老年日間手術(shù)患者延遲出院的風(fēng)險預(yù)測模型構(gòu)建

余瓊，鄧雁，馮林美

日間手術(shù)指患者按計劃入院后接受手術(shù)，經(jīng)過短暫的康復(fù)后于1個工作日內(nèi)出院的管理模式。日間手術(shù)由于低費(fèi)用及高效率等獨特優(yōu)勢，目前已在歐美國家廣泛開展，在擇期手術(shù)中占比高達(dá)80%[1-3]。雖然我國日間手術(shù)模式起步較晚，但是面對醫(yī)療需求的增加，實現(xiàn)規(guī)范日間手術(shù)模式的應(yīng)用并可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)已然是當(dāng)下臨床醫(yī)務(wù)工作者亟需共同努力的方向[4]。隨著日間手術(shù)量的急劇擴(kuò)張，國際日間手術(shù)協(xié)會[5]要求開展日間手術(shù)的醫(yī)療單位或機(jī)構(gòu)必須建立完善的質(zhì)量監(jiān)控管理系統(tǒng)以保障手術(shù)安全性，而延遲出院率則是其中的重要評價指標(biāo)。近年來，我國人口老齡化日趨嚴(yán)峻，老年患者逐漸成為接受日間手術(shù)模式的主要群體，然而由于其身體機(jī)能的特殊性，致使延遲出院率高于其他年齡群體[6-7]。近年來，列線圖模型廣泛應(yīng)用于臨床研究中，通過量化影響結(jié)局事件發(fā)生的相關(guān)指標(biāo)概率值，以構(gòu)建預(yù)后評估的風(fēng)險預(yù)測模型來協(xié)助臨床決策[8]。因此，本研究探究老年日間手術(shù)患者延遲出院的危險因素，并以此構(gòu)建預(yù)測延遲出院高風(fēng)險的列線圖模型，為臨床個性化治療及護(hù)理決策提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 選取我院日間手術(shù)病房2016年1月至2020年12月收治的老年患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②接受日間病房擇期手術(shù)；③臨床資料完整；④患者及家屬同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重慢性疾病，如嚴(yán)重肝功能不全、腎功能衰竭、先天性心臟病等；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthe-siologists，ASA)分級>Ⅲ級；③認(rèn)知或溝通障礙；④合并惡性腫瘤；⑤自身免疫性疾病；⑥凝血功能異常；⑦血常規(guī)及生化常規(guī)檢查不完善。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求并且經(jīng)本院倫理委員會審查通過。

1.2方法

1.2.1數(shù)據(jù)收集 由3名本科室護(hù)士通過查閱醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集入組患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、BMI、吸煙(就診前吸煙>1支/d且時間>1年)，基礎(chǔ)病史、居住地、婚姻狀況、文化程度、麻醉方式、手術(shù)類型、ASA分級、焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)評分[9](本團(tuán)隊于2016年開始常規(guī)采用SAS量表評估日間手術(shù)患者的焦慮程度)；術(shù)前實驗室指標(biāo)，包括白蛋白、血紅蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板、C-反應(yīng)蛋白、肌酐、尿素氮、左心室射血分?jǐn)?shù)；術(shù)中資料，包括手術(shù)或麻醉方式改變、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸液量、術(shù)中總尿量；術(shù)后資料，包括術(shù)后24 h譫妄、切口出血以及術(shù)后1 h疼痛視覺模擬評分(VAS)。

1.2.2出院延遲 出院延遲判斷根據(jù)《日間手術(shù)麻醉專家共識》[10]標(biāo)準(zhǔn)確定：①麻醉后離院評分標(biāo)準(zhǔn)(Postanesthesia Discharge Score，PADS)≤8分；②住院時間>24 h或需轉(zhuǎn)到?？撇》炕蛏鐓^(qū)進(jìn)一步觀察治療。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件及R軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗，等級資料采用秩和檢驗。計量資料的影響因素的最佳截斷值采用ROC曲線獲得，延遲出院的獨立危險因素采用多因素logistic回歸分析確定，并采用R版3.5.2中的rms軟件包繪制列線圖模型，校正曲線以及決策曲線分析分別對列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗證及評估臨床預(yù)測效能，并計算一致性指數(shù)(C-index)。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1老年日間病房手術(shù)患者延遲出院情況 本研究共納入1 985例老年患者，其中延遲出院組155例(7.81%)，非延遲出院組1 830例。兩組一般資料比較見表1，表2。

表1 兩 組 計 量 資 料 比 較

2.2ROC曲線分析結(jié)果 將表1中有統(tǒng)計學(xué)差異的連續(xù)型變量采用ROC曲線(延遲出院=1)進(jìn)行分析并獲取最佳截斷值，根據(jù)最佳截斷值將其轉(zhuǎn)化為二分類變量用于logistic回歸分析。年齡、BMI、SAS評分、ALB、CRP、LVEF、手術(shù)時間、術(shù)中失血量及術(shù)后1 hVAS疼痛評分的ROC曲線有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，其最佳截斷值分別為70歲、22.47、58分、38 g/L、5.40 mg/L、55%、60 min、20 mL及4分。

2.3logistic回歸結(jié)果分析 以老年日間病房手術(shù)患者是否延遲出院為因變量(未延遲出院=0，延遲出院=1)，表1、表2中有統(tǒng)計學(xué)差異的的影響因素為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，采用向前的方法進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，年齡(<70歲=0，≥70歲=1)、SAS評分(<58分=0，≥58分=1)、手術(shù)或麻醉方式改變(否=0，是=1)、術(shù)后譫妄(否=0，是=1)、術(shù)后切口出血(否=0，是=1)及術(shù)后1 h VAS評分(<4分=0，≥4分=1)是老年日間手術(shù)患者發(fā)生延遲出院的獨立危險因素(均P<0.05)，見表3。

表2 兩 組 計 數(shù) 資 料 比 較 例

表3 多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.4列線圖模型建立與驗證 將表3中的獨立危險因素整合起來作為預(yù)測因子構(gòu)建列線圖模型，見圖1。采用內(nèi)部數(shù)據(jù)進(jìn)行驗證，該列線圖模型預(yù)測與實際觀測結(jié)果吻合度較好，且C-index為0.848(95%CI:0.679～0.931)。當(dāng)高風(fēng)險閾值>0.16時，此列線圖模型在預(yù)測老年日間手術(shù)患者延遲出院高風(fēng)險時可提供顯著高于單個獨立危險因素的額外臨床凈收益。

圖1 預(yù)測老年日間手術(shù)患者延遲出院高風(fēng)險的列線圖模型

3 討論

3.1日間手術(shù)延遲出院現(xiàn)狀分析 本研究有155例(7.81%)老年日間病房手術(shù)患者發(fā)生延遲出院，低于曹俊寧等[11]研究結(jié)果，可能由于后者研究中的老年患者基礎(chǔ)疾病較為復(fù)雜，病情較重所致。劉洋等[12]研究統(tǒng)計了2年間收治的日間手術(shù)患者，其老年患者延遲出院率低于本研究結(jié)果，這可能是由于該醫(yī)療單位醫(yī)療水平較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低所致。Clancy等[13]研究發(fā)現(xiàn)，僅約4%的婦產(chǎn)科日間手術(shù)患者發(fā)生延遲出院，可能因為此研究納入患者年齡較低，手術(shù)類型較為廣泛，病情稍輕微，圍術(shù)期不良事件發(fā)生率較低所致。

3.2老年日間手術(shù)患者延遲出院危險因素分析

3.2.1年齡 年齡是眾多疾病及術(shù)后預(yù)后不良的獨立危險因素，本研究結(jié)合ROC曲線分析得出老年日間手術(shù)患者年齡≥70歲，其延遲出院的可能性為<70歲的老年人群的1.416倍。這可能是因為高齡老年人肺活量降低、殘氣量增加、通氣效率下降，加之代謝肌松藥物的能力較差，術(shù)后肌松殘余發(fā)生率更高，增加術(shù)后低氧血癥的風(fēng)險，從而出現(xiàn)延遲出院現(xiàn)象[14-15]。提示醫(yī)護(hù)人員在管理年齡≥70歲的老年日間手術(shù)患者時需謹(jǐn)慎對待，根據(jù)疾病情況選擇手術(shù)治療方式及后續(xù)治療方案，并密切關(guān)注生命體征，通過醫(yī)護(hù)患合作減少延遲出院現(xiàn)象。

3.2.2SAS評分 SAS評分是臨床常用來評估患者的心理狀態(tài)的手段。本研究發(fā)現(xiàn)，延遲出院組患者術(shù)前SAS評分為56.29±4.48，呈現(xiàn)輕度焦慮的情況。這可能是因為患者對手術(shù)的恐懼以及對僅1 d的住院時間能否順利安全完成手術(shù)和術(shù)后康復(fù)程度持懷疑態(tài)度。有研究表明，15.5%的患者出現(xiàn)延遲出院情況是因為主觀因素而非醫(yī)學(xué)原因[16]。因此，護(hù)理人員術(shù)前應(yīng)與患者充分溝通，講解日間手術(shù)的效能，消除患者恐懼，避免延遲出院發(fā)生[17]。

3.2.3手術(shù)及麻醉方式改變 手術(shù)及麻醉方式改變更易發(fā)生延遲出院已經(jīng)被證實[13]。如腹腔鏡膽囊切除術(shù)中由于腹腔炎癥嚴(yán)重出現(xiàn)腸粘連而無法建立氣腹中轉(zhuǎn)開腹，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)息肉較大，都會延長患者住院時間。因此，護(hù)理人員應(yīng)積極配合醫(yī)生術(shù)前充分評估，制訂針對性的方案，避免術(shù)中手術(shù)及麻醉方式改變，降低延遲出院發(fā)生率。

3.2.4術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后譫妄、術(shù)后切口出血以及術(shù)后疼痛等術(shù)后并發(fā)癥均會增加老年日間手術(shù)患者延遲出院的風(fēng)險。劉洋等[12]發(fā)現(xiàn)，疼痛、惡心嘔吐和出血是導(dǎo)致日間手術(shù)患者延遲出院的主要原因。因此，在術(shù)后護(hù)理工作中，應(yīng)為患者創(chuàng)造安靜的環(huán)境，減少人群走動，必要時指導(dǎo)家屬播放舒緩音樂緩解疼痛。同時，密切觀察患者切口敷料，如有滲出應(yīng)盡快更換，若發(fā)現(xiàn)活動性出血，通知管床醫(yī)生及時處理，預(yù)防延遲出院發(fā)生[18]。

3.3列線圖模型在老年日間手術(shù)患者延遲出院方面有較好的預(yù)測效能 列線圖模型區(qū)別于既往預(yù)測模型，其能對每種獨立危險因素進(jìn)行賦分并通過評分疊加進(jìn)行風(fēng)險判斷，因此能更好更準(zhǔn)確地篩選延遲出院的高危患者。本研究根據(jù)多因素logistic模型分析所得的老年日間手術(shù)患者延遲出院獨立危險因素構(gòu)建列線圖模型。由校正曲線可見該列線圖模型預(yù)測與實際觀測結(jié)果吻合度較好，且C-index為0.848，說明此列線圖模型具有良好的準(zhǔn)確度。由決策曲線可見，當(dāng)高風(fēng)險閾值>0.16時，此列線圖模型在預(yù)測老年日間手術(shù)患者延遲出院高風(fēng)險時可提供顯著高于單個獨立危險因素的額外臨床凈收益，說明此列線圖模型具有良好的準(zhǔn)確度。

4 小結(jié)

本研究根據(jù)多因素logistic模型分析所得的老年日間手術(shù)患者延遲出院獨立危險因素構(gòu)建列線圖模型，仍存在一定局限性，如單中心取樣存在一定程度的選擇偏倚；無法將影響老年日間手術(shù)患者延遲出院的因素全部囊括且只進(jìn)行了內(nèi)部驗證，未來將進(jìn)一步采取外部數(shù)據(jù)進(jìn)行驗證。護(hù)理人員可在入院時及術(shù)前對患者進(jìn)行延遲出院可能性評估，并積極配合臨床醫(yī)生采取有效的預(yù)防措施。