從約翰·斯諾看流行病學調(diào)查

主筆/喬 禹

可能我國年輕一代對霍亂沒有什么概念，但實際上，霍亂曾在世界范圍內(nèi)掀起過巨大的“風暴”。因霍亂而導致死亡的人數(shù)，僅在中國就達到1300 萬人，全球死亡人數(shù)保守估計超1.4 億人。即便是到現(xiàn)在，全球仍然有300 萬人～500 萬人感染，每年有10萬人～20 萬人死于霍亂。

當然了，霍亂只是毒性猛烈的流行病中的一種，諸如“天花”“黑死病”等，都給人類的生命安全帶來沉重打擊。如此猛烈的病毒，若是在衛(wèi)生條件更差的百年前，將會釀成何等災難？

這些流行病，到底是“何方神圣”？

而關(guān)于流行病，在1854 年寬街霍亂爆發(fā)事件之前，人們普遍認為流行病是由“有毒空氣”或“瘴氣”造成的。除此之外，人們認為這些氣體是從腐爛的有機物中散發(fā)出來的。

挑戰(zhàn)這一觀點的第一人是英國醫(yī)生約翰·斯諾，1854 年英國倫敦霍亂爆發(fā)期間，他提出，疾病和供水之間有聯(lián)系。由于在這一領(lǐng)域的開創(chuàng)性工作，約翰·斯諾被譽為“流行病學之父”或“現(xiàn)代流行病學之父”。

約翰·斯諾與1854 年寬街霍亂爆發(fā)事件

1854 年8 月31 日，位于倫敦蘇豪區(qū)的布勞德大街爆發(fā)霍亂?；颊叱３Ｉ贤孪聻a，因快速脫水而眼窩深陷，皮膚呈現(xiàn)青藍色，有時會出現(xiàn)痙攣，不少人發(fā)病后很快死去。

一周后，約500 人因霍亂死亡，大量居民逃離，原本熱鬧的布勞德大街變成了大型死亡現(xiàn)場，恐怖蔓延，絕望籠罩整個街區(qū)。

而約翰·斯諾住在距離這里只有幾條街的地方，所以非常了解該地區(qū)。

他是一位麻醉醫(yī)生，一直保持著對流行病特別是霍亂的興趣。1831 年，倫敦第一次爆發(fā)霍亂疫情時，他還是個學生。1848 年，霍亂再度來襲，斯諾已經(jīng)著手研究。1854 年爆發(fā)的第三次霍亂，給斯諾提供了進一步弄清楚霍亂的機會。

約翰·斯諾認為，病源并不指向“瘴毒空氣”，而是指向了水里的某種東西，這一定程度上是因為霍亂最初的癥狀出現(xiàn)在腸道中，而不是在肺部或血液里。

為了證明污水是造成該病的原因，斯諾探查了死者的住處，他將走訪結(jié)果標注在一張倫敦地圖上，標明每個死亡病例所在的街道，用黑色的短橫線代表死亡數(shù)量，并在地圖上標注出周圍每一個水泵和水井。這就是后來著名的“霍亂死亡地圖”。

這之前，約翰·斯諾在1849 年便開始通過他的論文——《霍亂傳遞方式研究》（OntheModeofCommunicationofCholera）宣傳他的理論，正式提出水污染是霍亂流行的原因。但當時很少有人相信他的結(jié)論，小冊子總共只賣出去幾十本?！痘魜y傳遞方式研究》在1855 年出版了第二版。

在第二版中，他詳細介紹了這次霍亂爆發(fā)時水源在病菌傳播中所起的媒介作用。他通過與當?shù)鼐用窠涣骱妥屑毞治觯瑢⑽廴驹存i定在布勞德大街（現(xiàn)布勞維克大街）的公用抽水機上。

雖然通過化學分析及顯微鏡觀察抽水機水源樣本并未得出確鑿的結(jié)論，但是他對霍亂傳播方式的研究卻足以令人信服，并成功說服當?shù)厥姓⒊樗畽C手柄移走。此后倫敦地區(qū)的霍亂疫情迅速消失。

而在這之后，政府重新安裝了抽水機把手，衛(wèi)生局在報告中寫道：“（據(jù)猜測）布羅德大街通常使用的這一口井，井水已經(jīng)受到了污染，經(jīng)過仔細調(diào)查，我們認為沒有理由接受這個觀點。”

顯然，約翰·斯諾的理念，并沒有被接受，這次霍亂爆發(fā)后，也沒有發(fā)生顯著的公共衛(wèi)生變革。

流行病學的開端與發(fā)展

斯諾的研究在當時并沒有推翻他那個時代的主流觀點，盡管如此，主流觀點也沒有證據(jù)能推翻斯諾創(chuàng)造的流行病學。

就在寬街霍亂爆發(fā)事件后，1865 年法國微生物學家路易·巴斯德證實了細菌的存在，人類第一次認識了細菌這個物種。29 年后，1883 年德國微生物學家羅伯特·科赫才發(fā)現(xiàn)并分離了霍亂弧菌，證明水中的霍亂弧菌是霍亂爆發(fā)的真實元兇。

其他的流行病學先驅(qū)包括丹麥人彼得·安東·施萊斯納，他通過推行衛(wèi)生措施，降低了冰島新生兒死于破傷風的概率；匈牙利人塞麥爾維斯·伊格納茨通過引進消毒方法，降低了維也納的嬰兒死亡率。

約翰·斯諾和他繪制的“霍亂死亡地圖”

約輸·斯諾致力于推進個人衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和公共衛(wèi)生措施，在流行病學領(lǐng)域產(chǎn)生巨大影響，他為細菌學家的工作鋪平了道路。蘇豪區(qū)的布羅德大街與斯諾的名字自此緊密相連，1992 年，原址（可以說是流行病學的誕生地）附近安裝了一臺紀念性的抽水機。

而流行病學，也真正地走進了大眾視野。

隨后，在19 世紀后期至20 世紀早期，隨著微生物學的發(fā)展和“科赫法則”的建立，流行病學逐步向基于病原學單病因理論的傳染病流行病學過渡，“三環(huán)節(jié)、兩因素”為內(nèi)容的“流行過程”理論逐步形成和完善，開展了一系列經(jīng)典的流行病學研究。

進入20 世紀中期，便到了現(xiàn)代流行病學時期。人類疾病譜的變遷，促進了流行病學由傳染病向非傳染性疾病的擴展，20 世紀中期多爾與希爾關(guān)于吸煙與肺癌關(guān)系的研究，同期美國弗拉明翰心血管疾病的研究開創(chuàng)了流行病學發(fā)展的新紀元。

病例對照研究、隊列研究和隨機對照實驗的出現(xiàn)成為現(xiàn)代流行病學的開端，標志著流行病學已經(jīng)發(fā)展成為以開展疾病及其病因?qū)W研究為主要內(nèi)容，以各種類型的流行病學研究方法為主要依托的應用性學科。

現(xiàn)在，流行病病學仍舊在不斷發(fā)展。隨著主要傳染病逐漸得到控制，流行病學又應用于研究非傳染病特別是慢性病，如心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病及傷殘等。此外，流行病學還應用于促進人群健康狀態(tài)的研究。

愈發(fā)重要的“流調(diào)”

我們回過頭來便會發(fā)現(xiàn)，約翰·斯諾等流行病學先驅(qū)在研究流行病時都會展開大規(guī)模調(diào)查。流行病的“真面目”，往往便藏在這些調(diào)查結(jié)果之中。

正是斯諾醫(yī)生創(chuàng)立了流行病學調(diào)查的基本方法，直到今天，這些方法依然被廣泛使用。

通俗來講，流行病學調(diào)查就是通過抽絲剝繭式的調(diào)查詢問，透過紛繁復雜的生活軌跡，探索傳染的來龍去脈，將一個個看似毫無關(guān)聯(lián)的片段串成一條條緊密連接的傳染鏈條，然后通過隔離傳染源、切斷傳播途徑等措施，保護易感人群。

“流調(diào)”是流行病控制的關(guān)鍵，“流調(diào)”收集的信息能起到有效遏制流行病的關(guān)鍵作用。具體體現(xiàn)在：

1.追蹤傳染源（患者）的活動軌跡；

2.評估流行病可能波及的范圍，劃定風險區(qū)域；3.追蹤密切接觸者，排查高危人群；

4.開展風險評估、制定流行病防控政策以此作為基本依據(jù)。

我們以國內(nèi)為例，大致流程如下。

某疾控中心接到報告后，2 小時內(nèi)赴現(xiàn)場開展個案流行病學調(diào)查；隨著疫情的進展，不斷補充收集填報病例樣本采集與檢測信息，并于4 小時內(nèi)出具流行病學調(diào)查報告。

個案調(diào)查：基本信息、發(fā)病與就診、危險因素與暴露史、實驗室檢測情況等，填寫個案調(diào)查表。

密接追蹤：追蹤調(diào)查、判定病例的密切接觸者，填寫密切接觸者/密接的密接醫(yī)學觀察健康狀況表。

主動配合“流調(diào)”是公民的責任和義務

流調(diào)進行時，調(diào)查對象的信息真實反饋會影響防控效果的好壞。

由于近3 年新冠疫情的爆發(fā)嚴重影響了大眾生活規(guī)律，有些人因隱瞞接觸史導致多人被感染的報道頻頻出現(xiàn)。信息的隱瞞使被遺漏的密切接觸者成為一個個“地雷”埋在了健康老百姓的身邊。

主動配合流調(diào)是我們每個人的責任和義務。按要求主動并如實報告?zhèn)€人健康狀況和接觸史，包括到過的地方、接觸過的人員，不隱瞞、不謊報，積極配合專業(yè)人員的流行病學調(diào)查。同時，若身邊出現(xiàn)流行病，則盡可能不外出不聚集，減少接觸，人群密集時佩戴口罩、注意手部衛(wèi)生，出現(xiàn)癥狀早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療。

由此可見，即便是在醫(yī)學昌明的今天，“流調(diào)”仍然是醫(yī)學研究的一個重要工具。比如在傳染病流行期間，專家追蹤確診者的活動軌跡，可以分析這種傳染病的起源、傳播方式、傳播力度等。

有了這些知識，制定出的防疫措施就能更有依據(jù)，更有可能精準阻斷傳播鏈，也更可能避免無謂的恐慌和混亂。

如今，我們與新冠肺炎的斗爭還在繼續(xù)。為了早日回歸正常生活軌道，每個人都要貢獻自己的力量。因此，《人人健康》雜志社在這提醒您，當您看到流調(diào)人員出現(xiàn)在您的家門口，或者接聽到疾病預防控制中心工作人員的電話，請不要害怕，疾控的“排雷兵”需要您的積極配合，讓我們一起打贏這場疫情阻擊戰(zhàn)！