ERAS理念下視頻健康教育對圍手術(shù)期患者影響的Meta分析

王雅晉 楊麗平 李娜張志剛 樊落孟文勃 田金徽 寇彩燕

1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；3.蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，甘肅 蘭州 730000

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，優(yōu)化圍手術(shù)期處理流程，減少創(chuàng)傷應(yīng)激和并發(fā)癥，加速患者康復(fù)[1］。ERAS理念旨在優(yōu)化患者圍手術(shù)期的護(hù)理計劃與護(hù)理措施，具體包括術(shù)前的患者評估，術(shù)中的對癥支持和術(shù)后的健康教育等，從而加速患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[2］。研究表明，大多數(shù)患者在圍手術(shù)期會產(chǎn)生不同程度的心理應(yīng)激反應(yīng)，因此，對其健康教育就顯得尤為重要[3］。研究顯示，良好的健康教育可明顯減少圍手術(shù)期患者的焦慮心理，進(jìn)而達(dá)到降低術(shù)后并發(fā)癥的目的[4-5］。

視頻健康教育作為一種行之有效的健康教育方法已廣泛用于醫(yī)療保健領(lǐng)域。研究表明[6-7］，視頻健康教育比單純的口頭宣教更容易使患者理解，使其能對手術(shù)過程有更準(zhǔn)確的認(rèn)知[8］，再給予充分的事實解釋，可降低患者圍手術(shù)期的焦慮情緒。因此，本研究旨在通過循證方法研究視頻健康教育是否可以達(dá)到高質(zhì)量、高效能、低成本的護(hù)理需求，給外科手術(shù)患者提供最佳的健康教育方案，進(jìn)而提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和效果。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究設(shè)計：隨機對照試驗（RCT）；②研究對象：外科圍手術(shù)期患者（年齡≥18歲）；③干預(yù)措施：實驗組采用視頻健康教育方式，對照組采用傳統(tǒng)健康教育方式；④結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)：a.患者焦慮程度；b.患者滿意度；c.健康教育時間；次要結(jié)局指標(biāo)：患者住院時間。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中、英文文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③只有摘要或無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 檢索Cochrane Library、EMbase、Pub-Med、Web of Science、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方和維普數(shù)據(jù)庫。檢索時限設(shè)為建庫至2021年9月，搜集已發(fā)表的系統(tǒng)評價/Meta分析和納入研究的文獻(xiàn)。同時，利用搜索引擎檢索互聯(lián)網(wǎng)上的相關(guān)文獻(xiàn)，采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步閱讀全文，通過所獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及關(guān)聯(lián)文獻(xiàn)進(jìn)一步檢索補充。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 兩名研究者按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選以及資料提取，若遇分歧，則由第三方裁決。根據(jù)預(yù)先制訂的資料提取標(biāo)準(zhǔn)獲取以下資料：納入研究的基本信息，包括論文的作者、發(fā)表時間以及研究對象的一般資料，具體包括年齡、性別、干預(yù)方式和結(jié)局指標(biāo)。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險評估 兩名研究者按Cochrane Handbook 5.1.0[9］推薦的質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)對研究進(jìn)行評估。評估內(nèi)容為：①隨機序列的產(chǎn)生；②分配隱藏；③對研究者和研究對象實施盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性報告研究結(jié)果；⑥其他偏倚來源。每項均采用“低度偏倚風(fēng)險”“不清楚”以及“高度偏倚風(fēng)險”來評估。若研究完全滿足以上質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)，表示其發(fā)生偏倚的可能性最小，為A級；若部分滿足，表示發(fā)生偏倚的可能性中度，為B級；若完全不滿足，表示具有高度發(fā)生偏倚的可能性，為C級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.3實施Meta分析。計量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均值差（SMD）及95%CI評價，計數(shù)資料采用比值比（OR）和95%CI評價。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗，同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。若P>0.100，I2<50%，則認(rèn)為各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模型；反之，P<0.100，I2>50%，說明異質(zhì)性較大，則進(jìn)一步分析其異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性影響后，采用隨機效應(yīng)模型。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析進(jìn)行處理，或只進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢獲得文獻(xiàn)12 600篇，通過其他途徑獲得文獻(xiàn)2篇，篩除查重不合格文獻(xiàn)后，共得文獻(xiàn)11 377篇。閱讀題目和摘要，排除非中英文文章、綜述、重復(fù)發(fā)表、非隨機對照試驗及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)10 312篇，初步獲得文獻(xiàn)65篇。進(jìn)一步閱讀全文，最終獲得實驗設(shè)計良好的RCT文獻(xiàn)9篇，其中5篇[10-14］英文研究，4篇[15-18］中文研究。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)納入流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本情況 共納入9篇文獻(xiàn)[10-18］，2 123例患者，其中觀察組1 058例，對照組1 065例，所有文獻(xiàn)對實驗組和對照組的干預(yù)方法都有具體介紹，并對結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了詳細(xì)說明，1篇[14］文獻(xiàn)質(zhì)量為A級，其余文獻(xiàn)質(zhì)量[10-13，15-18］均為B級。納入文獻(xiàn)的基本情況見表1，文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果見圖2。

表1 納入研究的基本特征

圖2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量特征

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 圍手術(shù)期患者的焦慮程度。納入的7篇[10-13，16-18］文獻(xiàn)報告了視頻健康教育對患者焦慮程度的影響。對這7篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，其結(jié)果為（I2=97%，P<0.01），選用隨機效應(yīng)模型實施Meta分析，結(jié)果提示，視頻健康教育可降低圍手術(shù)期患者的焦慮程度，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.82，95%CI：（-1.40，-0.25），P<0.01］。見圖3。

圖3 視頻健康教育對圍手術(shù)期患者焦慮程度影響的Meta分析結(jié)果

2.3.2 患者滿意度。5篇[12，15-18］研究報告了視頻健康教育對患者滿意度的影響，1篇[12］研究結(jié)果為計量資料，顯示實驗組患者的滿意度高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（8.4±1.9 VS 7.7±2.3，P<0.001），其余4篇[15-18］文獻(xiàn)研究結(jié)果均為計數(shù)資料。對這5篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，其結(jié)果為（I2=0%，P=0.450），選用隨機效應(yīng)模型實施Meta分析，結(jié)果提示，視頻健康教育可提高圍手術(shù)期患者的滿意度，合并結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=4.44，95%CI：（2.50，7.89），P<0.010］。見圖4。

2.3.3 健康教育時間。兩篇[11，18］文獻(xiàn)報告了視頻健康教育對護(hù)士工作時間的影響。對這兩篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，其結(jié)果為（I2=98%，P<0.01），選用隨機效應(yīng)模型實施Meta分析，結(jié)果提示，視頻健康教育能有效縮短護(hù)士健康宣教的時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-2.06，95%CI：（-3.98，-0.14），P=0.040］。見圖5。

圖4 視頻健康教育對圍手術(shù)期患者滿意度影響的Meta分析結(jié)果

圖5 視頻健康教育對圍手術(shù)期患者滿意度影響的Meta分析結(jié)果

2.3.4 患者住院時間。兩篇[14，16］文獻(xiàn)報告了視頻健康教育對患者住院時間的影響，對這兩篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，其結(jié)果為（I2=92%，P<0.010），選用隨機效應(yīng)模型實施Meta分析，結(jié)果提示，視頻健康教育對患者住院時間無顯著影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.42，95%CI：（-1.22，0.38），P=0.3］。見圖6。

圖6 視頻健康教育對圍手術(shù)期患者住院時間影響的Meta分析結(jié)果

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價 納入的9篇RCT研究，3項為隨機數(shù)字表隨機[11，13，17］，2項為計算機隨機[10，12］，一項為區(qū)組隨機[14］，一項按手術(shù)時間隨機[18］，其余兩項只提及隨機[15-16］；1項[14］研究報告了分配隱藏的具體方法，兩項[12，14］研究闡述了盲法的具體應(yīng)用情況，主要是對研究者和評價者實施雙盲，其他研究對盲法都未做明確說明。另外，所有研究均無失訪和退出，數(shù)據(jù)完整性較好；9篇文獻(xiàn)基線資料具有可比性（P>0.05），故納入文獻(xiàn)的整體質(zhì)量較高。

3.2 多媒體視頻化健康教育對患者焦慮和滿意度的影響 患者在圍手術(shù)期會產(chǎn)生不同程度的心理應(yīng)激反應(yīng)，對其身體健康會產(chǎn)生負(fù)面影響[10］。本研究顯示，視頻健康教育不僅能減輕外科手術(shù)患者的焦慮情緒，還能提高其滿意度，與Jamshidi N等[19］的研究結(jié)果一致，主要是由于患者在手術(shù)前缺乏相關(guān)信息造成的[20］，只要患者的信息需求得到滿足，其焦慮就能有所緩解。傳統(tǒng)的健康教育方式是一對一口頭宣教，形式單一，且因護(hù)士的專業(yè)水平、語言表達(dá)能力、情感溝通能力有差異，因此不同護(hù)理人員健康宣教的效果可能存在較大偏差。視頻健康教育比單純的口頭宣教更容易理解，使患者對手術(shù)過程有更準(zhǔn)確的認(rèn)知，如果再給予充分的事實解釋，就能顯著減少圍手術(shù)期患者的焦慮情緒[21］。

3.3 健康教育視頻對護(hù)士健康教育時間的影響 有研究[22］表明，實驗組護(hù)士健康教育時間比對照組更長，這可能是因為看健康教育視頻使患者意識到了更多與手術(shù)相關(guān)的問題，促使其更詳細(xì)地咨詢，從而使護(hù)士需花費較多時間去解釋。本研究顯示，實驗組護(hù)士健康教育時間比對照組少，這是因為患者通過觀看健康教育視頻獲取了他們所需的知識，視頻中涵蓋的內(nèi)容不再需要護(hù)士重復(fù)講解，這樣就節(jié)省了護(hù)士的時間，并且視頻可供多個患者重復(fù)觀看，在減少護(hù)士工作量方面具有長遠(yuǎn)意義。

3.4 健康教育視頻對患者住院時間的影響 本研究結(jié)果顯示，視頻健康教育對患者住院時間的影響較小，主要是由于患者住院時間長短與其年齡、疾病嚴(yán)重程度、疾病特征、病程和手術(shù)情況等有主要關(guān)系[23-24］，與健康教育的方式相關(guān)性不大。

3.5 對異質(zhì)性、發(fā)表偏倚的分析 本研究中，基于ERAS理念的新型視頻健康教育方式相較于傳統(tǒng)健康教育方式存在較大異質(zhì)性，究其原因主要為實驗組的異質(zhì)性。在Meta分析中，如若研究間存在較大異質(zhì)性，其分析結(jié)果就可能存在誤差。因為各研究指標(biāo)納入文獻(xiàn)有限，所以不適合采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚的預(yù)測。但本研究Meta分析懷疑可能存在發(fā)表性偏倚，主要為未發(fā)表偏倚。本研究中納入的文獻(xiàn)研究樣本量不大，結(jié)合Meta分析結(jié)果，筆者懷疑可能有其他相關(guān)文獻(xiàn)未發(fā)表或未被檢索出。

3.6 本研究的局限性及對未來研究的啟示 本研究具有一定的局限性：首先，只納入了中、英文文獻(xiàn)，未納入其他語言的文獻(xiàn)，這可能會影響研究結(jié)果的科學(xué)性。其次，納入研究的數(shù)量較少，因此未來建議進(jìn)行多中心大樣本量的隨機對照試驗，以便更科學(xué)系統(tǒng)地論證基于ERAS理念的視頻健康教育方式的效果、優(yōu)勢和臨床應(yīng)用價值。最后，由于ERAS理念下的視頻健康教育是一種新的健康教育方式，目前在國內(nèi)臨床中的運用還處于初步探索階段，相關(guān)隨機對照研究較少，因此建議研究人員可持續(xù)關(guān)注相關(guān)前沿進(jìn)展，與臨床實際相結(jié)合，從而提高健康教育效果和質(zhì)量以及患者滿意度。

綜上所述，多媒體健康教育不僅能降低圍手術(shù)期患者的焦慮程度，提高患者的滿意度，還能降低護(hù)士的工作量，有一定的臨床推廣價值。