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    中老年2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建與驗證

    2022-09-09 07:54:00謝碧燕陳小燕
    中外醫(yī)學(xué)研究 2022年23期
    關(guān)鍵詞:腎病預(yù)測因素

    謝碧燕 陳小燕

    在全球,2型糖尿?。═2MD)患者高達(dá)4.63億,預(yù)計到2030年,T2MD患者將高達(dá)5.78億[1]。其中,我國的糖尿病患者例數(shù)位居全球第一,給醫(yī)療資源和經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來了沉重負(fù)擔(dān)。骨質(zhì)疏松癥(OP)是一種臨床常見的因骨量減少,骨組織顯微結(jié)構(gòu)破化,導(dǎo)致脆性骨折的風(fēng)險增加的系統(tǒng)性骨骼疾病,常發(fā)生于老年人群[2]。T2MD患者存在不同程度的骨量降低,其機(jī)制暫無明確定論[3]。OP患者骨骼強度降低,容易引起骨折,輕者可使活動受限,重者須長時間臥床,給社會和家人造成很大負(fù)擔(dān)。以往有部分研究從激素水平、脂肪代謝、糖尿病并發(fā)癥等方面討論了絕經(jīng)后T2MD女性合并OP的獨立影響因素[4]。但是以上研究均僅限于臨床特征和影響因素的討論,沒有將影響因素轉(zhuǎn)化為預(yù)測模型,對臨床T2MD合并OP預(yù)測價值有限。本研究通過篩選影響因素后構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型,并對模型預(yù)測效能進(jìn)行了評價,具體研究如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2019年2月-2021年8月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院住院治療的中老年T2MD患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥50歲,且臨床診斷為T2MD患者,T2MD診斷符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會規(guī)定的T2MD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn):甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn);有非OP如佝僂病、骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)硬化等其他骨代謝異常疾??;服用鈣劑、糖皮質(zhì)激素、降鈣素等影響骨代謝的藥物;長期臥床及嚴(yán)重營養(yǎng)不良。年齡50~90歲,平均(66.98±9.34)歲;男42例,女58例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),所有研究對象均簽署知情同意書。

    1.2 方法

    1.2.1 分組 采用全身雙能X射線骨密度儀(美國Norland公司)測定患者骨密度,檢測部位包括第1~4腰椎(L1~4)、股骨頸、股骨大轉(zhuǎn)子、股骨內(nèi)部及股骨Ward三角區(qū)域,根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),任意檢測部位T值≤-2.5 SD納入OP組,T值>-2.5 SD納入非OP組[6]。

    1.2.2 臨床資料 收集入院時T2MD患者臨床資料,包括性別、年齡、糖尿病病程、體重指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、堿性磷酸酶(ALP)和并發(fā)癥(糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變),BMI=體重(kg)/身高(m)2。

    1.2.3 預(yù)測模型構(gòu)建 通過單因素分析篩選中老年T2MD合并OP的潛在影響因素,將影響因素中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入二元Logistic回歸分析,構(gòu)建中老年T2MD合并OP風(fēng)險預(yù)測模型,根據(jù)預(yù)報概率構(gòu)建受試者工作曲線(ROC),分析模型區(qū)分度。比較最佳預(yù)報概率和0.500預(yù)報概率時模型預(yù)測結(jié)果差異。

    1.3 觀察指標(biāo)

    統(tǒng)計分組情況,對中老年T2MD合并OP的影響因素進(jìn)行單因素及多因素分析,構(gòu)建中老年T2MD合并OP風(fēng)險預(yù)測模型并對其進(jìn)行評價。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

    本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理,正態(tài)分布的連續(xù)變量以(±s)表示,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗,偏態(tài)分布的定量資料采用[M(P25,P75)]表示,組間比較采用秩和檢驗。分類變量以率(%)表示,采用χ2檢驗,單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入二元Logistic回歸分析,并建立Logistic回歸模型,根據(jù)預(yù)測概率,建立ROC曲線,通過曲線下面積(AUC)和最佳截斷值判斷模型的預(yù)測效能,利用Medcalc軟件,通過Z檢驗對不同AUC進(jìn)行比較,通過Hosmerlemeshow(H-L)檢驗分析模型的校準(zhǔn)度。

    2 結(jié)果

    2.1 分組情況

    100例患者中,OP組50例,非OP組50例。

    2.2 中老年T2MD合并OP單因素分析

    OP組年齡、糖尿病病程、糖尿病腎病占比均高于非OP組,男性占比、BMI均低于非OP組(P<0.05)。兩組FPG、HbA1c、TC、TG、HDL、LDL、ALP、視網(wǎng)膜病變占比、周圍神經(jīng)病變占比比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    表1 中老年T2DM合并OP單因素分析

    表1(續(xù))

    2.3 中老年T2MD合并OP多因素分析

    將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入二元Logistic回歸分析,分類變量賦值如下,女=0,男=1,非糖尿病腎病=0,糖尿病腎病=1,是否OP(非OP=0,OP=1)作為應(yīng)變量,年齡、性別、糖尿病病程、BMI、糖尿病腎病作為自變量,進(jìn)行二元Logistic回歸分析。年齡、病程、糖尿病腎病均為中老年T2MD合并OP的獨立危險因素,男性、BMI均為中老年T2MD合并OP的保護(hù)因素(P<0.05)。基于二元Logistic回歸分析原理,構(gòu)建中老年T2MD合并OP風(fēng)險預(yù)測模型,P=1/{1+exp[-(3.986+0.041×年齡-1.639×性別+0.115×糖尿病病程-0.345×BMI+0.843×糖尿病腎病)]},見表2。

    表2 中老年T2MD合并OP多因素分析

    2.4 模型預(yù)測效能評價

    將臨床指標(biāo)回代風(fēng)險預(yù)測模型,得出中老年T2MD合并OP預(yù)測概率,以是否OP為金標(biāo)準(zhǔn),繪制T2MD合并OP模型預(yù)測的ROC曲線,AUC為0.798(0.713,0.884),說明模型有較高預(yù)測價值,與隨機(jī)面積0.500比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=3.412,P<0.05)。H-L 檢驗χ2=1.967,P=0.302,說明模型有較好的校準(zhǔn)度。分別取預(yù)測概率0.544(Youden指數(shù)最大)和0.500兩個切割點,當(dāng)切割點為0.544,預(yù)測敏感度為76.00%,特異度為74.00%,正確率為75.00%,Youden指數(shù)為0.50;當(dāng)預(yù)測概率切割點為0.500,模型預(yù)測敏感度為72.00%,特異度為68.00%,準(zhǔn)確率為70.00%,Youden指數(shù)為0.40,見圖1、表3。

    表3 模型預(yù)測效能評價

    圖1 T2MD合并OP模型預(yù)測ROC曲線分析

    3 討論

    隨著老齡化進(jìn)程的加快,老年人群占比持續(xù)升高,OP和T2MD發(fā)生率均持續(xù)增高[7]。陳冠亞等[8]研究發(fā)現(xiàn),年齡、文化程度、絕經(jīng)年限、合并心血管疾病和周圍神經(jīng)疾病均為T2MD女性合并OP的獨立影響因素。姜麗燕等[9]研究發(fā)現(xiàn),腎功能異常、血糖控制不佳、病程長、高齡T2MD患者合并OP風(fēng)險較大。顯然,單純了解疾病的臨床特征及影響因素存在一定欠缺,臨床無法根據(jù)影響因素對疾病風(fēng)險大小進(jìn)行評估,應(yīng)用價值有限。因此,全面了解中老年T2MD合并OP患者的臨床特征,篩選與中老年T2MD合并OP的影響因素,并構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型,針對低風(fēng)險人群通過宣傳教育提高骨質(zhì)疏松防范意識,對于高危人群,積極采用抗OP治療,對于降低OP發(fā)生率,提高中老年人身體健康水平有一定價值。

    本研究通過單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn),OP組年齡、糖尿病病程、糖尿病腎病占比均高于非OP組,男性占比、BMI均低于非OP組(P<0.05)。年齡、病程、糖尿病腎病均為中老年T2MD合并OP的獨立危險因素,男性、BMI均為中老年T2MD合并OP的保護(hù)因素(P<0.05)。分析其具體機(jī)制可能如下:(1)隨著年齡的增加,胃腸道功能降低,鈣等礦物質(zhì)吸收降低,導(dǎo)致成骨細(xì)胞活性降低,破骨細(xì)胞活性升高,進(jìn)而引起骨量丟失,骨皮質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞,強度降低[10]。(2)血糖控制不加,病程延長可加速鈣、鎂、磷等礦物質(zhì)的丟失,影響骨代謝,從而加速OP的發(fā)生。以往研究對象主要集中于絕經(jīng)后女性人群,并認(rèn)為,女性絕經(jīng)時長是影響OP發(fā)生的獨立影響因素[11]。(3)腎臟作為調(diào)節(jié)鈣、磷代謝的重要器官,對維持其正常濃度有重要作用,腎損傷發(fā)生后,一方面,腎小球電荷屏障受損,濾過增多,另一方面,腎小管重吸收減少,導(dǎo)致尿鈣、磷等排出增多,鈣吸收障礙[12]。1-α羥化酶活性降低,影響骨形成和骨質(zhì)礦化,骨脆性增加。(4)女性絕經(jīng)后,雌激素水平降低,成骨細(xì)胞活性減弱,破骨細(xì)胞活性增加,由此引起骨量丟失、骨密度降低,進(jìn)而引起OP發(fā)生。而在男性人群中,睪酮的降低可能具有類似但不那么明顯的影響,從而導(dǎo)致性別因素是OP發(fā)生的最強影響因素[13]。(5)肥胖與骨代謝的作用非常復(fù)雜,目前沒有明確的機(jī)制予以說明。BMI被納入骨折風(fēng)險評估工具,BMI越高,骨折風(fēng)險越低[14]。其可能機(jī)制為BMI較高的人群承受機(jī)械壓力較大,對骨骼有更強的刺激,脂肪組織中雌二醇與雌酮有利于成骨細(xì)胞活性增強及骨膠原形成。

    本研究根據(jù)以上影響因素,利用二元Logistic回歸原理構(gòu)建中老年T2MD患者合并OP風(fēng)險預(yù)測模型,經(jīng)證明該模型有較好的預(yù)測區(qū)分度和校準(zhǔn)度,可以作為臨床輔助判斷依據(jù),對于高風(fēng)險人群采用抗骨質(zhì)疏松治療。針對低風(fēng)險人群,可以加大OP宣傳力度,提高人群預(yù)防意識。本研究為單中心、回顧性分析,納入研究樣本量較小,可造成樣本選擇偏倚。其次,構(gòu)建的預(yù)測模型計算量較大,便利性存在一定欠缺。以上弊端,需采用多中心、前瞻性、大樣本、列線圖研究予以解決。

    綜上所述,中老年T2MD患者合并OP影響因素較多,根據(jù)獨立影響因素構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測模型有較好的預(yù)測效能,可為臨床早期識別T2MD患者合并OP提供參考依據(jù),根據(jù)風(fēng)險大小,制定對應(yīng)的干預(yù)措施,降低骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險,提高骨密度水平,減少骨折等情況發(fā)生。

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