福建省莆田市11 924例女性人乳頭瘤病毒感染的基因亞型分析

陳展飛，張文娟，俞柳敏，張秋燕，張如婧，林華

宮頸癌是常見的女性惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升，且更趨于年輕化。人乳頭瘤病毒(human papillomao virus,HPV)是屬于乳頭多瘤空泡病毒科的一種無包膜小環(huán)狀球形雙鏈DNA病毒[1]，具有很強(qiáng)的傳染性，通過感染人體的表皮、黏膜組織，可導(dǎo)致宮頸上皮內(nèi)病變和宮頸癌等[2]。臨床上，分離出的HPV因致病性不同被分為高危型和低危型，其中高危型包括HPV-16、HPV-18、HPV-31、HPV-33、HPV-39、HPV-45、HPV-51、HPV-52等亞型，主要與各種宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌等惡性病變密切相關(guān)[3]；低危型包括HPV-6、HPV-11、HPV-40、HPV-42、HPV-43等亞型，主要與外生殖道各種良性病變有關(guān)[4]。

高危型HPV-16、HPV-18感染是診斷宮頸癌的有效依據(jù)。引起宮頸癌的HPV在不同患者中所處的疾病進(jìn)程不一樣，基因分型的結(jié)果也各有不同[5]。中國沿海地區(qū)的HPV感染率相對較高。本研究擬探討福建省莆田市女性HPV感染的狀況和基因亞型的分布情況，為該地區(qū)宮頸癌的流行病學(xué)、診療和防治提供有效的參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2021年1月—2022年1月就診福建省莆田市莆田學(xué)院附屬醫(yī)院(以下稱為“本院”)的女性，納入標(biāo)準(zhǔn)：無子宮切除或者宮頸手術(shù)史，無嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病或者自身免疫性疾病，檢查前禁欲，未進(jìn)行陰道給藥，非孕期。排除標(biāo)準(zhǔn)：有宮頸錐切及子宮切除史者，近3個月有宮頸治療史者，存在急性生殖道炎癥者，有二次復(fù)查數(shù)據(jù)，存在常見的婦科疾病(如宮頸癌、卵巢癌、子宮肌瘤等)。共納入病例11 924例，年齡 (40.22±10.39) 歲(14～88 歲)。來源包括門診6 629例(主要科室及占比：婦科93.72%，產(chǎn)科2.32%，產(chǎn)前診斷0.68%，生殖中心2.13%，皮膚科0.83%)、住院(1 018 例，均為婦科)和體檢(4 277 例)。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(莆醫(yī)附倫[202224])，所有檢測均在患者知情同意下進(jìn)行。

1.2 HPV基因型檢測 核酸提取采用全自動核酸提取儀(西安天隆科技有限公司，NP968-C)，核酸提取試劑(上海透景生命科技股份有限公司，20A003 48人份/盒)；核酸擴(kuò)增采用實時熒光定量PCR儀(ⅦA 7DX,Applied biosystems)。雜交采用基因擴(kuò)增儀[TC-96/G/H(b)c，杭州博日科技股份有限公司]，多功能流式點陣儀(Luminex 200,Luminex公司)。檢測試劑采用人乳頭瘤核酸分型檢測試劑盒(流式熒光雜交法)(上海透景生命科技股份有限公司，20A008 48人份/盒)，可檢測27種病毒分型(其中 17種高危型別：HPV-16、HPV-18、HPV-31、HPV-33、HPV-35、HPV-39、HPV-45、HPV-51、HPV-52、HPV-56、HPV-58、HPV-59、HPV-66、HPV-68、HPV-26、HPV-53、HPV-82；10種低危型別：HPV-6、HPV-11、HPV-40、HPV-42、HPV-43、HPV-44、HPV-55、HPV-61、HPV-81、HPV-83)。

1.3 方法 將宮頸充分暴露，用棉簽拭去多余的分泌物，緊貼宮頸口處用宮頸刷輕柔緩慢地順時針旋轉(zhuǎn)3～5圈，停留10 s，采集宮頸脫落細(xì)胞，慢慢拔出宮頸刷，將其放置于配套的裝有細(xì)胞保存液的洗脫管中，做好標(biāo)記并且保持洗脫瓶處于直立狀態(tài)。采集好的標(biāo)本放置4 ℃保存，3 d內(nèi)完成檢測。標(biāo)本經(jīng)過核酸提取、擴(kuò)增、雜交和流式熒光檢測，實驗操作和結(jié)果判讀嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS、GraphPad Prism軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總和分析，計數(shù)資料以n或百分比(%)表示，各年齡段感染率的比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同年齡段女性HPV感染的檢出情況 11 924例標(biāo)本中，共檢出2 667例感染HPV，感染率為22.37%。不同年齡段的感染情況各不相同，按各年齡段就診人數(shù)描述：31～40歲的女性最多(4 316例)，感染人數(shù)為886例(20.53%)；其次是41～50歲女性(3 518例)，感染人數(shù)為775例(22.03%)；第三為21～30歲女性(2 035例)，感染人數(shù)為477例(23.44%)。各年齡段的感染率比較，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=60.85，P<0.01)。感染率最高為51.95%，年齡≤20歲，HPV陽性最低年齡為16歲(表1)。

表1 2021—2022年11 924例不同年齡段女性HPV感染的檢出頻數(shù)Tab.1 Detection of HPV infection in 11 924 women of different ages from 2021 to 2022

進(jìn)一步比較不同來源的女性HPV感染率，11 924例分成門診、住院和體檢3組，住院(16.21%)和體檢患者(16.81%)的感染率相近，而門診患者(26.90%)的感染率均高于前兩者，3組患者HPV感染率比較，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=176.6，P<0.01)。3組在不同年齡段HPV感染率的分布趨勢相似，呈現(xiàn)≤20歲和61～70歲兩個峰值，31～70歲感染率隨年齡增長不斷增高(表2)。

表2 不同患者來源的女性HPV感染情況Tab.2 HPV infection in women with different patients origins

2.2 HPV陽性女性感染程度 2 667例HPV陽性病例，按感染程度分為單一感染、雙重感染、多重感染[包括三重感染、四重感染和五重感染(及以上)]，其中單一感染1 993例，占比最高(74.73%)；其次為雙重感染501例(18.79%)；多重感染中，三重感染119例(4.46%)，四重感染46例(1.72%)，五重感染(及以上)8例(0.30%)。

2.3 HPV感染的基因亞型分布 2 667例HPV感染患者中，共檢測到HPV感染基因3 580次，其中高危型感染基因檢出頻數(shù)2 643次(73.81%)；低危型感染基因937次(26.18%)(表3)。此外，按照年齡分組進(jìn)行高危型和低危型的亞型統(tǒng)計，可得出每個年齡段高危亞型的檢出率明顯高于低危亞型(表4)。

表3 2 667例HPV感染陽性女性基因亞型的檢出次數(shù)情況Tab.3 Detection frequency of genotypes in 2 667 women positive for HPV infection

表4 不同年齡段HPV陽性例數(shù)中高危型和低危型的分布情況Tab.4 Distribution of high-risk and low-risk types in HPV positive cases of different ages

高危型感染基因中，檢出頻數(shù)排名前三的感染基因分別為：HPV-52(531次,14.83%)；HPV-53(292次,8.16%)；HPV-58(271次,7.57%)(圖1A)。而在低危型感染基因中，占比前三的感染基因依次為：HPV-61(214次，5.98%)、HPV-81(159次，4.44%)、HPV-44(136次，3.80%)(圖1B)。

HPV:人乳頭瘤病毒。A：高危型；B：低危型。圖1 2 667例HPV感染陽性女性中高危型和低危型的檢出次數(shù)情況Fig.1 Detection frequency of high-risk and low-risk genotypes in 2 667 women positive for HPV infection

3 討 論

宮頸癌是全球女性第四大常見癌癥[6]，防治狀況仍不樂觀，且呈現(xiàn)年輕化的趨勢[7]。研究[8]表明，不同國家、地區(qū)之間的HPV感染率不盡相同。在中國，新疆、山西、山東等地區(qū)HPV感染率相對較低，澳門、浙江、福建等地區(qū)女性HPV感染率則相對較高[9]，這些特征可能與該地域所處的地理位置、生活環(huán)境以及常居人口的生活習(xí)慣具有一定程度的相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，HPV的感染率與年齡具有很大的關(guān)聯(lián)性。不同地區(qū)之間存在一定的差別性：深圳市龍華地區(qū)不同年齡段HPV感染可以看作一個起伏較小的“W”，檢出最多的年齡段處于16～20歲(48.44%)[10]；成都市不同年齡段HPV感染是一個典型的“U”字型，具有明顯的“兩頭高、中間低”的分布特征，檢出最多的年齡段是≥55歲(34.50%)；其次是≤25歲(29.73%)，僅低于≥55歲的患者，說明HPV感染趨于年輕化現(xiàn)象[11]。而本研究的感染率排名前兩位的年齡段分別是≤20歲和61～70歲，與深圳市龍華地區(qū)[10]的情況相似。值得注意的是，莆田市女性HPV感染率最高的年齡段是≤20歲，可能的原因：第一，該年齡段女性處于青年期，性生活相對活躍，但是機(jī)體發(fā)育和免疫系統(tǒng)與31～50歲的女性比較并不成熟，自我清除一過性HPV的能力有限，所以感染率偏高[12]，符合現(xiàn)在HPV感染的年輕化趨勢，因此應(yīng)加強(qiáng)該年齡段HPV科普和疫苗接種；第二，該年齡段女性檢測HPV感染的情況本不多見，而且受檢的77例中，臨床診斷為生殖道炎癥(非急性)的有51例，因女性疾病就診占多數(shù)，影響了感染率。61～70歲的年齡組也顯示較高的感染率，該組女性容易呈HPV持續(xù)感染狀態(tài)，可能與更年期潛伏的HPV重新激活以及機(jī)體免疫力下降有關(guān)，其發(fā)生宮頸癌的風(fēng)險更高，因此，應(yīng)加強(qiáng)對HPV陽性的中老年婦女全面、定期篩查[10-12]。

流行病學(xué)研究結(jié)果可見，HPV感染分布具有很強(qiáng)的地域差別性，因此，掌握一個地區(qū)的HPV亞型分布特征對該地區(qū)的疾病預(yù)防和臨床指導(dǎo)用藥具有重要的意義[13]。HPV-16、HPV-52、HPV-58、HPV-18 及HPV-33是我國女性HPV感染率居前五的高危型別[14]。其中，北京市居前五的基因分型為HPV-52、HPV-6+11、HPV-16、HPV-58和HPV-51[15]；洛陽市為HPV-16、HPV-52、HPV-53、HPV-58和HPV-39[12]；廣西貴港地區(qū)為HPV-16、HPV-58、HPV-52、HPV-33、HPV-18[13]；廈門市為HPV-52、HPV-16、HPV-58、HPV-53和HPV-39[16]；福州市為HPV-52、HPV-58、HPV-53、HPV-16和HPV-18[17]；本研究為HPV-52、HPV-53、HPV-58、HPV-59和HPV-16。對比以上幾組數(shù)據(jù)可見，各個地區(qū)均出現(xiàn)HPV-16、HPV-52和HPV-58。雖然各地數(shù)據(jù)符合中國女性HPV感染特征，但各城市之間依舊存在差別。與全國其他地區(qū)比較，莆田市感染率最高是高危型HPV-52，并非HPV-16。因此，莆田市HPV感染的基因分型同樣具有地域差別性。

莆田市HPV感染類型主要為單一感染和雙重感染，其中以單一感染(74.73%)為主，這符合國內(nèi)大多數(shù)地區(qū)的特征[18-22]。地域差別與HPV混合感染之間并沒有明確的相關(guān)性。

本研究回顧性分析莆田市11 924例女性HPV感染率和基因亞型的情況，但是仍存在幾點不足之處：(1)≤20歲年齡組雖然感染率最高，但其例數(shù)太少，分析的結(jié)果有局限性，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究；(2)HPV試劑可檢出27種分型，雖包含亞洲人群常見的分型，但在分型種類上仍然不夠多，存在漏檢風(fēng)險。

綜上結(jié)果，本研究對本地區(qū)的宮頸癌預(yù)防和疫苗選擇可以提供一定臨床指導(dǎo)。HPV的致癌機(jī)制并不明確，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，其致癌性與部分病毒基因具有不太穩(wěn)定的整合和丟失有關(guān)[23]。因此，接種HPV疫苗可以有效地預(yù)防HPV感染，也是HPV感染防控的一級有效措施[24]。現(xiàn)在市面上已有二價、四價和九價疫苗，不同種類的HPV疫苗針對的HPV基因分型不同。二價的HPV疫苗主要針對HPV-16、HPV-18基因型；四價疫苗在二價基礎(chǔ)上增加了抵抗HPV-6和HPV-11基因型的能力；九價疫苗則更廣，包含HPV-6、HPV-11、HPV-16、HPV-18、HPV-31、HPV-33、HPV-45、HPV-52和HPV-58[25]。本研究結(jié)果顯示，莆田市女性在HPV疫苗接種時可以選擇針對面廣的九價疫苗，能更有效地預(yù)防感染。此外，HPV感染趨于年輕化，衛(wèi)生部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)需加大HPV的科普宣傳，讓更多女性了解HPV，盡早避免感染。同時，也需重視對HPV陽性的中老年女性定期進(jìn)行篩查，降低其患癌風(fēng)險。