肝動脈持續(xù)性灌注化療治療肝癌的護理體會

林麗燕，陳鳳梅，余 秀

(福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，福建 福州 350000)

我國是“肝癌大國”，但僅20%～30%病人有機會接受手術(shù)切除，絕大多數(shù)肝細胞癌(HCC)患者合并肝硬化，或確診時已處于中晚期，喪失了傳統(tǒng)手術(shù)治療的機會，生活質(zhì)量低[1]。近年來，隨著腫瘤介入治療的逐漸成熟，改善了肝癌患者的生存情況。肝動脈持續(xù)性灌注化療(HAIC)是指采用植入肝動脈泵或留置肝動脈導(dǎo)管等方式進行持續(xù)性動脈灌注，是原發(fā)性肝癌介入治療的一種手段。國內(nèi)外有多位學者的研究表明[2-4]，肝癌患者采用HAIC治療可改善患者的預(yù)后，并證實了其療效和安全性，對不能手術(shù)切除的晚期肝癌患者具有重要意義。本院在肝癌患者行肝動脈持續(xù)性灌注化療的治療期間配合開展有針對性的護理措施，幫助患者獲得了相對更佳的治療效果，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年6月至2021年3月在本院首次接受經(jīng)DSA下行肝動脈持續(xù)性灌注化療的30例肝癌患者列為觀察對象。所有患者均符合原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版本)被確診為肝癌[1]，其中男性23例，女性7例，年齡41～67(55±4.12)歲。術(shù)前均行常規(guī)影像學與實驗室檢查：包括血、尿、便常規(guī)，凝血全套，肝、腎功能，甲胎蛋白(AFP)，癌胚抗原(CEA)，血漿氨，MRI平掃+增強，心電圖等檢查。有遠處轉(zhuǎn)移者8例，無遠處轉(zhuǎn)移者22例。

1.2 治療方法 患者在DSA下行肝動脈灌注化療術(shù)。按Seldinger氏技術(shù)行股動脈穿刺，成功后引入Yashino導(dǎo)管，在泥鰍導(dǎo)絲的配合下，先行選擇性腹腔動脈及腸系膜上動脈造影，造影下可看到肝內(nèi)腫瘤情況以及腫瘤供血動脈情況，使用微導(dǎo)管配合微導(dǎo)絲超選擇性插入腫瘤供血動脈，再次造影證實后，留置微導(dǎo)管并固定好。然后將病人轉(zhuǎn)移至病房，臥床48 h，按照化療方案(采用以奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶/亞葉酸鈣的 FOLFOX 方案)通過微量泵從微導(dǎo)管注入化療藥物，化療結(jié)束后拔除鞘組、導(dǎo)管、微導(dǎo)管等。

1.3 護理方法

1.3.1 術(shù)前護理 術(shù)前禁食禁飲4 h，以預(yù)防術(shù)中發(fā)生惡心嘔吐，引起窒息或吸入性肺炎；指導(dǎo)患者床上使用便盆，并囑患者術(shù)前排空小便；對腹股溝區(qū)域進行常規(guī)備皮，上至臍平行線，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線；建立靜脈通道，給予亞葉酸鈣的解毒治療，確?；颊咴谥委熯^程因病情需要能做到及時給藥；加強與患者及家屬溝通，介紹相關(guān)的治療方案和護理技術(shù)，提升信心，緩解緊張情緒，做好心理護理。

1.3.2 術(shù)后護理 (1)?？谱o理。①穿刺處及患側(cè)肢體護理：患者返回病房后首先觀察穿刺部位是否出血、血腫，每小時監(jiān)測足背動脈搏動情況、皮溫及顏色變化。灌注期間加強巡視，查看穿刺處藥物有無外滲，患側(cè)肢體禁止彎曲，避免導(dǎo)管扭曲、打折。灌注結(jié)束拔管后穿刺處壓迫15 min，用彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫穿刺點6 h，監(jiān)測足背動脈搏動6 h，患側(cè)肢體繼續(xù)制動24 h，禁止彎曲，觀察患側(cè)下肢有無趾端蒼白、小腿疼痛、皮溫下降，以便盡早發(fā)現(xiàn)血栓形成?；颊咝g(shù)后返回病房直至下床活動，需臥床48 h，期間患者可向患側(cè)肢體方向軸線翻身60°，平臥及患側(cè)臥位交替進行，健側(cè)肢體可自由活動，患側(cè)肢體可做肌肉等長收縮及床上平移運動，預(yù)防壓瘡及深靜脈血栓形成。②留置管道及預(yù)防堵管護理：患者術(shù)后股動脈穿刺處留置導(dǎo)管，予妥善固定，患側(cè)肢體制動，避免大幅度活動，防止導(dǎo)管扭曲、打折。化療藥物灌注期間，因肝動脈壓力大，易出現(xiàn)回血現(xiàn)象，更換藥物不及時回血凝固易導(dǎo)致堵管，因此除了加強巡視外，在藥液全部泵完前配置好下一組藥液，并在換藥時加壓使導(dǎo)管內(nèi)回血全部進入肝動脈后再調(diào)整至要求的泵入速度。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞時，檢查管道是否打折，若是回血導(dǎo)致堵塞，用肝素鹽水將血塊抽吸出來，再重復(fù)進行一次導(dǎo)管的疏通。灌注期間經(jīng)常巡視病房，觀察管道及微量泵的使用情況，做到心中有數(shù)。③惡心、嘔吐護理：由于灌注期間化療藥物的副作用，患者出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐反應(yīng)，護士觀察患者情況、嘔吐物顏色、性質(zhì)、量以及嘔吐次數(shù)。常規(guī)術(shù)后靜脈推注鹽酸帕洛諾司瓊注射液0.25 mg預(yù)防該癥狀發(fā)生，癥狀嚴重者，頭偏向一側(cè)，遵醫(yī)囑予暫禁食，及時靜脈補液并予鹽酸甲氧氯普胺注射液10 mg肌肉注射，一般癥狀可緩解。整個治療期間指導(dǎo)患者清淡飲食，多飲水，促進代謝。④發(fā)熱護理：肝動脈持續(xù)灌注化療后大部分患者有不同程度的發(fā)熱，一般術(shù)后3～5 d，體溫37.5～38.5℃，本研究患者治療后體溫均在38.5℃以下，無特殊降溫處理。體溫超過38.5℃時及時報告醫(yī)生，每4 h測體溫1次，根據(jù)醫(yī)囑合理使用抗菌藥物，鼓勵患者多飲水。出汗較多時及時更換衣物，保持皮膚清潔舒適。⑤肝腎功能損壞的護理：HAIC會影響患者肝功能，嚴重者出現(xiàn)肝功能衰竭及肝昏迷[5]。護士密切觀察患者生命體征及意識，囑其多臥床休息，術(shù)后遵醫(yī)囑予以保肝藥物治療，定期復(fù)查肝腎功能，鼓勵患者每日飲水約2 000～3 000 ml，促進藥物代謝，保護腎功能。(2)疼痛護理。由于腫瘤細胞壞死、肝臟水腫、缺血等以及持續(xù)灌注化療藥物時可出現(xiàn)血管痙攣，引起患者腹部疼痛，持續(xù)3～5 d后癥狀逐漸緩解。準確的評估和實施護理對減輕患者疼痛具有重要作用。我科采用面部表情評估法動態(tài)評估患者疼痛情況，了解患者疼痛的性質(zhì)、程度、范圍、持續(xù)時間，并針對性進行干預(yù)。對輕、中度疼痛患者，采取看電視、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力，囑患者深呼吸，以減輕腹部壓力，與患者多溝通，語言疏導(dǎo)患者；對重度疼痛的患者，護士及時匯報醫(yī)生，排除異位栓塞及其他急腹癥的可能后，在前所述措施外，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物治療。(3)飲食護理。術(shù)后4 h指導(dǎo)患者進食少量清淡、易消化食物；術(shù)后第2天無其他不適者，指導(dǎo)進食高熱量、高蛋白、維生素豐富、低脂、易消化食物，少量多餐；伴有門靜脈高壓的患者，為防止患者出現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張破裂出血，忌進食油炸、粗糙、干、硬及生冷刺激性食物。(4)心理護理。HAIC治療時間較長，且化療藥物持續(xù)灌注的副作用，患者及家屬容易產(chǎn)生焦慮、擔憂心理，護士要做好基礎(chǔ)心理支持，針對性實施心理干預(yù)，具體如下：通過PPT和視頻宣教片介紹疾病相關(guān)知識、治療過程、用藥方法等，補充患者相關(guān)知識的缺乏，讓患者安心接受治療；與患者多溝通，營造溫馨、親切的氛圍感，消除患者的陌生感，獲取患者的信任；進行各項護理操作時，多向患者及家屬做好解釋工作，做到熱心、耐心、細心，調(diào)動患者積極性，提高患者的配合度；鼓勵病友間進行溝通交流，開展病友交流會，相互激勵，樹立對抗疾病的信心；及時了解患者心理變化，有針對性的進行心理疏導(dǎo)，使患者保持良好的心態(tài)。

1.4 隨訪 在患者入院時及出院4周后分別對患者進行肝癌患者生活質(zhì)量測定量表(QOL-LC)[6]的問卷隨訪。該量表由軀體功能、心理功能、癥狀/副作用和社會功能4個領(lǐng)域共23個條目，量表第23項為患者生活質(zhì)量自評分，不參與量表的計分；得分越高表示生活質(zhì)量越好。該量表具有較好的信度和效度，其4個維度及量表總分的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.78、0.81、0.75和0.68。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的兩組計量資料采用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況 30例患者在肝動脈持續(xù)性灌注化療過程中有1例(3.3%)患者發(fā)生留置導(dǎo)管堵塞，經(jīng)用肝素鹽水注射處理后再通；有4例(13.3%)患者術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹癥狀；2例(6.7%)患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀；未發(fā)生發(fā)熱、穿刺處滲血、血腫等其他任何嚴重并發(fā)癥。

2.2 患者生活質(zhì)量總體水平對比 表1結(jié)果表明，肝癌患者持續(xù)性動脈灌注化療后出院4周的生活質(zhì)量較入院時生命質(zhì)量測量的各維度得分均有顯著提高(P<0.05)。

表1 肝癌患者生活質(zhì)量總體水平情況分)

3 討論

肝癌是惡性程度最高的腫瘤之一，約80%的肝癌患者確診時已經(jīng)喪失了根治性手術(shù)治療的最佳時間。HAIC具有微創(chuàng)、準確、安全、高效等特點，在延長晚期肝癌患者生存時間上有重要作用[7]。但由于患者對HAIC缺乏相關(guān)知識，易產(chǎn)生陌生感以及對預(yù)后的擔憂，術(shù)后不良反應(yīng)影響下患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒，這些負性情緒會加重病情，影響患者的治療效果，降低患者的生活質(zhì)量[8]。我們在護理工作中要重視對患者的心理護理，予以心理疏導(dǎo)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。疼痛也是影響生活質(zhì)量的重要因素，本研究中通過面部表情評估法動態(tài)評估患者腹痛情況，及時采取措施，癥狀得到緩解。HAIC需要臥床48 h，且灌注時間較長，通過勤觀察、肢體制動、及時更換藥液等措施，有效預(yù)防穿刺處出血、堵管的發(fā)生。化療藥物刺激引起患者胃部不適，本研究中通過預(yù)防性用藥，針對性的飲食護理，有效地減少了胃腸道反應(yīng)。

本研究結(jié)果表明，在肝癌患者行肝動脈持續(xù)性灌注化療的治療期間實施有針對性護理措施干預(yù)，能降低患者術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量水平，因而該護理模式值得臨床推廣應(yīng)用。