少數(shù)患者出現(xiàn)胃腸道癥狀，且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明超聲引導(dǎo)下SOFT 阻滯是安全的。

綜上所述，對(duì)TKA 患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下SOFT阻滯，可以更好地減輕其術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，且不會(huì)增加明顯不良反應(yīng)，可促進(jìn)患者術(shù)后早期鍛煉和恢復(fù)。