機(jī)械取栓術(shù)治療不同時(shí)間窗急性缺血性腦卒中臨床效果及預(yù)后分析*

何歡 鄭超

目前隨著我國(guó)人口老齡化形勢(shì)的不斷加劇，腦卒中的發(fā)病率逐年增加，成為影響我國(guó)居民身體健康的重大疾病，其中急性缺血性腦卒中（AIS）是最常見的類型，約占全部腦卒中患者的80%[1]。目前治療AIS 的原則以盡早開通堵塞的血管為主，繼而迅速恢復(fù)缺血腦組織的血供，挽救缺血半暗帶，改善患者預(yù)后[2-3]。機(jī)械取栓術(shù)是近年來治療AIS的重要方法，能夠迅速使閉塞的血管再通，提高患者生活質(zhì)量[4]，但關(guān)于其治療時(shí)間窗的控制尚未達(dá)成共識(shí)。相關(guān)研究表明，對(duì)于發(fā)病時(shí)間≤6 h 的患者，與靜脈溶栓相比，采用機(jī)械取栓術(shù)能夠達(dá)到更好的臨床治療效果，但對(duì)于發(fā)病時(shí)間＞6 h 的超時(shí)間窗患者，機(jī)械取栓術(shù)的療效仍處于探索階段，曹姍等[5]研究顯示，對(duì)于發(fā)病時(shí)間超過6 h 的超時(shí)間窗患者，行機(jī)械取栓術(shù)能夠有效改善患者血管再通率。本研究旨在探討機(jī)械取栓術(shù)在治療不同時(shí)間窗AIS 患者中的臨床效果，以期為臨床進(jìn)一步診治AIS 提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院2019 年9 月-2021 年9 月收治的86 例AIS 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[6]臨床診治指南中關(guān)于AIS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)腦血管造影確診；（2）患者入院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙癥狀明顯；（3）臨床資料完整；（4）精神狀態(tài)正常，能順利配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重要器官功能障礙；（2）入院頭顱CT 檢查顯示合并顱內(nèi)出血；（3）合并手術(shù)禁忌證；（4）近期有顱腦外傷史和頭顱手術(shù)史；（5）重癥感染。所有患者均行機(jī)械取栓術(shù)治療，根據(jù)患者發(fā)病-手術(shù)時(shí)間是否小于6 h 分為時(shí)間窗內(nèi)組（≤6 h，52 例）和超時(shí)間窗組（＞6 h，34 例）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 方法 所有患者入院后立刻予以吸氧、補(bǔ)液、降壓、維持電解質(zhì)及酸堿平衡等對(duì)癥支持治療，同時(shí)完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，行動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，全身麻醉成功后從右側(cè)動(dòng)脈采用改良Seldinger 技術(shù)進(jìn)行穿刺，置入6F 導(dǎo)管，并使用5F 導(dǎo)管于雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈進(jìn)行全腦血管造影檢查，明確腦動(dòng)脈堵塞的部位和范圍，側(cè)枝代償情況和操作路徑，采用微導(dǎo)管穿刺技術(shù)將導(dǎo)管前端穿至血栓內(nèi)，微量泵泵入（30～50）萬U 尿激酶（生產(chǎn)廠家：麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H44020646，規(guī)格：50 萬單位/支）聯(lián)合50 mL 的0.9%NaCl 溶液，將流速控制在1 mL/min，于動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行溶栓，在每個(gè)閉塞部位注入（15～20）萬U 尿激酶后再次進(jìn)行造影檢查，評(píng)估閉塞處栓子溶解情況，如果復(fù)查造影顯示閉塞血管未通采用置入支架取出血栓，使用微導(dǎo)絲穿刺入閉塞血管內(nèi)，同時(shí)經(jīng)微導(dǎo)管置入4 mm×20 mm Solitaire AB 型支架于閉塞動(dòng)脈內(nèi)，留置時(shí)間5～10 min，使其與動(dòng)脈內(nèi)血栓充分接觸，使得支架在血栓內(nèi)完全張開，黏附完全后輕輕取出支架及微導(dǎo)管，反復(fù)多次進(jìn)行上述操作取出栓子，再次進(jìn)行血管造影評(píng)估閉塞血管通暢情況，復(fù)查血管造影顯示血管壁光滑，動(dòng)脈內(nèi)血流通暢，顯示手術(shù)成功，撤出微導(dǎo)管及引流鞘，手術(shù)結(jié)束。密切觀察患者生命體征變化，待平穩(wěn)后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 治療成功率 兩組患者于手術(shù)結(jié)束前進(jìn)行腦血管造影檢查，使用改良腦梗死溶栓分級(jí)（mTICI）對(duì)患者治療顱內(nèi)動(dòng)脈血流恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，0 級(jí)：未見灌注；1 級(jí)：灌注量極少；2a 級(jí)：腦組織下游缺血區(qū)灌注量低于腦組織正常血供的50%；2b 級(jí)：腦組織下游缺血區(qū)灌注量等于或超過腦組織正常血供的50%；3 級(jí)：腦組織下游缺血區(qū)得到完全灌注，以mTICI 分級(jí)中2b 級(jí)及3 級(jí)定義為治療成功，治療成功率=（mTICI 2b 級(jí)例數(shù)+mTICI 3 級(jí)例數(shù)）/總例數(shù)×100%[7]。

1.3.2 神經(jīng)功能 使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）對(duì)患者治療前后神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括凝視、面癱、視野、意識(shí)、上肢運(yùn)功等15 個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，評(píng)估總分為0～42 分，評(píng)估分值越高表示患者神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重[8]。評(píng)估時(shí)間為治療前、治療后3 d、治療后3 周。

1.3.3 預(yù)后評(píng)估 所有患者術(shù)后均密切隨訪90 d，使用改良Rankin 量表（mRS）對(duì)術(shù)后90 d 患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，mRS 量表分值為0～5 分，0 分：患者無臨床癥狀；1 分：患者有臨床癥狀，但能獨(dú)立活動(dòng)，未見明顯功能障礙；2 分：患者存在輕度殘疾功能障礙，但無須幫助；3 分：患者存在中度殘疾功能障礙，需要幫助但能單獨(dú)行走；4 分：患者存在重度殘疾功能障礙，日常需要他人幫助；5 分：患者存在嚴(yán)重殘疾長(zhǎng)期臥床，長(zhǎng)期需要護(hù)理。mRS量表0～2 分為預(yù)后良好，3～5 分為預(yù)后不良[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、既往史等相關(guān)臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床基本資料比較

2.2 兩組治療成功率比較 經(jīng)mTICI 分級(jí)評(píng)估顯示，時(shí)間窗內(nèi)組患者治療成功率為82.69%（43/52），超時(shí)間窗組為73.53%（25/34），兩組間治療成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.254，P=0.087），見表2。

表2 兩組治療成功率比較

2.3 兩組神經(jīng)功能比較 兩組治療前、治療后3 d、治療后3 周NIHSS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較[分，（）]

表3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較[分，（）]

2.4 兩組治療后90 d 預(yù)后比較 治療后90 d 隨訪，兩組均無死亡病例，經(jīng)mRS 量表評(píng)分比較，時(shí)間窗內(nèi)組預(yù)后良好率為55.77%（29/52），超時(shí)間窗組患者預(yù)后良好率為52.94%（18/34），兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.985，P=0.246）。見表4。

表4 兩組預(yù)后比較

3 討論

AIS 是目前最常見的一類卒中類型，其具有發(fā)病急、進(jìn)展快、預(yù)后差等特點(diǎn)，患者如果治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)缺氧缺血性損傷，嚴(yán)重影響居民身體健康[10-11]。臨床上治療AIS 的原則以盡快開通閉塞血管，挽救缺血半暗帶，改善患者神經(jīng)功能為主。既往臨床上采用靜脈溶栓療法以恢復(fù)缺血腦組織的灌注，但這一方案治療時(shí)間窗較窄，臨床受益人群有效，局限性較大，影響治療效果[12]。近年來相關(guān)研究結(jié)果表明，與藥物溶栓治療相比，采用機(jī)械取栓術(shù)治療大血管閉塞所致的AIS 效果顯著，能夠有效疏通堵塞血管，改善患者預(yù)后[13-14]。目前對(duì)于AIS 患者行機(jī)械取栓術(shù)的時(shí)間窗以≤6 h 為主，對(duì)于＞6 h 的超時(shí)間窗患者，機(jī)械取栓術(shù)的臨床療效尚處于起始階段[15]，本研究探討比較了兩種時(shí)間窗AIS 患者行機(jī)械取栓術(shù)治療效果、神經(jīng)功能和預(yù)后差異。

mTICI 分級(jí)是臨床上用于評(píng)估機(jī)械取栓術(shù)治療效果的客觀指標(biāo)，能夠有效地反映患者血管內(nèi)血栓去除效果，其中mTICI 分級(jí)中的2b 級(jí)及3 級(jí)為取栓治療成功[16]。本研究中，時(shí)間窗內(nèi)組患者治療成功率為82.69%，超時(shí)間窗組為73.53%，兩組間治療成功率比較無明顯差異（P＞0.05）。對(duì)于AIS 患者使用機(jī)械取栓裝置能夠切割血管內(nèi)栓子，并將栓子附著于支架外側(cè)，繼而將血管內(nèi)栓子帶出體外。根據(jù)本研究結(jié)果及取栓裝置的工作原理，在患者血栓形成的早期，不同時(shí)間窗患者行機(jī)械取栓術(shù)療效無明顯差異。NIHSS 評(píng)分是評(píng)估AIS 患者神經(jīng)功能的重要指標(biāo)，能夠從患者運(yùn)動(dòng)、反應(yīng)、意識(shí)、感覺及高級(jí)神經(jīng)功能活動(dòng)等角度綜合評(píng)估AIS 患者神經(jīng)功能及病情嚴(yán)重程度，臨床可靠性高[17]。本研究中兩組患者治療前NIHSS 評(píng)分比較無明顯差異（P＞0.05），治療后3 d、治療后3 周NIHSS 評(píng)分均明顯降低，但兩組間比較并無明顯差異（P＞0.05），這一結(jié)果與Wood[18]研究一致。本研究結(jié)果表明，臨床上不應(yīng)以時(shí)間窗作為是否行機(jī)械取栓術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于超時(shí)間窗的患者及時(shí)進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)治療有助于改善患者神經(jīng)功能。

隨之本研究對(duì)機(jī)械取栓術(shù)后患者進(jìn)一步隨訪90 d，結(jié)果顯示兩組患者隨訪期間均無死亡病例，經(jīng)mRS 量表評(píng)分比較，時(shí)間窗內(nèi)組患者預(yù)后良好率為55.77%，超時(shí)間窗組患者預(yù)后良好率為52.94%，兩組間比較并無明顯差異（P＞0.05），表明不同時(shí)間窗AIS 患者行機(jī)械取栓術(shù)治療預(yù)后一致。然而本研究仍有一定的局限性，首先本研究選擇的樣本量較少，未來應(yīng)擴(kuò)大樣本量，以完善機(jī)械取栓術(shù)在不同時(shí)間窗AIS 患者中的應(yīng)用；其次隨訪時(shí)間較短，不同時(shí)間窗對(duì)患者術(shù)后生存時(shí)間的影響仍待進(jìn)一步研究；同時(shí)本研究中未對(duì)AIS 進(jìn)行分型，不同分型的AIS 患者行機(jī)械取栓術(shù)預(yù)后可能存在差異；最后作為評(píng)估AIS 患者預(yù)后的mRS，具有一定的主觀特異性，不同患者對(duì)于mRS 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的理解可能存在差異性，上述差異可能會(huì)對(duì)評(píng)估結(jié)果造成偏倚。

綜上所述，對(duì)于時(shí)間窗內(nèi)及超時(shí)間窗AIS 患者行機(jī)械取栓術(shù)治療效果一致，均能改善患者神經(jīng)功能且預(yù)后一致。本研究結(jié)果為AIS 患者機(jī)械取栓術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇提供了依據(jù)，對(duì)于超時(shí)間窗的AIS 患者，及時(shí)行機(jī)械取栓術(shù)有助于改善患者神經(jīng)功能。