深化廣西新醫(yī)改與鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展的分析

包延波 杜煜涵

深化廣西新醫(yī)改與鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展的分析

包延波 杜煜涵

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000）

完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系是2009年推行的新醫(yī)改的五項(xiàng)重點(diǎn)改革之一，而鄉(xiāng)村醫(yī)生作為該體系中的重要組成部分,最直接守護(hù)我國(guó)農(nóng)村居民的健康。自新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，廣西鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍較前有所壯大、專(zhuān)業(yè)水平不斷提升，但人員流失，隊(duì)伍質(zhì)量不高，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)與使用相脫節(jié)等問(wèn)題沒(méi)有得到根本解決。文章通過(guò)文獻(xiàn)搜集探討新醫(yī)改后廣西鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)發(fā)展的新模式，針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生來(lái)源、培養(yǎng)以及職業(yè)發(fā)展等方面依然存在的問(wèn)題提出政策建議，以培養(yǎng)符合新時(shí)代要求的鄉(xiāng)村醫(yī)生。

新醫(yī)改；廣西；鄉(xiāng)村醫(yī)生

引言

自2009年深化醫(yī)改以來(lái)，圍繞“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”，國(guó)家和地方為了提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的水平，頒布了許多政策。但根據(jù)調(diào)查顯示，部分鄉(xiāng)村醫(yī)生收入低、保障差、地位低、整體診療水平不高。

本文探討在新醫(yī)改的背景下，從廣西基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的實(shí)際出發(fā)分析廣西鄉(xiāng)村醫(yī)生如今仍然存在的問(wèn)題，按照鄉(xiāng)村醫(yī)生的來(lái)源、培養(yǎng)和發(fā)展模式的思路，提出可行性的政策建議，以促進(jìn)適應(yīng)新時(shí)代需求的鄉(xiāng)村醫(yī)生為代表的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革。

1 新醫(yī)改背景下加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的必要性

1.1 新醫(yī)改中關(guān)于完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系的闡述

新醫(yī)改是中共中央國(guó)務(wù)院于2009年提出的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，五項(xiàng)意見(jiàn)中四項(xiàng)包含鄉(xiāng)村醫(yī)生改革。鄉(xiāng)村醫(yī)生在新醫(yī)改中承擔(dān)了諸如公共衛(wèi)生服務(wù)均等化等重要任務(wù)。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的2021年第七次人口普查結(jié)果中，鄉(xiāng)村人數(shù)為50979萬(wàn)人，占總?cè)藬?shù)的36.11%。鄉(xiāng)村醫(yī)生是基層醫(yī)療體系中的代表人物，守護(hù)著鄉(xiāng)村人民的健康，其數(shù)量的多寡、素質(zhì)水平的高低、提供衛(wèi)生服務(wù)的種類(lèi)等都關(guān)系到能否滿足農(nóng)村基本醫(yī)療保健需求，都影響著農(nóng)民的健康水平和農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的進(jìn)程[1]。

1.2 加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)是推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的緊迫任務(wù)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展和物質(zhì)生活水平提高，農(nóng)村地區(qū)百姓對(duì)衛(wèi)生健康服務(wù)水平更加重視。目前農(nóng)村地區(qū)常住人群主要為留守老人和兒童，對(duì)于疾病的免疫能力以及疾病認(rèn)識(shí)相對(duì)較弱。很多家庭中青壯年常年外出務(wù)工，老人自身即使生病也出于對(duì)醫(yī)院的畏懼、距離遠(yuǎn)、就醫(yī)麻煩、就醫(yī)貴等客觀因素，還有更嚴(yán)重的是兒童生病，因家中老人不重視或治療方法不正確，這些都會(huì)導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)了最佳治療與搶救時(shí)期。這不僅會(huì)極大影響患者的身心健康，還會(huì)增加整個(gè)家庭的負(fù)擔(dān)。導(dǎo)致農(nóng)村人口的貧困原因有很多種，包括交通不便，文化水平不高等，但是因病致貧，因病返貧是主要的原因。因此，加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的建設(shè)，讓農(nóng)村百姓能“小病不出門(mén)，大病及時(shí)看”，享受與城鎮(zhèn)居民同等的醫(yī)療服務(wù)十分必要，是在脫貧攻堅(jiān)道路上需要解決的一大問(wèn)題。

1.3 廣西發(fā)展鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨的特殊客觀條件

廣西是全國(guó)人口最多的少數(shù)民族自治區(qū)。廣西發(fā)改委提供的數(shù)據(jù)顯示，在新醫(yī)改初始，廣西醫(yī)療衛(wèi)生資源總量與全國(guó)平均水平差距較大且各地發(fā)展不均衡，2008年每千人擁有醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)排全國(guó)第29位，衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷偏低，結(jié)構(gòu)分布極其不合理[2]。同時(shí)，因廣西獨(dú)特的氣候條件的當(dāng)?shù)鼐用竦娘L(fēng)俗習(xí)慣，肝癌、肝吸蟲(chóng)、鼻咽癌、地中海貧血、艾滋病等在廣西常高發(fā)，由于農(nóng)村居民對(duì)于疾病認(rèn)識(shí)和生活水平比城鎮(zhèn)居民低又導(dǎo)致了發(fā)病率增高。在廣西的農(nóng)村地區(qū)，提高人們對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)和改變不良的生活習(xí)慣、解決廣大群眾“看病難，看病貴”等問(wèn)題尤為艱巨，這直接影響了廣西衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

因此，為更深化新醫(yī)改在廣西的實(shí)施，結(jié)合當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生事業(yè)發(fā)展的實(shí)際，直面鄉(xiāng)村醫(yī)生在新醫(yī)改后仍然存在的問(wèn)題，提出構(gòu)建符合新時(shí)代鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的舉措，是全面建設(shè)健康新廣西的重要的途徑。

2 廣西鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍新醫(yī)改前的情況及存在的問(wèn)題

2.1 數(shù)量短缺和能力不足

越基層的地方，工作環(huán)境越差，工資福利越低，生活條件越差，深造發(fā)展機(jī)會(huì)也越少。因地理?xiàng)l件的限制，廣西壯族自治區(qū)的發(fā)展相較與全國(guó)一線城市較落后，在此基礎(chǔ)上，城鄉(xiāng)差距更大，廣西鄉(xiāng)村的經(jīng)濟(jì)發(fā)展及生活條件又較城市差，同時(shí)鄉(xiāng)村也缺乏對(duì)人事制度的評(píng)價(jià)體系和修正機(jī)制，因此造成大量醫(yī)療人才流向城市。

2.2 收入低、保障不足

國(guó)家和地方的財(cái)政補(bǔ)助、基本藥物補(bǔ)助、公共服務(wù)補(bǔ)助和診療費(fèi)用等共同構(gòu)成了一名鄉(xiāng)村醫(yī)生的主要薪資。而在2009年實(shí)行的基本藥物制度中，取消了藥品加成使得鄉(xiāng)村醫(yī)生收入減少，收入落差以及鄉(xiāng)村病人減少使得鄉(xiāng)村醫(yī)生收入更低[3]。同時(shí)，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入也與服務(wù)當(dāng)?shù)氐娜丝诿芮邢嚓P(guān)，鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)范圍大，服務(wù)人口少，特別是在廣西的偏遠(yuǎn)山區(qū)，村民散居生活，距離遠(yuǎn)，交通不便。鄉(xiāng)村醫(yī)生出診經(jīng)常需要徒步翻山越嶺，行醫(yī)過(guò)程中也存在安全風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)查結(jié)果顯示，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入低于衛(wèi)生和社會(huì)工作行業(yè)就業(yè)人員平均收入。鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障的缺乏問(wèn)題更是遲遲未能解決。故收入低、保障不足差等也是造成鄉(xiāng)村醫(yī)生不愿意加入和流失的重要原因。

2.3 身份屬性界定不明確、社會(huì)地位低

鄉(xiāng)村醫(yī)生的起源可以追溯到20世紀(jì)60年代的“赤腳醫(yī)生”，1985年起稱(chēng)為鄉(xiāng)村醫(yī)生。半個(gè)多世紀(jì)過(guò)去了，我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制發(fā)生了巨大改變，但鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份仍處于尷尬的地位，鄉(xiāng)村醫(yī)生身份屬性界定不明確，大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生并不只有醫(yī)生這一個(gè)身份，還有農(nóng)民或個(gè)體戶(hù)等多重身份。但是作為醫(yī)生鄉(xiāng)村醫(yī)生不能納入事業(yè)單位編制，這也是鄉(xiāng)村醫(yī)生最為關(guān)注的社會(huì)保障問(wèn)題的根本原因。《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》中明確提出要加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，建立縣鄉(xiāng)村上下貫通的職業(yè)發(fā)展機(jī)制。但目前還沒(méi)有將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入事業(yè)單位管理的政策體系[4]。

2.4 工作條件差，基礎(chǔ)設(shè)施不完善

村衛(wèi)生室匱乏：村衛(wèi)生室作為我國(guó)農(nóng)村最基礎(chǔ)的衛(wèi)生服務(wù)體系,它承載著讓村民“小病不出村，大病才上醫(yī)院”的使命。尤其對(duì)于交通不便利的廣西鄉(xiāng)村人民來(lái)說(shuō)，村衛(wèi)生室顯得尤為重要，它的缺失或不健全必然給當(dāng)?shù)剞r(nóng)民看病帶來(lái)困難。而新醫(yī)改前廣西鄉(xiāng)村衛(wèi)生室數(shù)量少，有的鄉(xiāng)村甚至沒(méi)有村衛(wèi)生室。2005年大化瑤族自治縣仍有106個(gè)村委會(huì)所在地沒(méi)有村衛(wèi)生室，類(lèi)似的情況，在崇左市、百色市及河池市下級(jí)縣城的農(nóng)村都有存在。

醫(yī)療設(shè)備匱乏：在很多的鄉(xiāng)村衛(wèi)生室，醫(yī)療設(shè)備匱乏，有的只有平常的體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽(tīng)診器等；鄉(xiāng)村衛(wèi)生室條件的簡(jiǎn)陋加上醫(yī)療設(shè)備的陳舊匱乏，使得鄉(xiāng)村醫(yī)生在為病人提供一些簡(jiǎn)單的救助上變得困難。比如村民突然發(fā)生心臟驟停，卻因缺乏自動(dòng)除顫儀而錯(cuò)過(guò)黃金搶救時(shí)間；農(nóng)村百姓在勞作時(shí)容易發(fā)生意外骨折，但衛(wèi)生所缺乏X線片機(jī)，鄉(xiāng)村醫(yī)生往往只能利用手法進(jìn)行復(fù)位，患者也因復(fù)位后疼痛消失缺少重視對(duì)疾病的重視，若復(fù)位后對(duì)位沒(méi)整齊會(huì)導(dǎo)致畸形愈合。

2.5 廣西鄉(xiāng)村醫(yī)生中年以上居多，青年少，新興力量少

根據(jù)一份5083名鄉(xiāng)村醫(yī)生參與的調(diào)查反饋顯示[5]，廣西鄉(xiāng)村醫(yī)生按年齡段劃分，其中30歲以下者有619人，年齡段在31～50歲的鄉(xiāng)村醫(yī)生有3020人，50歲以上者有1474。從以上數(shù)據(jù)可以看出，廣西鄉(xiāng)村醫(yī)生中年齡段在中年的占比最多，而年齡段在老年的鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)幾乎是青年鄉(xiāng)村醫(yī)生的兩倍，由此可見(jiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡結(jié)構(gòu)偏老齡化，青年鄉(xiāng)村醫(yī)生占比較少。

2.6 廣西鄉(xiāng)村醫(yī)患關(guān)系緊張

在對(duì)廣西30個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者的隨機(jī)抽樣調(diào)查中，對(duì)500多名患者采取了調(diào)查問(wèn)卷，表明廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者曾經(jīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診過(guò)程中，與醫(yī)生關(guān)系較好的為40.4%，超過(guò)一半人與醫(yī)生關(guān)系一般，而發(fā)生過(guò)醫(yī)療糾紛的為14.3%。由此可見(jiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生與患者之間的醫(yī)患關(guān)系處于不太和諧的狀態(tài)[6]。鄉(xiāng)村醫(yī)生大多學(xué)歷偏低，有少數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生甚至沒(méi)有執(zhí)業(yè)資格，并且留在鄉(xiāng)村的人普遍文化水平較低。導(dǎo)致其在為病人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，?？赡軙?huì)因?yàn)閷?zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)，不了解一些藥物的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)導(dǎo)致不良的醫(yī)患關(guān)系甚至醫(yī)療事故的發(fā)生[7]。當(dāng)然還有鄉(xiāng)村醫(yī)生的溝通方式，服務(wù)態(tài)度等因素都是影響醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵原因。

2.7 學(xué)歷低，實(shí)踐操作技能不足

在2008年，對(duì)隨機(jī)抽取的1927名廣西鄉(xiāng)村醫(yī)生參與的調(diào)查結(jié)果顯示[7]，接受過(guò)醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育（培訓(xùn)）的鄉(xiāng)村醫(yī)生共有1713人，占88.89%，而其中本科教育的鄉(xiāng)村醫(yī)生只有72人，絕大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生接受的是中專(zhuān)教育。其中西醫(yī)臨床專(zhuān)業(yè)有1547人，占80.28%，其他專(zhuān)業(yè)占比較小。參加過(guò)市縣衛(wèi)生局、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)舉辦的培訓(xùn)一年以上的有214人，占11.11%。由此可見(jiàn)，在新醫(yī)改前，廣西鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)學(xué)教育結(jié)構(gòu)主要為西醫(yī)臨床，中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)業(yè)比例相對(duì)較少，并且很多鄉(xiāng)村醫(yī)生沒(méi)有接受過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)或者培訓(xùn)時(shí)間不足一年。而調(diào)查中對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生體格檢查和臨床操作技能等操作性考核結(jié)果顯示，鄉(xiāng)村醫(yī)生的臨床實(shí)踐技能水平中等（總平均標(biāo)準(zhǔn)得分83.88分），操作不規(guī)范和不符合要求方面主要集中在體格檢查和臨床操作技能等操作性項(xiàng)目, 如心臟聽(tīng)診、胸 (肺) 部間接叩診、腹部觸診、神經(jīng)反射檢查、傷口止血包扎及急救處理、人工呼吸及胸外心臟按壓操作等。

3 廣西鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍新醫(yī)改后的情況及存在的問(wèn)題

3.1 廣西城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力資源總體變化情況

根據(jù)廣西統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)[8]，從2010年開(kāi)始，廣西全區(qū)衛(wèi)生人力資源總量主要呈平穩(wěn)上升趨勢(shì)，2010年—2020年十年間一共增加了118.8萬(wàn)人。但是2010年—2019年村衛(wèi)生室衛(wèi)生人員數(shù)逐漸減少，2020年村衛(wèi)生室衛(wèi)生人員數(shù)有30083人，比上一年減少了3504人。這與鄉(xiāng)村醫(yī)生的工資、待遇和發(fā)展空間等有關(guān)，一些有能力的年輕人更傾向于外出到大城市、大醫(yī)院發(fā)展而不是留在鄉(xiāng)村衛(wèi)生室，從而造成了村衛(wèi)生室青年人才引不進(jìn)、留不住、用不上的現(xiàn)象。

3.2 廣西城鄉(xiāng)醫(yī)療資源總體情況

廣西鄉(xiāng)村醫(yī)療資源總量主要呈下降趨勢(shì)。根據(jù)《2020年自治區(qū)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》[9]顯示，2018年—2020年，村衛(wèi)生室醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)呈逐年下降趨勢(shì)，2020年村衛(wèi)生室醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)有19298家，比上一年村衛(wèi)生室減少579家。2018年—2020年，全區(qū)醫(yī)院（含公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院）和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所能容納的床位數(shù)呈平穩(wěn)上升趨勢(shì)。從下表可以看出，2020年全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位達(dá)29.56萬(wàn)張，每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)由2018年4.80張?jiān)黾拥?020年5.48張，但村衛(wèi)生室并未設(shè)立住院病床。

表1 2018—2020年廣西全區(qū)醫(yī)療資源對(duì)比表

3.3 廣西鄉(xiāng)村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)情況

廣西鄉(xiāng)村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)工作量減少。根據(jù)《2020年自治區(qū)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》[9]，2018—2020年廣西醫(yī)療衛(wèi)生工作情況對(duì)比如表2所示。村衛(wèi)生室的總診療人次數(shù)逐年下降。2019年鄉(xiāng)村衛(wèi)生室總診療人次數(shù)為2862.23萬(wàn)人，比上年減少減少了19.70%，呈現(xiàn)了一個(gè)負(fù)增長(zhǎng)的狀態(tài)，意味著鄉(xiāng)村人民在村衛(wèi)生室看病的人越來(lái)越少。新醫(yī)改中對(duì)于很多醫(yī)療制度的改革要求以后重心放在基層公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，但其中更多把中心放在發(fā)展在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級(jí)醫(yī)院、街道衛(wèi)生所。鄉(xiāng)村衛(wèi)生室獲得的新醫(yī)改幫助力度不夠。其次，隨著大醫(yī)院的發(fā)展，一些設(shè)備設(shè)施，人才發(fā)展遠(yuǎn)比村衛(wèi)生室好加上人們思想的變化，鄉(xiāng)村人民越來(lái)越多傾向于去更好的醫(yī)院就診，而非首選村衛(wèi)生室。

表2 2018—2020年廣西全區(qū)醫(yī)療服務(wù)工作量對(duì)比表

3.4 總結(jié)

從村衛(wèi)生室不斷減少的衛(wèi)生人力資源、醫(yī)療資源看出新醫(yī)改后村衛(wèi)生室的發(fā)展很慢，改善力度不夠，仍然存在很多問(wèn)題，但對(duì)比新醫(yī)改后基層醫(yī)療體系中鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級(jí)醫(yī)療體系都得到了較好的改善發(fā)展，由此可見(jiàn)，新醫(yī)改政策對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系改善發(fā)展的重心未完全放在鄉(xiāng)村醫(yī)療上。

4 政策建議

4.1 多途徑培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生，解決人員短缺問(wèn)題

為推進(jìn)新醫(yī)改的持續(xù)深化，政府需不斷增大投入，從省級(jí)層面制定統(tǒng)一政策，各縣市再結(jié)合本地情況，從鄉(xiāng)村醫(yī)生的來(lái)源、培養(yǎng)培訓(xùn)體系、職業(yè)發(fā)展等方面制定措施。其重點(diǎn)可以從以下方面繼續(xù)深化新醫(yī)改。

（1）利用高職擴(kuò)招政策加強(qiáng)對(duì)村級(jí)本土人員的招生。

目前在我國(guó)，鄉(xiāng)村的教育水平普遍比城鎮(zhèn)水平低的差距仍有待解決，鄉(xiāng)村青少年在九年義務(wù)教育后大部分選擇高職學(xué)校。而培養(yǎng)高職擴(kuò)招政策應(yīng)是彌補(bǔ)鄉(xiāng)村醫(yī)生短板的難得機(jī)遇期和窗口期，務(wù)必要抓住機(jī)遇。在高職擴(kuò)招中招生計(jì)劃，可以由村委遴選本村戶(hù)籍的35歲以下具有高中（含中專(zhuān)）學(xué)歷人員以及目前從業(yè)人員中年齡較輕未取得執(zhí)業(yè)助理資格人員，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核后，由縣衛(wèi)生健康委統(tǒng)一報(bào)送名單，委托有臨床醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)招生資格的高職高專(zhuān)院校培養(yǎng)，學(xué)校按程序辦理錄取工作，納入全日制培養(yǎng)，培養(yǎng)費(fèi)用由縣里解決，入學(xué)時(shí)簽訂協(xié)議，成績(jī)合格者畢業(yè)后根據(jù)簽訂的協(xié)議回本人戶(hù)口行政村的衛(wèi)生室或街道衛(wèi)生所工作，作為解決鄉(xiāng)村醫(yī)生來(lái)源的主渠道。

（2）依托高校分類(lèi)招生加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生定向委托培養(yǎng)。

在高等院校臨床醫(yī)學(xué)或中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)中設(shè)置鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)方向，以鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位需要為引領(lǐng)，重構(gòu)課程體系，堅(jiān)持針對(duì)性、有效性和實(shí)用性，培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的執(zhí)業(yè)資格標(biāo)準(zhǔn)。做到培養(yǎng)和使用相結(jié)合，確保每年有青年人才加入到鄉(xiāng)村醫(yī)生的隊(duì)伍中。

（3）完善鄉(xiāng)村醫(yī)生人才培養(yǎng)方案的頂層設(shè)計(jì)。

緊緊圍繞執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試和鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位所需，以臨床醫(yī)學(xué)國(guó)家專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為核心修訂鄉(xiāng)村醫(yī)生定向培養(yǎng)人才培養(yǎng)方案，以執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試大綱為引領(lǐng)編寫(xiě)課程大綱；以鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位勝任力的典型任務(wù)分解為知識(shí)及技能來(lái)設(shè)計(jì)課堂教學(xué)，進(jìn)行模塊化教學(xué)，實(shí)現(xiàn)三教改革，開(kāi)展線上及線下混合性教學(xué)，打造鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)人才培養(yǎng)模式，逐步建立鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 制定在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生從醫(yī)規(guī)范

（1）根據(jù)我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，鄉(xiāng)村醫(yī)生上崗前必須通過(guò)國(guó)家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試。對(duì)于畢業(yè)第一年的青年醫(yī)生和轉(zhuǎn)行后又重新執(zhí)醫(yī)的人員，地方有關(guān)部門(mén)可以定期開(kāi)展在線培訓(xùn)，提高考試通過(guò)率；

（2）建立適合當(dāng)?shù)氐幕鶎庸ぷ魈攸c(diǎn)的階段化、模塊化培訓(xùn)規(guī)劃和培訓(xùn)體系，通過(guò)線上線下相結(jié)合的方式，定期舉辦學(xué)術(shù)交流會(huì)，了解臨床最新診療技術(shù)、用藥規(guī)范和衛(wèi)生法律法規(guī)，每?jī)傻饺赅l(xiāng)村醫(yī)生必須參加考核，其中重點(diǎn)掌握慢性病的預(yù)防與治療、急救知識(shí)、基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。除此之外廣西有很多常見(jiàn)病，如肝癌、肝吸蟲(chóng)、鼻咽癌、地中海貧血，鄉(xiāng)村醫(yī)生要了解當(dāng)?shù)氐牡乩憝h(huán)境和生活習(xí)俗，對(duì)于高發(fā)病要對(duì)村民進(jìn)行科普，同時(shí)對(duì)于出現(xiàn)癥狀的患者早期診斷與治療，病重的患者要幫助其轉(zhuǎn)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)患或更高級(jí)別的醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步的治療通過(guò)此提升鄉(xiāng)村醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)；

（3）注重加強(qiáng)基層用藥知識(shí)，根據(jù)我國(guó)2012年出臺(tái)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，鄉(xiāng)村醫(yī)生也應(yīng)該熟知并嚴(yán)格遵守抗菌藥物的臨床應(yīng)用原則，嚴(yán)禁濫用抗生素，并規(guī)范藥物的給藥途徑和間隔時(shí)間；

（4）強(qiáng)化中醫(yī)藥臨床技能培訓(xùn)，通過(guò)正規(guī)途徑進(jìn)購(gòu)中藥材，對(duì)于當(dāng)?shù)氐牟菟幒退^的“土方”和“妙方”要科學(xué)辯證，沒(méi)有科學(xué)依據(jù)的切勿為患者使用；

（5）遵從鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理，建立城鎮(zhèn)醫(yī)院與鄉(xiāng)村診所之間的直接聯(lián)系，每公立醫(yī)院必須委派醫(yī)生下鄉(xiāng)進(jìn)行教育培訓(xùn)或進(jìn)行疾病的診斷與治療指導(dǎo)；

（6）鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)起到定期開(kāi)展體檢，進(jìn)行健康宣傳教育的職責(zé)，強(qiáng)化對(duì)“治未病”的認(rèn)識(shí)。為村民特別是老年人進(jìn)行慢性病的管理，檢查用藥情況以及疾病的控制情況，對(duì)于擅自停藥、加藥、不按時(shí)服藥的老年人要重點(diǎn)關(guān)注，不僅講明其利弊，還要讓患者的家屬重視并監(jiān)督其按時(shí)服藥，確保百姓能“看好病”。

4.3 提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的福利待遇，吸引人才

（1）拓寬鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展空間。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委《關(guān)于允許醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)高校畢業(yè)生免試申請(qǐng)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)的意見(jiàn)》，對(duì)取得臨床醫(yī)學(xué)或中醫(yī)學(xué)專(zhuān)科畢業(yè)生，允許其在村衛(wèi)生室從業(yè)，同時(shí)可以參加國(guó)家執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師考試，在村衛(wèi)生室達(dá)到服務(wù)期限后，工作優(yōu)異者，允許其進(jìn)入鄉(xiāng)村衛(wèi)生所的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或醫(yī)共體牽頭醫(yī)院，拓寬其職業(yè)發(fā)展空間。已經(jīng)獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等的招聘中人事處可以?xún)?yōu)先考核錄取，這種方法可以打通鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)障礙和為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供未來(lái)發(fā)展的職業(yè)通道。

（2）提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本工資和福利待遇。在現(xiàn)有的鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，首先是地域差別化，廣西由于獨(dú)特的地理環(huán)境，大部分是山區(qū)地區(qū)，各地地域發(fā)展并不平衡，對(duì)于相對(duì)貧困偏遠(yuǎn)的鄉(xiāng)村，比如河池都安縣、柳州三江縣等，地方可以根據(jù)其衛(wèi)生條件和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展前景，給予鄉(xiāng)村醫(yī)生額外的補(bǔ)助激勵(lì)，支持其按照新醫(yī)改提高公共衛(wèi)生服務(wù)水平；其次是能力差別化，實(shí)行績(jī)效考核，鄉(xiāng)村醫(yī)生的薪酬應(yīng)由基本工資和績(jī)效工資兩部分構(gòu)成，可以通過(guò)村民的滿意度調(diào)查、考核結(jié)果以及衛(wèi)生診所的實(shí)地考察等對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核結(jié)果按月?lián)芸畹綉?hù)激勵(lì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性；鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇、養(yǎng)老也需要制度的保障，需要落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老制度，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)參保率；除為鄉(xiāng)村醫(yī)生購(gòu)買(mǎi)包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)等，當(dāng)?shù)貑挝灰部梢越y(tǒng)一為其投保，分擔(dān)鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。在鄉(xiāng)村醫(yī)生享有鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇的同時(shí)，也讓其享有其他身份屬性帶來(lái)的福利，如鄉(xiāng)村醫(yī)生同時(shí)有農(nóng)民的身份，也可以享有農(nóng)民可享的福利待遇，不僅可以充分提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性，同時(shí)待遇和福利的提高也會(huì)鼓勵(lì)更多人做鄉(xiāng)村醫(yī)生，彌補(bǔ)鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)上的短缺。

（3）改善鄉(xiāng)村衛(wèi)生診所的醫(yī)療環(huán)境和設(shè)施。政府要加大對(duì)鄉(xiāng)村診所的建設(shè)資金投入，衛(wèi)生診所除了要具備醫(yī)生接診的場(chǎng)所和適宜藥品保存的環(huán)境，還要具備急救儀器，不僅可以進(jìn)行簡(jiǎn)單的體格檢查和輔助檢查，還能保障鄉(xiāng)村醫(yī)生的出診準(zhǔn)備便攜和易學(xué)易用的儀器；此外鄉(xiāng)村衛(wèi)生室還需要有足夠的常見(jiàn)藥物儲(chǔ)備，針對(duì)一些生活中或本鄉(xiāng)村常見(jiàn)的疾病：如感冒、高血壓等。

（4）利用公共媒體改變?nèi)藗儗?duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念，贊揚(yáng)其奉獻(xiàn)精神。鄉(xiāng)村醫(yī)生以前又被稱(chēng)之為“赤腳郎中”，在人們的傳統(tǒng)觀念里，鄉(xiāng)村醫(yī)生可能并沒(méi)有接受過(guò)正規(guī)的醫(yī)學(xué)教育，因此對(duì)其抱有不信任的態(tài)度，又因各種客觀因素?zé)o法及時(shí)到城鎮(zhèn)醫(yī)院就診而錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)，鄉(xiāng)村醫(yī)生也沒(méi)能發(fā)揮其作用，反而加重了城鎮(zhèn)醫(yī)院的就診壓力。因此，政府利用各公共媒體平臺(tái)宣傳鄉(xiāng)村醫(yī)生的重要性，提高其社會(huì)地位。政府還可以在各級(jí)各類(lèi)表彰時(shí)加大對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的表彰力度，大力弘揚(yáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生扎根鄉(xiāng)村服務(wù)百姓的精神，形成支持、尊重鄉(xiāng)村醫(yī)生的良好氛圍，增強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)信心感與榮譽(yù)感。

4.4 提高民族醫(yī)藥在鄉(xiāng)村醫(yī)生中的重要性

廣西作為多民族的聚居地，各民族在生存發(fā)展的實(shí)踐中，經(jīng)過(guò)幾代人不斷的反復(fù)驗(yàn)證，對(duì)于地方病、常見(jiàn)病積累了獨(dú)特豐富的防治經(jīng)驗(yàn)，形成了具有特色的民族醫(yī)藥文化，其中最具代表性的是壯族、瑤族、苗族醫(yī)藥文化[2,3]。同時(shí)，廣西具有豐富的中草藥資源。因此，可以整理、編譯各民族醫(yī)藥原有的優(yōu)秀成果，以便用其培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生。目前整理、編譯完成的廣西民族醫(yī)藥著作有《壯族醫(yī)學(xué)史》《中國(guó)壯醫(yī)學(xué)》《中國(guó)瑤醫(yī)學(xué)》《中國(guó)瑤藥學(xué)》《實(shí)用瑤醫(yī)學(xué)》《苗族醫(yī)藥》等。因此，政府可以定期邀請(qǐng)民族醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，使用這些民族醫(yī)藥經(jīng)典文獻(xiàn)培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生。也可以以高校為依托，發(fā)揮高校學(xué)科優(yōu)勢(shì)，設(shè)置民族醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)的學(xué)科，加大培養(yǎng)民族醫(yī)藥人才，使廣西貧困山區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生掌握民族醫(yī)藥理論及技能，進(jìn)而為當(dāng)?shù)剞r(nóng)民提供更便利、更低廉、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

另外，對(duì)于由家族代代相傳，已經(jīng)掌握一些民族醫(yī)藥理論和技能的部分鄉(xiāng)村醫(yī)生，目前執(zhí)業(yè)醫(yī)師法已經(jīng)有相關(guān)規(guī)定允許這部分人報(bào)考以取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)關(guān)注這部分人群，必要時(shí)可以采取舉辦相關(guān)培訓(xùn)幫助他們提高通過(guò)率。

5 結(jié)束語(yǔ)

深化廣西新醫(yī)改，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，加快形成人民群眾“病有所醫(yī)”的制度保障，不斷提高全體人民健康水平，還需要各方面人士的長(zhǎng)期探索和努力。希望本文能為廣西衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展盡綿薄之力。

[1]王芝芳，郭全慶. 中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀[J]. 中國(guó)公共衛(wèi)生，2003，19(2): 234-235.

[2] 羅萍. 深化廣西新醫(yī)改與醫(yī)患關(guān)系和諧構(gòu)建的研究[J]. 學(xué)術(shù)論壇，2014，37(11): 7.

[3] 王妍. 我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生身份“尷尬”: 醫(yī)生還是農(nóng)民？[N]. 山西晚報(bào)，2015-9-16(2).

[4] 孫健，文秋林，陳飛，等. 2011—2015年中國(guó)衛(wèi)生人力資源配置狀況與公平性研究[J]. 農(nóng)村經(jīng)濟(jì)與科技，2017，28(17): 258-261．

[5] 梁華，謝平，曾小立，等. 廣西鄉(xiāng)村醫(yī)生基本狀況的調(diào)查[J]. 中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，(12): 1013-1014.

[6] 黃昌，何東嬌，鄧小芳，等. 廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知的調(diào)查分析[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2009，(1): 106-107.

[7] 梁華，馮忠娜，凌玉，等. 廣西鄉(xiāng)村醫(yī)生基本狀況及臨床實(shí)踐技能的調(diào)查[J]. 中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2009(2): 110-111.

[8] 廣西壯族自治區(qū)統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站. 廣西統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)[EB/OL]. http://tjj.gxzf.gov.cn/tjsj/tjnj/，2021-12-6.

[9] 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì). 2020年自治區(qū)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL]. http://wsjkw.gxzf.gov.cn/ xxgk_49493/fdzdgk/tjxx/tjnb/t10820352.shtml，2021-11-22.

Analysis on Deepening the New Medical Reform in Guangxi and the Development of Rural Doctors

Improving the public health service system is one of the five key reforms of the new medical reform implemented in 2009, and rural doctors, as an important part of the system, are the most direct guardians of the health of rural residents in China. Since the implementation of the new medical reform, the team of rural doctors in Guangxi has grown stronger than before, and their professional level has been continuously improved. However, the problems of personnel loss, low quality of the team, and the disconnection between the training and use of medical students have not been fundamentally solved. The article discusses the new mode of training and development of rural doctors in Guangxi after the new medical reform, and puts forward policy suggestions for the problems still existing in the source, training and career development of rural doctors, so as to cultivate rural doctors who meet the requirements of the new era.

new medical reform; Guangxi; rural doctors

R197; R192

A

1008-1151(2022)08-0186-05

2022-05-30

包延波（2000－），女，廣西北海人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)生，研究方向?yàn)榕R床醫(yī)學(xué)。