超聲參數(shù)腹圍和臨床參數(shù)宮高聯(lián)合應(yīng)用于正常體質(zhì)量兒和巨大兒的對照研究

李玉潔

（淮安市婦幼保健院超聲科 江蘇 淮安 223000）

剖宮產(chǎn)率在全球均處于上升趨勢，在我國更為突出。提高陰道助產(chǎn)的安全性有助于緩解剖宮產(chǎn)率過高的壓力[1]。準確預(yù)測胎兒的大小和質(zhì)量是保證陰道安全分娩的重要因素。隨著生活質(zhì)量的改善，多數(shù)孕婦存在營養(yǎng)過剩的情況，導(dǎo)致巨大兒發(fā)生率顯著上升[2]。巨大兒是引發(fā)難產(chǎn)、新生兒產(chǎn)傷（如新生兒神經(jīng)損傷）和產(chǎn)婦產(chǎn)傷（如骨盆變形、產(chǎn)道撕裂）的主要原因，甚至可能會導(dǎo)致新生兒窒息，嚴重危害產(chǎn)婦和新生兒的生命安全[3]。在分娩前，對胎兒體質(zhì)量進行有效準確的評估有助于幫助產(chǎn)婦選擇正確的分娩方式。目前，臨床常用超聲檢查（包括雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長度、肱骨長度等指標）以及臨床雙參數(shù)（包括孕婦宮高及腹圍）來預(yù)估胎兒的生長情況[4]。經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，單用臨床雙參數(shù)或超聲參數(shù)的準確性較差，因此本研究采用超聲參數(shù)腹圍聯(lián)合臨床參數(shù)宮高來預(yù)測正常體質(zhì)量兒和巨大兒體質(zhì)量，探究其具體應(yīng)用效果，以期尋找一個簡便且準確性較高的預(yù)測胎兒體質(zhì)量的方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—6月在淮安市婦幼保健院產(chǎn)檢的孕婦356例納入研究對象。356例研究對象的臨床基本資料：年齡21～36歲，平均（27.31±4.21）歲；身高149～169 cm，平均（159.71±5.32）cm；孕次1～3 次，平均（1.94±0.47）次；孕期體質(zhì)量：孕前41.00～ 77.00 kg， 平 均（53.84±7.01）kg， 孕 中 45.00～ 83.00 kg，平均（59.41±7.39）kg，分娩前 48.50～89.00 kg，平均（69.01±8.27）kg；孕期整體體質(zhì)量增加 2.78～ 31.94 kg，平均（14.56±4.77） kg；孕前期-孕中期體質(zhì)量增加-1.50～15.50 kg，平均（5.57±1.79） kg；孕中期-分娩前體質(zhì)量增加2.75～ 17.50 kg， 平 均（9.44±3.16）kg。 分 娩 前 1 周胎兒生物學(xué)參數(shù)：頭圍311.00～354.00 mm，平均（338.19±13.79） mm；雙頂徑91.00～100.00 mm，平均（95.32±4.15）mm；腹圍 301.00～ 342.00 mm，平均（321.13±18.14）mm；股骨 70.50～ 76.00 mm，平均（73.69±0.98）mm。足月孕齡261.00～291.00 d，平 均（278.46±7.33）d； 分 娩 前 3 d宮 高 32.00～38.50 cm， 平 均（34.54±1.71）cm； 分 娩 前 3 d腹圍 89.50～99.50 cm，平均（93.89±3.47）cm；新生兒出生5 min內(nèi)體質(zhì)量2 500.00～4 254.00 g，平均（3 356.41±359.82）g。

納入標準：①單胎妊娠；②足月分娩；③月經(jīng)周期規(guī)律，且末次月經(jīng)日期確定；④無酗酒、吸煙等不良嗜好；⑤夫婦雙方無染色體異常。排除標準：①早產(chǎn)或過期產(chǎn)；②新生兒存在先天畸形；③死胎；④存在心臟病、肺部疾病、甲狀腺疾病、血液系統(tǒng)疾病等合并癥；⑤存在妊娠期高血糖和（或）高血壓、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征、妊娠期急性脂肪肝、胎膜早破、胎盤早剝等妊娠期并發(fā)癥；⑥臨床資料不完善者。

1.2 方法

1.2.1超聲檢查方法

檢查設(shè)備為美國GE Voluson E8彩色超聲診斷儀。研究對象于分娩前1周由經(jīng)驗豐富（工作超過5年）的超聲醫(yī)師參照《婦產(chǎn)科超聲檢查指南及報告書寫示范》[5]標準進行檢查和診斷。囑孕婦在檢查前排空膀胱，平臥于檢查床，雙腿屈曲并分開，保持腹部處于放松狀態(tài)，頭下墊軟枕。取儀器探頭（頻率3.5 MHz）以各個方向追蹤掃描胎兒頭面、頸、胸、腹、四肢結(jié)構(gòu)、脊柱、胎盤及羊水情況，仔細測量胎兒頭圍、雙頂徑、腹圍、股骨、肱骨。腹圍測量標準平面：脊柱垂直，在此斷面中，可顯示出胎兒脊柱橫斷面（且方位在順時針3點或9點位置）、胃泡（方位在腹部左側(cè)），臍靜脈（與胎兒兩側(cè)腹壁的間距基本相等）、肝臟（并可顯示左、右肝門靜脈匯合處）。在此平面測量胎兒腹部皮膚回聲線周長。雙頂徑測量平面：丘腦水平切面，標準切面應(yīng)清楚顯示透明隔腔、兩側(cè)丘腦對稱及丘腦之間的裂隙樣第三腦室，同時顱骨光環(huán)呈橢圓形，左右對稱，測量兩側(cè)顱骨之間的最大距離。頭圍平面：與雙頂徑平面相同，測量方法為橢圓功能鍵沿著胎兒顱骨聲像外緣直接測量。股骨長徑平面：聲束與股骨長徑垂直，從股骨外側(cè)掃查，完全顯示股骨，且股骨兩端量平等的斜面，測量其長度。每個指標均測量3次取平均值，單位以mm表示。

1.2.2臨床雙參數(shù)公式預(yù)測

孕婦取平臥位由資深產(chǎn)科醫(yī)師于產(chǎn)前3 d為孕婦測量宮高（恥骨聯(lián)合上緣中點到子宮底部的長度）及腹圍（經(jīng)腹部最高點測量1周），預(yù)測體質(zhì)量，體質(zhì)量=宮高×腹圍+200 g，每個指標均測量2次取平均值。

1.2.3新生兒體質(zhì)量測量方法

新生兒出生后立即給予清理呼吸道、吸痰、臍帶包扎，采用體質(zhì)量測量儀（誤差低于10 g）測其體質(zhì)量，測量體質(zhì)量均在出生后5 min內(nèi)完成。

1.3 觀察指標

追蹤所有研究對象至分娩結(jié)束，記錄新生兒出生體質(zhì)量，計算預(yù)測值與實際值的誤差（誤差=實際值-預(yù)測值），預(yù)測準確的標準為誤差絕對值低于250 g。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，行χ2檢驗。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線檢測超聲參數(shù)腹圍聯(lián)合臨床參數(shù)宮高與臨床雙參數(shù)預(yù)估正常體質(zhì)量兒和巨大兒體質(zhì)量的價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法判斷正常體質(zhì)量兒和巨大兒體質(zhì)量的準確率比較

在356例孕婦中，分娩正常體質(zhì)量兒273例，巨大兒59例，體質(zhì)量低于2.5 kg足月新生兒24例。超聲參數(shù)腹圍聯(lián)合臨床參數(shù)宮高預(yù)測正常體質(zhì)量兒體質(zhì)量準確率（89.74%）高于臨床雙參數(shù)（71.79%），超聲參數(shù)腹圍聯(lián)合臨床參數(shù)宮高預(yù)測巨大兒體質(zhì)量準確率（88.14%）高于臨床雙參數(shù)（69.49%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩種方法判斷正常體質(zhì)量兒和巨大兒體質(zhì)量的準確率比較[n（%）]

2.2 兩種方法預(yù)測正常體質(zhì)量兒和巨大兒體質(zhì)量的價值

以出生體質(zhì)量為標準，超聲參數(shù)腹圍聯(lián)合臨床參數(shù)宮高與臨床雙參數(shù)預(yù)測方法為因變量，經(jīng)ROC曲線分析兩種預(yù)測方法評估出生體質(zhì)量的價值。結(jié)果顯示，超聲參數(shù)腹圍聯(lián)合臨床參數(shù)宮高與臨床雙參數(shù)預(yù)測方法的曲線下面積分別為0.889（0.837～0.941，P＜0.05）、0.706（0.632～0.781，P＜0.05），見表2、圖1。

表2 兩種方法預(yù)測正常體質(zhì)量兒和巨大兒體質(zhì)量的價值

圖1 兩種預(yù)測方法預(yù)估正常體質(zhì)量兒和巨大兒體質(zhì)量的ROC曲線

3 討論

巨大兒是胎兒發(fā)育異常的結(jié)果，可能對母親和胎兒造成嚴重后果。目前，我國巨大兒出生率上升趨勢明顯。巨大兒直接影響分娩方式，且與新生兒及產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥的發(fā)生及新生兒死亡率有著密切的關(guān)系[6-7]。胎兒體質(zhì)量的準確預(yù)估是決定分娩方式的前提，是臨床安全分娩的有力保障，同時對避免醫(yī)療糾紛也有著積極的意義。

3.1 臨床雙參數(shù)預(yù)估胎兒體質(zhì)量

多年來，臨床一直重視采用臨床雙參數(shù)即孕婦宮高和腹圍來預(yù)估胎兒在宮內(nèi)的發(fā)育情況，對預(yù)測胎兒體質(zhì)量具有一定準確性，且經(jīng)濟實惠、簡單易行[8]。但腹圍受孕婦胖瘦及羊水量的影響較大。相關(guān)研究結(jié)果顯示，宮高和腹圍預(yù)估胎兒體質(zhì)量的準確性在50%左右[9]。臨床雙參數(shù)預(yù)測新生兒體質(zhì)量的符合率為70.8%，預(yù)測巨大兒體質(zhì)量的符合率為69.2%[10]。本研究結(jié)果顯示，臨床雙參數(shù)預(yù)測新生兒體質(zhì)量的符合率為71.49%，預(yù)測巨大兒體質(zhì)量的符合率為69.49%，與上述研究結(jié)果相似。隨著臨床超聲技術(shù)的發(fā)展，臨床更多將超聲參數(shù)與臨床參數(shù)結(jié)合預(yù)測胎兒發(fā)育，其準確性優(yōu)勢更突出[11-12]。

3.2 超聲參數(shù)腹圍聯(lián)合臨床參數(shù)宮高預(yù)估胎兒體質(zhì)量

宮高受孕婦體質(zhì)量的影響較小，可作為衡量胎兒發(fā)育的重要臨床參數(shù)。在進入妊娠晚期時，胎兒體質(zhì)量的增加主要來源于對脂肪的儲存和堆積，還包括肝糖原的儲存，主要表現(xiàn)為腹圍的增加，而非頭圍或雙頂徑的增加，且胎兒腹圍在孕晚期不受胎頭入盆的影響，測量結(jié)果較準確[13]。因此，孕晚期超聲參數(shù)腹圍對衡量胎兒體質(zhì)量價值較高。有文獻指出，宮高聯(lián)合超聲腹圍對胎兒體質(zhì)量有較好的預(yù)測效能，且宮高與超聲腹圍之和≥140 cm時，胎兒為巨大兒的可能性較大[14]。本研究結(jié)果顯示，超聲參數(shù)腹圍聯(lián)合臨床參數(shù)宮高預(yù)測正常體質(zhì)量兒體質(zhì)量準確率（89.74%）高于臨床雙參數(shù)（71.79%），預(yù)測巨大兒體質(zhì)量準確率（88.14%）高于臨床雙參數(shù)（69.49%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明超聲參數(shù)腹圍聯(lián)合臨床參數(shù)宮高預(yù)測胎兒體質(zhì)量的準確性更高，能更好地篩查出巨大兒。但無論何種測量方法均存在誤差，誤差來源于測量醫(yī)師主觀因素、孕婦皮下脂肪厚度、羊水量、胎兒的位置等因素，故仍不可避免地存在誤診[15]。超聲參數(shù)腹圍聯(lián)合臨床參數(shù)宮高可作為較好的初篩方法，初篩為巨大兒的可能性較高，臨床可進一步結(jié)合超聲多參數(shù)進行預(yù)估，以降低誤診率。

綜上所述，超聲參數(shù)腹圍聯(lián)合臨床參數(shù)宮高是一種方便快捷的衡量胎兒發(fā)育的方法，對于預(yù)估正常體質(zhì)量兒和巨大兒體質(zhì)量的準確性較高，可作為臨床巨大兒的初篩方法。在疑似巨大兒的情況下，必須就分娩計劃仔細與患者溝通，并在有指征時考慮剖宮產(chǎn)。