巴林特小組活動(dòng)提高醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段共情及醫(yī)患溝通能力的研究

范明鑫 ，剛 君 *，李朝暉 ，朱衛(wèi)軍 ，楊 喆 ，宋超強(qiáng)

（1.首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院，北京 102600；2.北京市大興區(qū)心康醫(yī)院，北京 102600；3.北京印刷學(xué)院，北京 102600）

隨著生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的深入發(fā)展及第3次醫(yī)學(xué)教育變革的進(jìn)行，以臨床崗位勝任力為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式逐漸被國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界所接受及采用。醫(yī)師人文素養(yǎng)、醫(yī)患交流溝通能力是醫(yī)學(xué)臨床崗位勝任力的重要組成部分[1-2]，醫(yī)學(xué)人文教育也已成為醫(yī)學(xué)教育的重要構(gòu)成部分，隨著醫(yī)患矛盾的加劇，使醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力、共情能力的培養(yǎng)更具現(xiàn)實(shí)意義。精神分析學(xué)家邁克爾巴林特于1950年組建小規(guī)模團(tuán)體討論組即巴林特小組，最初巴林特小組用于培訓(xùn)全科醫(yī)師，其目的在于促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和緩解職業(yè)壓力。巴林特小組經(jīng)不斷的發(fā)展演變，目前巴林特小組一般由8～12名醫(yī)護(hù)人員組成，組長(zhǎng)可由接受過(guò)巴林特培訓(xùn)的高年資臨床醫(yī)師或臨床心理醫(yī)師擔(dān)任。通過(guò)臨床醫(yī)療服務(wù)案例的呈現(xiàn)和討論，多維度和多角度地觀察問(wèn)題、體會(huì)患者情緒，更有針對(duì)性地幫助醫(yī)務(wù)工作者解決工作中遇到的醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題[3]。2003年我國(guó)引入巴林特小組活動(dòng)，2011年中國(guó)巴林特聯(lián)盟成立，巴林特小組活動(dòng)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)護(hù)人員及全科醫(yī)師培訓(xùn)中[4-8]。張莎莎等[9]通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)學(xué)者有關(guān)巴林特小組的研究總結(jié)出了巴林特小組的價(jià)值與意義：（1）減少負(fù)性不良情緒；（2）增強(qiáng)溝通能力；（3）提高共情能力；（4）改善壓力應(yīng)對(duì)方式；（5）降低職業(yè)倦怠。以在教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象，探討巴林特小組活動(dòng)對(duì)醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)階段共情及醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的影響，探索將醫(yī)學(xué)人文教育融入臨床實(shí)踐的途徑。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2020年7月至2021年4月于首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí)的2018級(jí)24名實(shí)習(xí)生作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（采用巴林特小組活動(dòng)）和對(duì)照組（采用常規(guī)實(shí)習(xí)教學(xué)模式）。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組醫(yī)學(xué)生一般資料比較[n（%）]

1.2 方法

對(duì)照組僅采用常規(guī)實(shí)習(xí)教學(xué)模式。在常規(guī)實(shí)習(xí)教學(xué)的基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組每?jī)芍苓M(jìn)行巴林特小組活動(dòng)干預(yù)1次，干預(yù)期為20周，干預(yù)前后兩組醫(yī)學(xué)生均采用杰弗遜共情量表（學(xué)生版JSPE-S）及SEGUE醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表（中文版）進(jìn)行評(píng)估。

1.3 措施

實(shí)驗(yàn)組前期學(xué)習(xí)巴林特小組相關(guān)知識(shí)后，每?jī)芍苓M(jìn)行1次巴林特小組活動(dòng)干預(yù)。巴林特小組活動(dòng)由接受過(guò)巴林特小組培訓(xùn)的高年資醫(yī)師擔(dān)任組長(zhǎng)，活動(dòng)討論案例由醫(yī)學(xué)生提前準(zhǔn)備并提供，每次只討論1個(gè)案例。具體流程如下：（1）組長(zhǎng)安排醫(yī)學(xué)生坐成一圈；（2）案例提供者描述案例發(fā)生過(guò)程、細(xì)節(jié)及自身感受；（3）案例提供者陳述完畢后，其他組員針對(duì)案例自由提問(wèn)并進(jìn)行討論；（4）小組成員針對(duì)該案例內(nèi)容進(jìn)行自由發(fā)言，表達(dá)其對(duì)案例的認(rèn)知、感受和軀體反應(yīng)，還可站在不同立場(chǎng)闡述對(duì)事件本身的推斷和理解；（5）案例提供者反饋?zhàn)约涸趦A聽(tīng)大家發(fā)言時(shí)的感受和收獲；（6）組長(zhǎng)總結(jié)并感謝發(fā)言者。全程歷時(shí)1～1.5 小時(shí)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 杰弗遜共情量表（學(xué)生版JSPE-S） 量表包括觀點(diǎn)采擇、情感護(hù)理、換位思考3個(gè)維度，各包含10、7、3個(gè)條目，共20個(gè)條目。采用7級(jí)評(píng)分法，得分越高表示醫(yī)學(xué)生共情能力越好。

1.4.2 SEGUE醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表（中文版） 量表包括溝通啟動(dòng)、信息收集、理解患者、信息給予、結(jié)束問(wèn)診5個(gè)維度，共25個(gè)條目，總分25分，得分越高表示醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行所得資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）和百分比表示，計(jì)量資料進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組醫(yī)學(xué)生杰弗遜共情量表得分比較

干預(yù)前，兩組醫(yī)學(xué)生杰弗遜共情量表總分及各維度得分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表2，P＞0.05）；干預(yù)后，兩組醫(yī)學(xué)生杰弗遜共情量表總分及各維度得分均有所提高，除觀點(diǎn)采擇維度外，實(shí)驗(yàn)組其余各維度得分提升程度均顯著高于對(duì)照組（見(jiàn)表3，P＜0.05）。

表2 干預(yù)前兩組醫(yī)學(xué)生杰弗遜共情量表得分比較（±s，分）

表2 干預(yù)前兩組醫(yī)學(xué)生杰弗遜共情量表得分比較（±s，分）

P實(shí)驗(yàn)組（n=12）t維度 對(duì)照組（n=12）56.7±6.13 24.1±7.03 10.8±3.26 92.40±12.14觀點(diǎn)采擇情感護(hù)理?yè)Q位思考總分57.2±5.2 23.4±7.2 11.1±3.4 91.8±11.6 1.61 0.32 0.28 0.49 0.136 0.756 0.784 0.634

表3 干預(yù)后兩組醫(yī)學(xué)生杰弗遜共情量表得分提升程度比較（±s，分）

表3 干預(yù)后兩組醫(yī)學(xué)生杰弗遜共情量表得分提升程度比較（±s，分）

維度 對(duì)照組8.20±1.70 10.90±3.78 3.60±1.45 26.40±7.06實(shí)驗(yàn)組t P觀點(diǎn)采擇情感護(hù)理?yè)Q位思考總提高分9.20±0.50 18.50±4.22 9.20±2.56 43.70±6.24 1.22 4.12 7.69 6.62 0.248 0.002 0.000 0.000

2.2 干預(yù)前后兩組醫(yī)學(xué)生SEGUE醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表得分比較

干預(yù)前，兩組醫(yī)學(xué)生SEGUE醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表總分及各維度得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表4，P＞0.05）。干預(yù)后，兩組醫(yī)學(xué)生該量表各維度得分均有所提高，實(shí)驗(yàn)組量表得分提升程度顯著高于對(duì)照組（見(jiàn)表5，P＜0.05）。

表4 干預(yù)前兩組醫(yī)學(xué)生SEGUE醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表得分比較（±s，分）

表4 干預(yù)前兩組醫(yī)學(xué)生SEGUE醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表得分比較（±s，分）

維度 實(shí)驗(yàn)組（n=12）t P溝通啟動(dòng)信息收集理解患者信息給予結(jié)束問(wèn)診溝通能力總分2.63±0.55 5.69±1.72 1.88±0.79 2.47±0.96 1.08±0.37 13.22±3.92對(duì)照組（n=12）2.62±0.67 5.82±1.67 2.05±0.73 2.52±0.89 1.23±0.33 13.38±4.16 0.00 0.02 0.56 0.51 0.78 0.58 1.000 0.984 0.574 0.620 0.451 0.574

表5 干預(yù)后兩組醫(yī)學(xué)生SEGUE醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表得分提升程度比較（±s，分）

表5 干預(yù)后兩組醫(yī)學(xué)生SEGUE醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表得分提升程度比較（±s，分）

維度 對(duì)照組1.52±0.83 1.56±1.46 1.01±0.22 0.98±0.36 0.28±0.50 4.90±2.92實(shí)驗(yàn)組t P溝通啟動(dòng)信息收集理解患者信息給予結(jié)束問(wèn)診總提高分2.25±0.95 3.28±1.32 1.70±0.41 1.45±0.32 0.80±0.33 9.50±2.25 3.92 4.32 3.98 2.37 2.29 4.42 0.024 0.012 0.022 0.037 0.042 0.001

3 討論

3.1 我國(guó)醫(yī)學(xué)人文教育在臨床教學(xué)中的不足

醫(yī)學(xué)是自然科學(xué)與人文科學(xué)、社會(huì)科學(xué)相互滲透、融合的綜合學(xué)科。醫(yī)學(xué)崗位勝任力包含醫(yī)師人文素養(yǎng)、醫(yī)患交流溝通能力、臨床基本能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、終身學(xué)習(xí)能力、科研創(chuàng)新能力和公衛(wèi)服務(wù)能力7種能力[2]。因而在以臨床崗位勝任力為導(dǎo)向的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式中，醫(yī)學(xué)人文教育占據(jù)重要地位。醫(yī)學(xué)院校的人文教育以常規(guī)顯性課程教學(xué)為主，包括醫(yī)學(xué)導(dǎo)論、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等相關(guān)理論課程。在臨床實(shí)踐階段的人文教育形式以專(zhuān)題講座為主，這就使醫(yī)學(xué)人文教育側(cè)重于范疇、體系的講授和理論的灌輸。醫(yī)學(xué)生是醫(yī)學(xué)人文理論知識(shí)的被動(dòng)接受者，醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)人文精神的感受、內(nèi)化和外在行為表現(xiàn)未予以關(guān)注，也忽略了對(duì)其問(wèn)題解決能力的培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)人文教育未能真正融入臨床實(shí)踐教學(xué)。為此，急需轉(zhuǎn)變和豐富醫(yī)學(xué)人文教育理念和形式，使人文精神培養(yǎng)貫穿醫(yī)學(xué)教育的各個(gè)環(huán)節(jié)[10-11]，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育的實(shí)用性、實(shí)效性。

3.2 巴林特小組活動(dòng)的應(yīng)用價(jià)值

國(guó)外更早地將醫(yī)學(xué)人文教育的臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)列入醫(yī)學(xué)教育必修課程，巴林特小組活動(dòng)是被廣泛應(yīng)用且行之有效的教學(xué)形式之一，在英國(guó)、德國(guó)、澳大利亞等國(guó)家全科醫(yī)師培訓(xùn)中均要求有巴林特小組活動(dòng)的開(kāi)展時(shí)長(zhǎng)[12-13]。

3.3 巴林特小組活動(dòng)應(yīng)用分析

本研究開(kāi)展的巴林特小組活動(dòng)滿(mǎn)足封閉性的小組活動(dòng)要求（固定人員、時(shí)間及地點(diǎn)），結(jié)合教學(xué)醫(yī)院的臨床實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)安排，醫(yī)學(xué)生選取自身親歷印象深刻的事例作為活動(dòng)案例，考慮到醫(yī)學(xué)生臨床經(jīng)歷不足，案例要提前1周進(jìn)行分享，在案例分享環(huán)節(jié)，案例提供者陳述與患者接觸的始末、醫(yī)患矛盾的發(fā)生過(guò)程。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，案例中的醫(yī)患矛盾主要以治療效果不滿(mǎn)意、操作不妥當(dāng)、患者不合理需求、患者不信任、患者不配合等問(wèn)題為主，在討論環(huán)節(jié)，其他組員可換位思考，能站在不同的角度去分析問(wèn)題。由于巴林特小組聚焦于真實(shí)案例，在活動(dòng)中針對(duì)臨床發(fā)生的醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題做出了闡釋和探討，并在其中融入了醫(yī)學(xué)人文教育。

3.4 巴林特小組活動(dòng)對(duì)醫(yī)學(xué)生共情能力提升的作用

共情能力是醫(yī)學(xué)人文精神的重要體現(xiàn)，是醫(yī)患溝通的核心。共情能力能通過(guò)培養(yǎng)訓(xùn)練得到提升，在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)階段培養(yǎng)其良好的共情能力，能增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)能力。共情由認(rèn)知共情、情感共情和行為共情3部分組成[14-17]，在巴林特小組活動(dòng)討論環(huán)節(jié)，對(duì)患者、醫(yī)生等角色的雕塑就是在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的共情能力。本研究中，首先，醫(yī)學(xué)生對(duì)患者的社會(huì)、心理及疾病背景有了了解，通過(guò)角色扮演可身臨其境地體會(huì)患者的焦慮情緒和內(nèi)心需求，從而達(dá)到情感共情；其次，醫(yī)學(xué)生達(dá)到情感共情后，理解和體會(huì)了患者的行為內(nèi)因，會(huì)理解和接納患者的行為，從而達(dá)到行為共情。調(diào)查結(jié)果顯示，干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組觀點(diǎn)采擇維度得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明理解尊重患者、了解患者感受等基本理念已在前期人文教育課程中就被廣泛認(rèn)可；實(shí)驗(yàn)組情感護(hù)理和換位思考維度得分提升程度高于對(duì)照組，說(shuō)明巴林特小組活動(dòng)對(duì)此方面能力的提升起到了正向作用。

3.5 巴林特小組活動(dòng)對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力提升的作用

良好的醫(yī)患溝通能力是構(gòu)建醫(yī)患和諧關(guān)系的前提，是醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的重要組成部分，在臨床實(shí)踐過(guò)程中進(jìn)行醫(yī)學(xué)人文教育是提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的重要途徑。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段，醫(yī)學(xué)生開(kāi)始以實(shí)習(xí)醫(yī)生的身份參與臨床工作，醫(yī)學(xué)生可將理論聯(lián)系實(shí)際，并運(yùn)用于實(shí)踐中，但在此階段其醫(yī)患溝通能力往往欠缺。在本研究中，案例提供者從自身角度進(jìn)行闡述時(shí)，可發(fā)現(xiàn)自身在醫(yī)患溝通中存在的不足，之后通過(guò)傾聽(tīng)組員的討論，又能從他人的角度發(fā)現(xiàn)自己忽略的問(wèn)題，通過(guò)在巴林特小組活動(dòng)中的角色雕塑、角色扮演、心理劇等，能身臨其境地體會(huì)和思考醫(yī)患溝通的每一環(huán)節(jié)，在此過(guò)程中醫(yī)學(xué)生可觀察、模仿、借鑒他人的溝通思路和方式。巴林特小組活動(dòng)對(duì)溝通能力的提升包括基本能力及應(yīng)激技能兩個(gè)方面，通過(guò)角色扮演和情景模擬醫(yī)學(xué)生可學(xué)會(huì)如何進(jìn)行有效溝通、如何建立信任、如何進(jìn)行情感傳遞等所需的溝通技巧，并在互動(dòng)中提升自身的知識(shí)轉(zhuǎn)化能力、語(yǔ)言溝通能力和非語(yǔ)言溝通能力。巴林特小組活動(dòng)中有很多應(yīng)激性溝通案例，如針對(duì)醫(yī)患糾紛及沖突事件，提出建設(shè)性的溝通策略，包括保持冷靜、以包容的態(tài)度對(duì)待患者、耐心解釋、緩解緊張關(guān)系和實(shí)現(xiàn)沖突降級(jí)等[18-20]。在本研究中，干預(yù)前，醫(yī)學(xué)生SEGUE醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表各維度得分均較低，因此，溝通能力的提升需要與臨床實(shí)踐相結(jié)合；干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組溝通啟動(dòng)、信息收集、理解患者、信息給予、結(jié)束問(wèn)診維度得分提高程度明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明巴林特小組活動(dòng)有利于提升醫(yī)學(xué)生的溝通能力。

本研究旨在探索將醫(yī)學(xué)人文教育融入臨床實(shí)踐教學(xué)的路徑，以及如何構(gòu)建與專(zhuān)業(yè)教育相銜接的醫(yī)學(xué)人文教育課程體系。通過(guò)巴林特小組活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)其對(duì)于提升醫(yī)學(xué)生共情能力、醫(yī)患溝通能力起到了積極作用，但本研究存在樣本量偏小、觀察時(shí)間較短的問(wèn)題，仍需繼續(xù)開(kāi)展研究探討醫(yī)巴林特小組活動(dòng)在人文教育中的可行性。