護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)模擬教學(xué)的設(shè)計(jì)與實(shí)踐

洪 震，嚴(yán) 鑫，周寒寒，朱曉艷，楊 亞，丁彩華，奚 興

（江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 211800）

模擬教學(xué)作為一種整合性的教學(xué)策略，能營(yíng)造部分或全部臨床真實(shí)情境，讓學(xué)生在開(kāi)放、自主、交互的仿真環(huán)境中反復(fù)練習(xí)，實(shí)現(xiàn)安全無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的臨床護(hù)理知識(shí)學(xué)習(xí)和技能訓(xùn)練，在國(guó)內(nèi)外護(hù)理教學(xué)中越來(lái)越被重視并廣泛應(yīng)用[1-3]?？茖W(xué)合理的教學(xué)設(shè)計(jì)是模擬教學(xué)效果的重要基礎(chǔ)與保證[4-5]。護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)是在護(hù)生完成各專科護(hù)理課程學(xué)習(xí)后、臨床實(shí)習(xí)前開(kāi)設(shè)的一門(mén)課程。我們以“急性心梗”為例，借助高端仿真模擬教學(xué)系統(tǒng)，基于美國(guó)護(hù)理聯(lián)盟（NLN）提出的Jeffries模擬教學(xué)理論，進(jìn)行護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)模擬教學(xué)設(shè)計(jì)與實(shí)踐，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 理論依據(jù)

Jeffries及其團(tuán)隊(duì)于2005年構(gòu)建NLN Jeffries模擬教學(xué)模式，2012年提出NLN Jeffries模擬教學(xué)理論[3]。該理論指出，模擬教學(xué)中的任何環(huán)節(jié)，如教學(xué)地點(diǎn)、教學(xué)評(píng)價(jià)方式等都會(huì)影響模擬教學(xué)的開(kāi)展。應(yīng)充分考慮本次模擬教學(xué)的背景，如模擬教學(xué)的目的、期望值、可用資源、仿真性、需要解決的問(wèn)題、參與者角色分配、引導(dǎo)性反饋開(kāi)展的方式等。模擬教學(xué)實(shí)施是參與者體驗(yàn)式學(xué)習(xí)的過(guò)程，引導(dǎo)者（通常是教師）和參與者互動(dòng)，采用多種教學(xué)方法幫助參與者學(xué)習(xí)，營(yíng)造互動(dòng)式、協(xié)作式、體驗(yàn)式和以參與者為中心的學(xué)習(xí)環(huán)境。

2 模擬教學(xué)設(shè)計(jì)

2.1 確定研究對(duì)象

采用方便抽樣法，于2021年4月選取某學(xué)院高職護(hù)理專業(yè)二年級(jí)405名學(xué)生為研究對(duì)象，男生17名，女生388名，年齡（20.12±1.02）歲。護(hù)生均已完成各?？谱o(hù)理課程學(xué)習(xí)。

2.2 確立學(xué)習(xí)目標(biāo)

根據(jù)職業(yè)教育要求和本次教學(xué)的特點(diǎn)，確定以學(xué)生為中心的素質(zhì)、知識(shí)、能力三維學(xué)習(xí)目標(biāo)。

2.3 設(shè)計(jì)教學(xué)案例

2.3.1 成立案例設(shè)計(jì)課程組 案例設(shè)計(jì)課程組共8名成員，包括校內(nèi)教師6名，臨床護(hù)理專家2名；其中，高級(jí)職稱5人，中級(jí)職稱3人，均有5年以上模擬教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。臨床護(hù)理專家收集急性心梗病例，團(tuán)隊(duì)成員以Jeffries模擬教學(xué)理論為指導(dǎo)，根據(jù)學(xué)習(xí)目標(biāo)設(shè)計(jì)案例。

2.3.2 案例設(shè)計(jì) 58歲男性患者，因胸痛、出汗和呼吸困難來(lái)院就診。心電圖示竇性心律、ST段抬高。急診科給予舌下含服硝酸甘油后胸痛無(wú)緩解，給予靜滴硝酸甘油、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、急查心肌酶譜等處理。患者自感胸痛緩解，胸痛自我評(píng)分為2分?，F(xiàn)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，生命體征平穩(wěn)，但焦慮情緒明顯。要求護(hù)生給予常規(guī)處置與評(píng)估，根據(jù)高仿真模擬人咳嗽、自述胸口壓榨樣痛、喘不上氣等表現(xiàn)，給予相應(yīng)處置，出現(xiàn)室顫時(shí)，小組合作搶救。

3 教學(xué)實(shí)施

本次模擬教學(xué)共3學(xué)時(shí)，包括知識(shí)復(fù)習(xí)10 min，案例運(yùn)行兩次合計(jì)45 min，引導(dǎo)性反饋25 min，課后反思40 min。共10個(gè)班，以班級(jí)為單位分別授課。由課程組成員負(fù)責(zé)教學(xué)，以保證教學(xué)同質(zhì)化。

3.1 預(yù)習(xí)與模擬訓(xùn)練

教師上課前一周通過(guò)課程平臺(tái)發(fā)布導(dǎo)學(xué)資料，提示學(xué)習(xí)要點(diǎn)、任務(wù)與學(xué)習(xí)目標(biāo)，通過(guò)課程平臺(tái)答疑。護(hù)生自由組合，分組討論。課前開(kāi)放實(shí)訓(xùn)室，護(hù)生預(yù)約后進(jìn)行模擬訓(xùn)練。

3.2 創(chuàng)設(shè)體驗(yàn)式學(xué)習(xí)環(huán)境

實(shí)訓(xùn)室包括急診搶救室、重癥監(jiān)護(hù)病房、安裝單向玻璃的中控室、示教室/討論室等。重癥監(jiān)護(hù)病房包含床單元、SimMan 3G高端模擬教學(xué)系統(tǒng)（提前導(dǎo)入案例）、急救設(shè)備和藥品等。

教學(xué)前，教師強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)環(huán)境安全，告知護(hù)生操作過(guò)程中不需要擔(dān)心出錯(cuò)。每次課由3名教師負(fù)責(zé)，模擬演練在中控室進(jìn)行。教師A負(fù)責(zé)SimMan 3G高端模擬教學(xué)系統(tǒng)控制。教師B充當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化病人，通過(guò)高端模擬人控制系統(tǒng)模擬患者癥狀，回答護(hù)生的問(wèn)題等。教師C觀察并記錄護(hù)生行為，在引導(dǎo)性反饋環(huán)節(jié)組織護(hù)生反思及討論。護(hù)生自行角色分工，合作完成學(xué)習(xí)任務(wù)。

3.3 案例運(yùn)行

案例運(yùn)行時(shí)全程錄像。一組操作，其余護(hù)生觀摩。教師C介紹案例、學(xué)習(xí)目標(biāo)與任務(wù)。護(hù)生按需準(zhǔn)備急救設(shè)備、物品、藥品等。情境1：患者由急診科轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護(hù)病房，護(hù)生A自我介紹并核對(duì)患者信息，患者訴咳嗽、胸痛，護(hù)生A安慰患者，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)等處理，評(píng)估胸痛程度。情境2：患者咳嗽幾聲后，無(wú)反應(yīng)。護(hù)生A通過(guò)呼喚、心電圖波形判斷患者出現(xiàn)室顫，啟動(dòng)院前急救醫(yī)療服務(wù)（EMS）系統(tǒng)。情境3：醫(yī)生（由組長(zhǎng)扮演）到達(dá)，護(hù)生A以SBAR溝通模式匯報(bào)，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑立即搶救。護(hù)生A負(fù)責(zé)觀察病情，協(xié)助其他成員，及時(shí)提醒與糾正；護(hù)生B負(fù)責(zé)胸外心臟按壓（CPR）；護(hù)生C負(fù)責(zé)開(kāi)放氣道和使用簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣，必要時(shí)護(hù)生B與C輪換；護(hù)生D負(fù)責(zé)除顫；護(hù)生E開(kāi)放靜脈通道。情境4分為兩部分，情境4a：患者恢復(fù)竇性心律，護(hù)生及時(shí)并正確識(shí)別心電圖變化，停止胸外心臟按壓，搶救成功后護(hù)生B或C根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行鼻導(dǎo)管/面罩吸氧，其他成員協(xié)助安置及整理等；情境4b：心電監(jiān)護(hù)顯示一條直線，搶救失敗，團(tuán)隊(duì)成員關(guān)注心電圖變化，判斷患者“死亡”。

教師C記錄模擬演練情況，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。本次模擬教學(xué)共有6組搶救成功，4組搶救失敗，存在的主要問(wèn)題是缺乏團(tuán)隊(duì)合作與溝通交流，分工不明確，不能及時(shí)觀察病情變化等。

表1 “急性心?！蹦M演練評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（分）

3.4 引導(dǎo)性反饋

模擬演練結(jié)束后，采用四步反饋教學(xué)法由教師C引導(dǎo)護(hù)生討論與反思。首先，由參加模擬演練的護(hù)生按引導(dǎo)性反饋提綱自評(píng)。引導(dǎo)性反饋提綱為：你對(duì)這次模擬演練感覺(jué)怎樣？你在做……的時(shí)候是怎么想的？通這次活動(dòng)你學(xué)到了什么？你覺(jué)得哪些地方做得不夠好？可以改進(jìn)的地方有哪些？其次，隨機(jī)提問(wèn)觀摩護(hù)生，了解其感受與體會(huì)，教師C傾聽(tīng)并記錄。再次，回放錄像，對(duì)每一階段護(hù)生操作的準(zhǔn)確性、科學(xué)性和邏輯性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)能體現(xiàn)護(hù)理理念、解決患者實(shí)際問(wèn)題的措施予以肯定，針對(duì)存在的問(wèn)題提出解決方案[6]。最后，隨機(jī)抽取一組進(jìn)行第二次操作，各組均能顯著減少第一次模擬演練中出現(xiàn)的問(wèn)題。

4 教學(xué)評(píng)價(jià)

模擬教學(xué)結(jié)束后，運(yùn)用中文版Jeffries模擬教學(xué)設(shè)計(jì)量表[7]進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)。該量表包括自信心和滿意度（2個(gè)維度），模擬教學(xué)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)（4個(gè)維度）、模擬教學(xué)效果評(píng)價(jià)（4個(gè)維度）3部分，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，非常不同意、不同意、無(wú)法決定、同意、非常同意，分別計(jì)1～5分。中文版量表的Cronbach's α系數(shù)＞0.80?；厥沼行?wèn)卷385份，問(wèn)卷有效回收率為95.1%。其中，參加模擬演練的護(hù)生136人（模擬演練組），249名護(hù)生觀摩（觀摩組）。采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行描述性分析和t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。護(hù)生對(duì)本次模擬教學(xué)的評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 護(hù)生對(duì)本次模擬教學(xué)的評(píng)價(jià)（±s，分）

表2 護(hù)生對(duì)本次模擬教學(xué)的評(píng)價(jià)（±s，分）

自信心和滿意度 模擬教學(xué)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)模擬教學(xué)效果評(píng)價(jià)組別n模擬演練組觀摩組136 249 t P增強(qiáng)自信心3.70±0.68 3.67±0.45 1.678＞0.05提高學(xué)習(xí)滿意度3.96±0.51 3.94±0.48 1.596＞0.05教學(xué)目標(biāo)和信息清晰4.12±0.43 4.05±0.51 1.582＞0.05促進(jìn)獨(dú)立解決問(wèn)題3.93±0.52 3.59±0.80 3.572＜0.05促進(jìn)知識(shí)掌握4.05±0.42 3.60±0.41 3.653＜0.05模擬真實(shí)環(huán)境4.10±0.56 3.87±0.67 2.926＜0.05提供多種學(xué)習(xí)方法4.03±0.48 3.98±0.62 0.895＞0.05促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作3.96±0.57 3.53±0.64 3.027＜0.05學(xué)習(xí)目標(biāo)達(dá)成3.94±0.62 3.51±0.40 2.589＜0.05促進(jìn)自主學(xué)習(xí)4.10±0.55 3.49±0.65 3.107＜0.05

5 討論

5.1 模擬教學(xué)設(shè)計(jì)強(qiáng)調(diào)以教學(xué)目標(biāo)為導(dǎo)向

研究表明，科學(xué)合理的教學(xué)設(shè)計(jì)是教學(xué)效果的強(qiáng)預(yù)測(cè)變量[4]。Jeffries模擬教學(xué)理論強(qiáng)調(diào)教學(xué)設(shè)計(jì)以教學(xué)目標(biāo)為導(dǎo)向，教學(xué)目標(biāo)要能夠體現(xiàn)希望學(xué)生取得的學(xué)習(xí)結(jié)果，明確學(xué)生行為，并能指導(dǎo)學(xué)生參與模擬教學(xué)。因此，在模擬教學(xué)前，教師不僅要告知學(xué)生時(shí)間分配、角色分配等信息，還需告知本次教學(xué)的具體目標(biāo)[8]。表1顯示，對(duì)于“及時(shí)觀察病情變化，出現(xiàn)室顫時(shí)迅速采取正確措施”的教學(xué)目標(biāo)，僅5組能正確并及時(shí)識(shí)別，立即啟動(dòng)EMS系統(tǒng)。另外5組中，有的將急性心梗的心電圖誤認(rèn)為室顫，在患者未出現(xiàn)室顫、心跳驟停時(shí)進(jìn)行胸外心臟按壓；有的不做任何操作，只是等室顫出現(xiàn)；個(gè)別學(xué)生甚至在“患者”出現(xiàn)室顫1～2分鐘后仍未發(fā)現(xiàn)心電圖異常。對(duì)于教學(xué)目標(biāo)“使用除顫儀時(shí)注重安全性”，5組除顫時(shí)忘記提醒團(tuán)隊(duì)成員不要接觸“患者”，忽略了安全性。在引導(dǎo)性反饋環(huán)節(jié)，這些問(wèn)題被多次提及，對(duì)于這些知識(shí)點(diǎn)學(xué)生在理論復(fù)習(xí)環(huán)節(jié)能熟練背誦，模擬教學(xué)時(shí)觀摩組亦能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并記錄，證明模擬教學(xué)或?qū)嵱?xùn)中學(xué)生參與實(shí)踐的重要性。學(xué)生普遍認(rèn)為模擬教學(xué)場(chǎng)景與臨床真實(shí)情境高度相似，以教學(xué)目標(biāo)為導(dǎo)向增強(qiáng)了自身實(shí)踐能力，提高了學(xué)習(xí)效率。

5.2 創(chuàng)設(shè)安全、良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，注重探索式、體驗(yàn)式學(xué)習(xí)

營(yíng)造以學(xué)習(xí)者為中心、彼此信任的學(xué)習(xí)環(huán)境是Jeffries模擬教學(xué)理論的重點(diǎn)[9]。模擬教學(xué)中，教師和學(xué)生、學(xué)生和學(xué)生之間，應(yīng)建立信任、尊重的關(guān)系。Jeffries模擬教學(xué)理論指出，模擬教學(xué)是學(xué)習(xí)者和引導(dǎo)者互動(dòng)的過(guò)程，引導(dǎo)者要運(yùn)用有效教學(xué)手段幫助學(xué)生融入體驗(yàn)式學(xué)習(xí)。課前，教師通過(guò)導(dǎo)學(xué)資料明確教學(xué)目標(biāo)，使用主動(dòng)學(xué)習(xí)策略引導(dǎo)學(xué)生利用教材或課程平臺(tái)等資源自主復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)與技能。課中，教師在有單向玻璃的中控室觀察，護(hù)生在不被打擾的狀態(tài)下通過(guò)團(tuán)隊(duì)合作完成模擬演練，營(yíng)造以任務(wù)為導(dǎo)向、以學(xué)生為中心的安全學(xué)習(xí)環(huán)境。模擬演練組對(duì)模擬教學(xué)的評(píng)價(jià)在促進(jìn)獨(dú)立解決問(wèn)題、團(tuán)隊(duì)合作、自主學(xué)習(xí)以及模擬真實(shí)環(huán)境等維度與觀摩組比較差異顯著，與其他學(xué)者的研究結(jié)果相似[10]。表明，即使在同一場(chǎng)景，因角色身份不同，對(duì)模擬教學(xué)的感受與評(píng)價(jià)也會(huì)有所不同。與觀摩相比，動(dòng)手實(shí)踐更有代入感，更能沉浸于情境，形成探索、協(xié)作互助的學(xué)習(xí)氛圍，最終達(dá)成學(xué)習(xí)目標(biāo)。SimMan 3G高端模擬教學(xué)系統(tǒng)價(jià)格昂貴，加之職業(yè)院校學(xué)生人數(shù)較多和課時(shí)限制，因此，只有少數(shù)護(hù)生有機(jī)會(huì)參與模擬演練，建議可通過(guò)課后開(kāi)放實(shí)訓(xùn)室等形式，讓未能參與演練的護(hù)生有機(jī)會(huì)訓(xùn)練。

5.3 注重引導(dǎo)性反饋，增強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識(shí)

國(guó)際護(hù)理臨床模擬教學(xué)協(xié)會(huì)（INACSL）將引導(dǎo)性反饋定義為，模擬結(jié)束后立即開(kāi)始的反思性過(guò)程，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的導(dǎo)師基于循證的引導(dǎo)性反饋模式展開(kāi)，鼓勵(lì)參與者進(jìn)行反思，對(duì)參與者表現(xiàn)進(jìn)行反饋，同時(shí)對(duì)任務(wù)完成情況進(jìn)行討論。引導(dǎo)性反饋是模擬教學(xué)的核心環(huán)節(jié)[11]，其質(zhì)量決定了模擬教學(xué)成效[12]。本次模擬教學(xué)中，教師在模擬演練結(jié)束后，采用四步反饋教學(xué)法、結(jié)構(gòu)式提問(wèn)引導(dǎo)護(hù)生主動(dòng)思考及討論，鼓勵(lì)護(hù)生表達(dá)感受，通過(guò)回放錄像，對(duì)每個(gè)階段進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并給出改進(jìn)方案，之后立即組織第二次模擬演練，有利于知識(shí)內(nèi)化，增強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識(shí)，提高綜合能力[2]。

綜上所述，模擬教學(xué)創(chuàng)設(shè)以學(xué)生為主體的學(xué)習(xí)環(huán)境，有助于學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐能力和綜合素質(zhì)提升，教學(xué)效果較好，教學(xué)滿意度較高。在綜合護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)中如何將評(píng)估能力、溝通能力、人文關(guān)懷能力等轉(zhuǎn)化為患者服務(wù)的行為，科學(xué)有效地評(píng)價(jià)教學(xué)效果是今后研究的方向。