富血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察

黎 歡，吳雅娟，楊俊龍，彭 濤，甘新宇，張 利，胡 燕

(西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院輸血科，四川 成都 610083)

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是由多種原因引起的膝關(guān)節(jié)退行性病變，病理特點(diǎn)主要為膝關(guān)節(jié)進(jìn)行性腫痛、軟骨變性、纖維化、活動(dòng)障礙、關(guān)節(jié)畸形等，主要受年齡、性別、體重、工作性質(zhì)、生活環(huán)境等多方面影響，好發(fā)于中老年人群。隨著現(xiàn)今社會(huì)人口老齡化及肥胖人群的增加，另一方面部隊(duì)?wèi)?zhàn)士的訓(xùn)練傷，由KOA所帶來的勞動(dòng)力喪失、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)及相關(guān)社會(huì)問題逐漸增多。目前，多數(shù)KOA患者適合保守治療，膝關(guān)節(jié)注射透明質(zhì)酸、糖皮質(zhì)激素等藥物及口服非類固醇類抗炎藥是常用保守療法[1]。晚期患者一般采取手術(shù)治療，如膝關(guān)節(jié)置換，但存在費(fèi)用較高、易反復(fù)發(fā)作、效果不好、感染等問題。富血小板血漿(PRP)為新型技術(shù)，本研究探討其在KOA治療中的作用及優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 收集2019年1月至2021年3月本院收治的77例KOA患者的臨床資料，其中男65例，女12例；平均年齡(34.63±15.48)歲；平均身高(1.71±0.10)m；平均體重(71.27±10.15)kg；平均體重指數(shù)(24.41±2.68)kg/m2；平均收縮壓(120.69±12.60)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；平均舒張壓(76.76±10.85)mm Hg；平均心率(78.27±15.15)次/分。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制定的骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2)血小板數(shù)量正常；(3)簽署本研究知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合KOA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)感染性膝關(guān)節(jié)；(3)合并風(fēng)濕免疫性疾?。?4)患有先天性膝關(guān)節(jié)畸形、腫瘤、結(jié)核等；(5)合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病等；(6)血紅蛋白(Hb)<11 g/L，血小板計(jì)數(shù)(Plt)<1.5×105L-1[2-3]。

1.1.4儀器和耗材 美國 Haemonetics公司生產(chǎn)的MCS+3000血細(xì)胞分離機(jī)、四川南格爾生物科技有限公司生產(chǎn)的1次性使用成份分離器耗材(型號(hào)P-2000IB)、南格爾生物科技有限公司Q-100生產(chǎn)的血液保存袋、法國ABX MICROS 60血細(xì)胞分析儀及其配套試劑等。2種設(shè)備的抗凝劑與全血比例均為1∶10；抗凝劑(ACD-A)來自山東威高公司。水浴箱購自濰坊三江電子科技有限公司(WGH-II)。

1.2方法

1.2.1PRP采集與保存 全血流速為80 mL/min，回血流速為80 mL/min，平均采血時(shí)間(19.06±6.46)min，平均循環(huán)血量(721.19±291.83)mL，平均抗凝劑用量(116.96±48.06)mL。根據(jù)臨床PRP用量采血量約為最終PRP體積的10倍左右，對(duì)患者進(jìn)行一次性采集。采集過程中均未發(fā)生獻(xiàn)血不良反應(yīng)。PRP產(chǎn)品凍存在-80 ℃低溫冰箱保存1年，患者需要時(shí)在37 ℃水浴箱內(nèi)復(fù)溫后再使用。

1.2.2質(zhì)量控制 成分血單采機(jī)采集的血小板濃度高(Plt>1 000×109L-1),紅細(xì)胞殘留量低(<1×109L-1),白細(xì)胞混入量低(<1×108L-1)或根據(jù)臨床治療需求選擇保留一定濃度的白細(xì)胞[4-8];每例患者采集PRP后立即留樣進(jìn)行質(zhì)量控制，平均白細(xì)胞(0.39±0.26)×109L-1，平均Plt(959.87±290.20)×109L-1(進(jìn)行產(chǎn)品質(zhì)量控制將Plt濃度調(diào)整至1 000×109L-1以上)，產(chǎn)品分裝5袋，每袋5 mL。

1.2.3PRP注射治療 在超聲引導(dǎo)下，注射過程嚴(yán)格按超聲操作，使用5 mL注射器進(jìn)行PRP 注射，每次注射5 mL，每7天注射1次，連續(xù)注射4次(1個(gè)療程)。所有操作均按無菌要求進(jìn)行，注射期間不添加任何藥物。根據(jù)患者習(xí)慣及穿刺入路選擇不同體位，用含乙醇安爾碘溶液消毒以膝關(guān)節(jié)穿刺點(diǎn)為圓心、直徑15 cm的皮膚3遍，戴無菌手套，無菌孔巾覆蓋膝關(guān)節(jié)，顯露穿刺點(diǎn)。以22G針頭接空注射器進(jìn)行穿刺，局部不需給予浸潤(rùn)麻醉，穿刺過程中一邊負(fù)壓回抽一邊進(jìn)針，避免損傷血管，穿刺針頭與矢狀面的夾角為45°～60°，PRP注射完成后拔出針頭，按壓穿刺點(diǎn)至無滲血，消毒后覆蓋無菌敷料。被動(dòng)屈伸患者膝關(guān)節(jié)5～10次，使PRP均勻分布于關(guān)節(jié)內(nèi)。注射結(jié)束后囑患者休息30 min再自行離開。

1.2.4觀察指標(biāo) 觀察77例患者行PRP治療前，治療4、8、12周靜息和活動(dòng)狀態(tài)視覺模擬疼痛量表(VAS)和治療前、治療12周關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定、肌力及肌張力評(píng)定、日常生活活動(dòng)能力(ADL)量表評(píng)分等，并比較患者采集前后血常規(guī)檢測(cè)情況

1.2.4.1VAS評(píng)分 使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，有可滑動(dòng)的游標(biāo)，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分和“10”分，滿分為10分，0分表示無痛，1～3分表示輕微疼痛，4～6分表示中等疼痛，7～10分表示重度疼痛。得分與疼痛程度成正比。臨床測(cè)試時(shí)患者面對(duì)無刻度的一面，將游標(biāo)放在當(dāng)時(shí)最能代表疼痛程度的部位，醫(yī)生根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評(píng)分。

1.2.4.2ADL評(píng)分 包括進(jìn)食、洗澡、修飾洗漱、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床-椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等。100分為生活自理，60分以上為基本自理，60～40分為生活需要協(xié)助，40～20分為生活需要很大協(xié)助，20分以下為生活完全依賴。

1.2.4.3肌力及肌張力評(píng)定 肌力評(píng)定采用Ashworth分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為0、1、2、3、4、5級(jí)6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。0級(jí)：肢體完全不能活動(dòng)，無肌肉收縮，是完全癱瘓狀態(tài)；1級(jí)：有肌肉收縮，但不能引起肢體運(yùn)動(dòng)；2級(jí)：肢體可活動(dòng)，但不能對(duì)抗重力；3級(jí)：患者患肢可對(duì)抗重力，但不能對(duì)抗阻力；4級(jí)：患者肢體可以抵抗一定的阻力，但不能達(dá)到正常肌力水平；5級(jí)：正常肌力。肌力異常率=(0級(jí)例數(shù)+1級(jí)例數(shù)+2級(jí)例數(shù)+3級(jí)例數(shù)+4級(jí)例數(shù))/總例數(shù)×100%。肌張力分為靜止性肌張力、姿勢(shì)性肌張力、運(yùn)動(dòng)性肌張力等。

2 結(jié) 果

2.1PRP采集前后血常規(guī)檢測(cè)情況比較 77例患者PRP采集前1 h紅細(xì)胞、Hb、血細(xì)胞比容、Plt與采集后1 h比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 PRP采集前后血常規(guī)檢測(cè)情況比較

2.2治療前后靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分比較 77例患者治療12周靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)的VAS評(píng)分明顯低于治療前，治療4、8周，治療8周靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分明顯低于治療前、治療4周，治療4周靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)的VAS評(píng)分明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分比較分，n=77)

2.3治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定、ADL評(píng)分、肌力及肌張力評(píng)定比較 77例患者治療12周關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定主動(dòng)活動(dòng)度(AROM)、被動(dòng)活動(dòng)度(PROM)和ADL較治療前均有增高，肌力及肌張力評(píng)定也有明顯的改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定、ADL評(píng)分、肌力及肌張力評(píng)定比較(n=77)

3 討 論

KOA是一種由多種原因引起的關(guān)節(jié)退行性疾病，病理特點(diǎn)表現(xiàn)為軟骨變性、磨損、纖維化、關(guān)節(jié)滑膜炎性病變、關(guān)節(jié)囊攣縮，韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等[9]。KOA可導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、畸形、活動(dòng)功能障礙等。隨著中國社會(huì)人口結(jié)構(gòu)老齡化的加速和部隊(duì)?wèi)?zhàn)士訓(xùn)練傷的增加，由KOA帶來的問題越來越突出。常見治療方法有藥物、透明質(zhì)酸、手術(shù)治療等。膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉可降低膝關(guān)節(jié)滑膜組織內(nèi)炎性反應(yīng)，加強(qiáng)滑液潤(rùn)滑作用，具有緩解關(guān)節(jié)疼痛和改善關(guān)節(jié)功能等作用。但透明質(zhì)酸鈉對(duì)病情嚴(yán)重的KOA患者療效不佳，同時(shí)，也無軟骨再生作用。

20世紀(jì)90年代有學(xué)者發(fā)現(xiàn)PRP可促進(jìn)創(chuàng)面愈合[10]，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨具有較好的保護(hù)修復(fù)作用，能有效緩解關(guān)節(jié)軟骨受損后的癥狀[11-12]。有研究發(fā)現(xiàn)，PRP的主要成分有血小板、血漿、白細(xì)胞，以及其他成分，如纖維連接蛋白、血小板反應(yīng)蛋白、骨連接蛋白、玻璃體連接蛋白等[13]。血小板中的α顆粒激活后可釋放多種生長(zhǎng)因子，如血小板源性生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β、胰島素樣生長(zhǎng)因子、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子等。除各種生長(zhǎng)因子外，血小板內(nèi)還含有凝血因子、黏附分子、細(xì)胞因子、趨化因子、整合素等分泌活性物質(zhì)。血小板通過自分泌和旁分泌的自我激活過程實(shí)現(xiàn)調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)、趨化性、關(guān)節(jié)血栓形成、凝血和促進(jìn)細(xì)胞分化等功能。有研究表明，PRP具有加速軟骨細(xì)胞和骨髓基質(zhì)干細(xì)胞分化的作用，且能通過生長(zhǎng)因子產(chǎn)生抗炎效果,并且對(duì)成纖維細(xì)胞和間充質(zhì)干細(xì)胞均具有刺激作用[14-15]。其也可通過炎性細(xì)胞因子調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性反應(yīng)，減低炎性反應(yīng)對(duì)軟骨基質(zhì)和關(guān)節(jié)軟骨的破壞，對(duì)改善患膝關(guān)節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量均具有較大作用[16]。

PRP是自身血液成分,無需擔(dān)心因異體血治療后帶來的排斥反應(yīng)及血液疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)，保證了輸注安全性及療效。PRP中含有多種高濃度生長(zhǎng)因子，在一定程度上彌補(bǔ)了單一生長(zhǎng)因子刺激成骨效果不佳的特點(diǎn)，給早期骨愈合所需的生長(zhǎng)因子提供了幫助，而生長(zhǎng)因子不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞核內(nèi),使正常的愈合過程加速，含有豐富的白細(xì)胞，具有一定的抗炎作用。PRP注射后部分患者可能出現(xiàn)短暫局部腫脹和不適感，其可能機(jī)制為PRP被激活后通過血小板中的α顆粒脫顆粒釋放大量生長(zhǎng)因子，刺激生物炎性反應(yīng)和促進(jìn)修復(fù)作用，從而募集和激活循環(huán)來源的細(xì)胞，這種級(jí)聯(lián)反應(yīng)造成的酸脹不適感具有自限性，短期內(nèi)可自行緩解[17]。治療期間佩戴護(hù)膝，同時(shí)，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)自我康訓(xùn)練等一系列健康教育,使關(guān)節(jié)功能得到了及時(shí)、有效的鍛煉,防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形等,從而提高患者的生活質(zhì)量[18]。PRP的制備過程簡(jiǎn)單，對(duì)患者的損傷小，且費(fèi)用較低，PRP治療能明顯改善關(guān)節(jié)疼痛及功能活動(dòng)度,具有穩(wěn)定的短期療效[19]。

本研究對(duì)77例患者采集前后血常規(guī)基本情況、靜息和活動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(AROM、PROM)、ADL評(píng)分、肌力及肌張力評(píng)定、臨床癥狀等進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，PRP采集對(duì)患者紅細(xì)胞、Hb、血細(xì)胞比容、血小板并無影響，同時(shí)，PRP為患者自身血液成分，提高了患者治療的安全，和降低了不良反應(yīng)發(fā)生率。77例KOA患者在入院時(shí)均處于中度及以上疼痛，PRP治療4、8、12周VAS評(píng)分均在輕度甚至無疼痛范圍內(nèi)。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定通過對(duì)患者主動(dòng)和被動(dòng)屈曲的幅度進(jìn)行測(cè)試，參考值為120°～150°。77例患者PRP治療12周與治療前比較，主動(dòng)和被動(dòng)屈曲幅度均明顯增高，有效提高了患者的生活質(zhì)量。PRP治療12周患者日常生活活動(dòng)力明顯增強(qiáng)，部分患者達(dá)到生活自理狀態(tài)，肌力及肌張力也有明顯的改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊呷朐簳r(shí)表現(xiàn)為膝蓋紅腫痛、上下樓梯痛、坐起立行時(shí)膝部酸痛不適，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，靜息時(shí)疼痛相對(duì)減輕，PRP治療后患者臨床癥狀及表述均有不同程度的減輕。

自體PRP在各類創(chuàng)傷修復(fù)，如骨科、眼科、整形，疼痛、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等的療效已獲得了國內(nèi)外學(xué)者從實(shí)驗(yàn)到臨床的證實(shí)和充分肯定。發(fā)揮多學(xué)科合作優(yōu)勢(shì)，選擇最優(yōu)方案解決問題，為新技術(shù)新業(yè)務(wù)推廣積累經(jīng)驗(yàn)。輸血科在采集、制備及保存方面保證PRP質(zhì)和量。質(zhì)為人群選擇(年齡、貧血、代謝性疾病等)和服用藥物(如阿司匹林、華法林等)，量即為濃度、制備標(biāo)準(zhǔn)(離心速度、時(shí)間、溫度、提取、純化技術(shù))。臨床各科室則在患者分級(jí)、注射、評(píng)估、隨訪等方面起著重要作用。

總之，PRP治療KOA療效好，優(yōu)點(diǎn)多，采取多學(xué)科合作可解決較多問題；缺點(diǎn)是目前數(shù)據(jù)不多，缺乏長(zhǎng)期隨訪記錄，今后將擴(kuò)大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。同時(shí)，其他關(guān)節(jié)注射案例不多，尚需擴(kuò)大樣本量繼續(xù)積累相關(guān)數(shù)據(jù)。