腹腔鏡輔助下近端胃切除術(shù)聯(lián)合不同間置空腸吻合術(shù)治療食管胃結(jié)合部腺癌的臨床療效

張發(fā)展 周霞東 任維維 何明彥

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

胃癌（gastric carcinoma，GC）是世界上第五大常見惡性腫瘤和第三大致命惡性腫瘤[1］，近年其發(fā)病率呈下降趨勢[2］，但近端胃癌（proximal gastric cancer，PGC），尤其胃-食管反流性疾病的發(fā)病率升高，導(dǎo)致食管胃結(jié)合部癌（esophago-gastric fundus junction carcinoma，AEG）的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[3-5］。外科手術(shù)仍然是PGC的主流治療方式，但由于其解剖位置、淋巴引流途徑等因素的限制，在全胃切除術(shù)及近端胃切除術(shù)的手術(shù)方式選擇方面仍存在爭議[6］。且隨著醫(yī)療水平的提高，腫瘤的手術(shù)治療方式已由傳統(tǒng)開腹手術(shù)逐漸向腹腔鏡輔助下切除過渡[7，8］。第五版日本胃癌指南中明確指出，對cT1N0的腫瘤，可根據(jù)其所在位置推薦近端胃切除的方式及相應(yīng)保功能手術(shù)方式進(jìn)行治療[9］。而對于近端胃切除術(shù)后患者的遠(yuǎn)期療效及生存質(zhì)量的關(guān)鍵是在已經(jīng)破壞人體消化道生理完整性的前提下有效的重建消化道，保留殘胃功能病，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生存率及生活質(zhì)量。臨床常見的消化道重建方式包括：食管胃吻合及其改良術(shù)式、間置空腸吻合等方法。本文對比不同間置空腸吻合消化道重建技術(shù)在手術(shù)安全性、術(shù)后營養(yǎng)狀況以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率之間的差異，尋找AEG近端胃切除治療的更優(yōu)消化道重建術(shù)式，從而使得患者術(shù)后獲得更佳的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年6月我院收治的62例早期AEG患者。根據(jù)消化道重建術(shù)式的不同分為觀察組和對照組，各31例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PGC診斷標(biāo)準(zhǔn)[10］；術(shù)前電子胃鏡并經(jīng)病理學(xué)檢查確診為SiewertⅡ、Ⅲ型AEG的患者；腫瘤累及齒狀線下方≤3cm；腫瘤長徑＜5cm；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)種植者；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：非原發(fā)性胃癌或合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤者；臟器功能嚴(yán)重障礙，不耐受手術(shù)者；近期給予放、化療者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備。所有患者術(shù)前完善血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血全項、腫瘤標(biāo)志物、心電圖、電子胃鏡、病理檢查、胸部CT、腹部CT等相關(guān)輔助檢查，積極備術(shù)。

1.3.2 麻醉方式及體位。兩組患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。取仰臥位，頭部抬高約15°。

1.3.3 近端胃切除手術(shù)。主刀醫(yī)師位于患者左側(cè)，助手位于右側(cè)，扶鏡手位于兩腿之間，術(shù)中為了方便操作，必要時主刀與扶鏡手互換位置。建立CO2氣腹，采用“五孔法”行腹腔鏡探查。確定無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后，首先沿橫結(jié)腸游離大網(wǎng)膜及胃結(jié)腸韌帶，沿胰尾游離、切斷胃網(wǎng)膜左血管。向上游離并離斷胃短血管，清掃淋巴結(jié)，游離腹段食管，距齒狀線3cm切斷食管，清掃淋巴結(jié)，預(yù)留胃大彎側(cè)胃網(wǎng)膜及胃短血管交匯處約5cm用作胃腸吻合，沿胃小彎楔形離斷胃體。

1.3.4 消化道重建。距Treitz韌帶20~25cm處離斷空腸及系膜血管，經(jīng)結(jié)腸前行遠(yuǎn)端空腸-食管側(cè)端吻合，閉合殘端；距食管-空腸吻合口12~15cm處行殘胃與空腸側(cè)側(cè)吻合，閉合胃斷端；距胃腸吻合口遠(yuǎn)端10~35cm空腸處行近端與遠(yuǎn)端空腸側(cè)側(cè)吻合，閉合殘端。單通道組使用7#絲線結(jié)扎殘胃-空腸吻合口與空腸-空腸吻合口之間的腸管，雙通道組不結(jié)扎。

1.4 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)后肛門首次排氣時間、住院時長、清掃淋巴結(jié)數(shù)、腫瘤直徑；②手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)：包括血紅蛋白、血清白蛋白和血清總蛋白；③并發(fā)癥：包括感染、反流性食管炎、吻合口瘺、吻合口狹窄、術(shù)后梗阻等；④患者術(shù)后生活質(zhì)量評價：對兩組患者術(shù)后第3、6月的主觀癥狀，采用GC患者生命質(zhì)量測定量表（EORTC）QLQ-STO22[11］進(jìn)行評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用秩和檢驗；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比情況 兩組在手術(shù)時間、住院時長、術(shù)中出血量、首次排氣時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目以及腫瘤直徑方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比情況（±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比情況（±s）

項目 單通道組 雙通道組 t P手術(shù)時間（min） 224.49±29.17 231.62±28.34 1.825 0.196住院時長（天） 12.59±2.91 13.07±2.38 0.498 0.625出血量（mL） 90.76±15.35 93.28±17.64 0.051 0.097首次排氣時間（d） 3.01±0.28 2.97±0.41 -0.297 0.085清掃淋巴結(jié)數(shù)（個） 16.20±3.07 17.49±3.52 0.670 0.493腫瘤直徑（cm） 2.60±0.52 2.47±0.64 1.125 0.492

2.2 兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)變化情況 術(shù)前兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后兩組患者的血紅蛋白、白蛋白、總蛋白水平均較術(shù)前降低，術(shù)后3個月時，兩組的營養(yǎng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后6個月，單通道組的營養(yǎng)指標(biāo)明顯高于雙通道組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)變化情況（g/L，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)變化情況（g/L，±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

項目 單通道組 雙通道組 t P血紅蛋白術(shù)前 143.26±20.07 139.48±19.91 0.875 0.409術(shù)后3個月 129.96±14.39*130.51±15.09*0.626 0.709術(shù)后6個月 127.75±11.92*123.62±10.47*1.318 0.027白蛋白術(shù)前 46.97±3.89 43.68±4.63 1.509 0.215術(shù)后3個月 43.59±3.26* 40.25±3.90* 1.640 0.185術(shù)后6個月 45.07±2.65* 42.76±3.19* 3.205 0.004血清總蛋白術(shù)前 72.75±6.09 71.98±6.23 0.529 0.806術(shù)后3個月 68.29±5.97* 66.48±5.70* 0.295 0.507術(shù)后6個月 68.42±4.09* 62.28±4.97* 6.471 0.001

2.3 兩組患者術(shù)后半年隨訪并發(fā)癥發(fā)生率情況 單通道組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%，雙通道組為12.90%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后半年隨訪并發(fā)癥發(fā)生率情況（例）

2.4 兩組患者術(shù)后半年生活質(zhì)量評價 兩組患者不同的時間節(jié)點的功能狀態(tài)評分及總體健康狀況評分組間及組內(nèi)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評價（分，M±Q）

3 討論

近端胃癌包括胃上部癌和SiewertⅡ、Ⅲ型AEG。臨床常用術(shù)式全胃切除聯(lián)合Roux-en-Y吻合適用于各時期胃腺癌，在淋巴結(jié)清掃及安全性方面均具有優(yōu)勢，但手術(shù)操作復(fù)雜，且因術(shù)中迷走神經(jīng)切斷，術(shù)后胃排空延遲，增加滯留風(fēng)險[12］。且胃全切術(shù)中患者出血量大，會導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低，患者術(shù)后肺部感染，術(shù)后進(jìn)食及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生情況增多[13］。近端胃癌手術(shù)消化道重建方式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[14］。最早用于近端胃癌的手術(shù)方式為近端胃切除術(shù)聯(lián)合殘胃食管吻合術(shù)（PG-GE）[15，16］，但由于Ⅱ/Ⅲ型AEG解剖位置的特殊性，PG切斷了迷走神經(jīng)及主要抗胃內(nèi)容物返流的食管下段括約?。╨ower esophageal sphincter，LES），術(shù)后易出現(xiàn)遠(yuǎn)端殘胃內(nèi)分泌功能異常、胃排空障礙[17］、胃食管反流[18，19］、吻合口潰瘍、殘胃輕癱[20，21］等多種并發(fā)癥。Sakuramoto S等[22］改良的利用殘胃后壁包繞食管的胃底折疊術(shù)，通過制作His角和假穹窿增強(qiáng)了抗反流作用[23，24］，但其吻合口狹窄風(fēng)險較高，且要求增加殘胃容積，不利于近端胃癌的根治。管狀胃食管吻合技術(shù)因胃竇區(qū)切除，亦減輕了胃食管反流的風(fēng)險，但術(shù)中須沿胃壁進(jìn)行過多的切割，出血風(fēng)險較高。目前國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為間置空腸吻合在預(yù)防及改善胃食管反流癥狀方面效果最佳。通過在食管和殘胃之間置于一段空腸，減緩甚至避免胃液反流，降低術(shù)后胃食管反流，防止傾倒綜合征。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月，兩組的營養(yǎng)指標(biāo)均低于術(shù)前水平，造成這一結(jié)果的原因可能是近端胃切除后其儲存、混合食物及內(nèi)分泌功能下降，影響了營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收，蛋白質(zhì)的消耗增加，短期內(nèi)患者的飲食較術(shù)前相對攝入不足導(dǎo)致營養(yǎng)狀況未能恢復(fù)至術(shù)前水平。此外，兩組患者術(shù)前及術(shù)后三個月的營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后第6個月時，單通道組優(yōu)于雙通道組。分析這一結(jié)果的原因：單通道間置空腸吻合術(shù)后食物可全部進(jìn)入十二指腸，通過刺激促胰液素、縮膽囊素等多肽物質(zhì)的分泌參與消化液的體液調(diào)節(jié)環(huán)節(jié)，從而促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收。

綜上所述，對于行近端胃切除術(shù)的AEG的患者，單通道、雙通道間置空腸吻合消化道重建技術(shù)在安全性、術(shù)后并發(fā)癥及對患者生活質(zhì)量的影響方面，二者無差異；但單通道組在術(shù)后營養(yǎng)狀況恢復(fù)方面療效更佳。在條件允許的情況下可適當(dāng)推廣。