血漿基質(zhì)在口腔種植垂直骨增量中的應(yīng)用

垂直骨增量（vertical bone augmentation）是種植手術(shù)中的一大挑戰(zhàn)，其技術(shù)敏感性、口內(nèi)外的術(shù)后并發(fā)癥等是治療難點

。垂直骨增量的困難之處在于，它需要在沒有周圍骨壁支持的情況下實現(xiàn)牙槽骨再生，并且其再生的效率在生物學(xué)上受到缺損區(qū)基底處血液供應(yīng)范圍的限制

。另外，需要垂直骨增量的位點軟組織常不足

，需要復(fù)雜的軟組織處理技術(shù)以實現(xiàn)無張力縫合

。盡管目前臨床上提出了一些垂直骨增量的替代手段，例如使用短種植體等

，但臨床上為了實現(xiàn)良好的美學(xué)修復(fù)效果，依然需要進(jìn)行垂直骨增量。

目前常用的垂直骨增量方法包括引導(dǎo)骨再生術(shù)（guided bone regeneration，GBR）和截骨技術(shù)、牽張成骨、骨塊移植等

，這些術(shù)式都具有很長的歷史，并且有很充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

。文獻(xiàn)報道牽張成骨獲得的垂直骨增量效果最佳，但它的并發(fā)癥也高達(dá)47.3%

。在過去十?dāng)?shù)年中，多種臨床研究均已表明GBR 是一種有效的垂直骨增量手段，通過使用屏障膜（可吸收或不可吸收膜）和骨替代材料，能夠獲得可靠的骨再生效果

。并且，GBR不需要開辟第二術(shù)區(qū)，在幾種垂直向骨增量方法中并發(fā)癥發(fā)生率最低

，在垂直骨增量中具有良好的應(yīng)用前景。但目前GBR 常用的骨替代材料是低替代率異種骨顆粒材料

，生物活性較差，并且顆粒狀的材料難以塑形，亟需尋找適合臨床的生物材料，以提高GBR 中的材料活性和可塑形性。

血漿基質(zhì)是一種來自患者自體血液，經(jīng)過離心獲得的產(chǎn)物，從二十世紀(jì)八十年代到現(xiàn)在，血漿基質(zhì)制備技術(shù)經(jīng)歷了許多變化，目前已經(jīng)發(fā)展出了四代產(chǎn)物

。血漿基質(zhì)中的主要成分是纖維蛋白三維支架、活細(xì)胞（包括血小板和白細(xì)胞等）、各類生長因子

。

血小板是血漿基質(zhì)中生長因子的主要來源

，分泌的生長因子主要包括轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）、血小板衍生生 長 因 子-AB（platelet derived growth factor-AB，PDGF-AB）和血管內(nèi)皮生長因子（vascular endotheli-al growth factor，VEGF）。血漿基質(zhì)主要可以通過促進(jìn)骨替代材料血管化

、提高成骨性能

、促進(jìn)軟組織再生

等方面增強(qiáng)垂直骨增量效果。本文對血漿基質(zhì)在口腔種植垂直骨增量中的應(yīng)用進(jìn)行闡述。

1 垂直骨缺損的分類

目前國內(nèi)臨床上主流的骨缺損分類如H? mmerle

、Terheyden

分類等都是對水平和垂直骨缺損共同進(jìn)行分類，以指導(dǎo)能否進(jìn)行同期種植和如何進(jìn)行骨增量。目前根據(jù)垂直骨缺損程度尚無廣泛認(rèn)可分類方式，然而垂直骨缺損的高度不同常會影響治療方式和最終效果，不能一概而論。筆者總結(jié)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床常見情況，將垂直骨缺損按照高度進(jìn)行分類，并且給出了每種分類下進(jìn)行治療的建議（圖1）。

Ⅰ類垂直骨缺損是指缺牙位點牙槽嵴需要的垂直骨增量高度小于4 mm 的情況（測量沿未來預(yù)期修復(fù)體長軸方向）。此類垂直骨缺損需要的骨增量范圍較小，目前許多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，普通的GBR 在此類缺損即可獲得較好的垂直骨增量效果

，可于6 個月后行種植體植入手術(shù)。

1.1 Ⅰ類垂直骨缺損

式中，F(xiàn)e為單位用水量支撐的農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)規(guī)模（元/m3）；Wd為農(nóng)業(yè)用水總量（萬 m3）；Gn為農(nóng)林牧漁業(yè)總產(chǎn)值（萬元）。

需要垂直骨增量的區(qū)域無周圍骨壁支持，顆粒狀的骨替代材料難以維持穩(wěn)定空間，因此常需要鈦網(wǎng)等進(jìn)行塑形和固定

。而血漿基質(zhì)骨塊是具有一定強(qiáng)度的一體化產(chǎn)物，因此可直接使用鈦釘進(jìn)行固定，避免了鈦網(wǎng)的使用及可能的相關(guān)并發(fā)癥。

1.2 Ⅱ類垂直骨缺損

血漿基質(zhì)膜的主要使用方式是覆蓋骨移植材料或覆蓋屏障膜上方

，促進(jìn)軟組織再生。在使用GBR 進(jìn)行垂直骨增量時，膜暴露是常見的術(shù)后并發(fā)癥

。垂直骨增量常需要使用類似不可吸收膜、鈦網(wǎng)等幫助維持空間穩(wěn)定性

。然而這類屏障膜生物相容性較差，術(shù)后軟組織難以很快愈合，導(dǎo)致膜暴露、生物材料的污染，甚至GBR 的失敗

。血漿基質(zhì)中富含的血小板和生長因子可以促進(jìn)牙齦成纖維細(xì)胞增殖分化，并合成膠原成分，有效促進(jìn)軟組織愈合

。在體外細(xì)菌共培養(yǎng)

、體外免疫細(xì)胞共培養(yǎng)、大鼠體內(nèi)埋植實驗

中展現(xiàn)出了良好的抗炎效果。Ghanaati 等

的臨床研究表明，在使用鈦網(wǎng)進(jìn)行大范圍GBR 的區(qū)域，在軟組織不能完全拉攏縫合的情況下，用血漿基質(zhì)功能化的膠原瓣覆蓋暴露區(qū)域，并與軟組織邊緣進(jìn)行縫合，作為一種開放式愈合手段，隨后將無菌乳膠薄膜或含聚四氟乙烯的膜縫合在植骨區(qū)域表面，也能獲得良好的骨增量效果，不會發(fā)生膜暴露和感染。

1.3 Ⅲ類垂直骨缺損

Ⅲ類垂直骨缺損是指缺牙位點牙槽嵴需要的垂直骨增量高度大于8 mm 的情況（測量沿未來預(yù)期修復(fù)體長軸方向）。此類垂直骨缺損需要的骨增量范圍極大，在臨床上非常有挑戰(zhàn)性，即使是采用牽張成骨、骨塊移植等方式通常也難以獲得良好的骨再生效果，并且這些手術(shù)在此類大范圍缺損中出現(xiàn)并發(fā)癥的概率極大。在此種情況下，建議行GBR 進(jìn)行垂直骨增量，6～9 個月后評估獲得了滿意的骨再生效果后再行種植體植入。另外，這一類型的垂直骨增量通常難以通過一次植骨獲得滿意的效果，通常需要分期植骨才能獲得滿意的效果。

2 血漿基質(zhì)在垂直骨增量中的應(yīng)用形式及優(yōu)勢

血漿基質(zhì)在垂直骨增量中的主要應(yīng)用形式是血漿基質(zhì)膜和血漿基質(zhì)骨塊

。

對于此類骨缺損，在植骨手術(shù)開始前抽取患者血液，收集血漿基質(zhì)膜和液態(tài)血漿基質(zhì)，與低替代率顆粒狀異種骨替代材料混合制作血漿基質(zhì)骨塊。在骨缺損區(qū)域的表面制備滋養(yǎng)孔，將血漿基質(zhì)骨塊放置在骨缺損區(qū)的上方，再用血漿基質(zhì)膜進(jìn)行覆蓋，無張力縫合固定。在此類骨缺損中，采用血漿基質(zhì)制備成骨塊，使顆粒狀骨替代材料成為一個有一定強(qiáng)度的整體，從而便于材料的固定和縫合。血漿基質(zhì)膜可起到促進(jìn)軟組織愈合的作用，減少患者術(shù)后不適。

2.1 血漿基質(zhì)膜

使用固態(tài)血漿基質(zhì)采血管收集患者靜脈血離心后，從下而上可見紅細(xì)胞層和固態(tài)血漿基質(zhì)層。可用鑷子夾取淡黃色的固態(tài)血漿基質(zhì)凝塊，鈍性分離紅細(xì)胞層，再用專用的器械盒壓制成為血漿基質(zhì)膜。

Ⅱ類垂直骨缺損是指缺牙位點牙槽嵴需要的垂直骨增量高度介于4～8 mm 的情況（測量沿未來預(yù)期修復(fù)體長軸方向）。此類垂直骨缺損需要的骨增量范圍進(jìn)一步增大，目前研究表明，多種垂直骨增量的術(shù)式最終能獲得的骨增量均在4～8 mm

。在此種情況下，建議行GBR 進(jìn)行垂直骨增量，6～9 個月后評估獲得了滿意的骨再生效果后再行種植體植入。

另一方面，血漿基質(zhì)可促進(jìn)骨替代材料的血管化。充足的血液供應(yīng)和新血管生成是骨再生的必要先決條件

。Martínez 等

總結(jié)過往研究，發(fā)現(xiàn)血漿基質(zhì)中富含VEGF、堿性成纖維細(xì)胞生長因子-2（basic fibroblast growth factor-2，bFGF-2）和血小板衍生生長因子（platelets derived growth factor，PDGF）等，這些生長因子都有利于血管形成。不同研究者在絨毛尿囊膜實驗

、兔顱骨缺損模型

、犬位點保存模型中

都驗證了血漿基質(zhì)促進(jìn)材料血管形成的能力。研究還表明，血漿基質(zhì)能夠提高骨替代材料的成骨性能

。

2.2 血漿基質(zhì)骨塊

使用液態(tài)血漿基質(zhì)采血管、固態(tài)血漿基質(zhì)采血管同時收集患者靜脈血離心，獲得固態(tài)血漿基質(zhì)及液態(tài)血漿基質(zhì)。將液態(tài)血漿基質(zhì)、剪碎的固態(tài)血漿基質(zhì)膜、顆粒狀骨替代材料混勻后按需要的形狀塑形，幾分鐘后可獲得具有一定強(qiáng)度的血漿基質(zhì)骨塊

。

對常規(guī)單一層面切片HE染色的患者，非前哨淋巴結(jié)行多層切片HE染色檢測，發(fā)現(xiàn)有微小轉(zhuǎn)移灶；對多層切片HE染色的患者進(jìn)行多層連續(xù)切片及免疫組化，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)存在微轉(zhuǎn)移；對前哨淋巴結(jié)無微轉(zhuǎn)移患者的非前哨淋巴結(jié)行多層連續(xù)切片及免疫組化研究，尚未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)有微轉(zhuǎn)移灶。

儒家傳統(tǒng)的道德責(zé)任思想與傳統(tǒng)的整體社會生態(tài)相互證成，共同發(fā)展，構(gòu)筑了傳統(tǒng)中國社會儒者士人的精神內(nèi)核。在傳統(tǒng)和現(xiàn)代之間，中國社會已然從宗法等級的臣民社會進(jìn)入了自由平等的現(xiàn)代社會，從相對封閉的熟人社會進(jìn)入開放流動的市場社會，從以農(nóng)耕為主的農(nóng)業(yè)社會進(jìn)入以科技為基礎(chǔ)的工業(yè)社會和信息社會。社會結(jié)構(gòu)的根本性變化決定了傳統(tǒng)的道德責(zé)任系統(tǒng)的破碎與解構(gòu)，一方面人們不再信仰和承諾修齊治平是每個人天然的道德責(zé)任；另一方面現(xiàn)代社會的責(zé)任要求已經(jīng)超越了傳統(tǒng)責(zé)任所涵蓋的范圍和秉持的信念。具體而言，主要表現(xiàn)為以下三個方面：

3 血漿基質(zhì)在不同類型垂直骨缺損中的應(yīng)用

3.1 I 類垂直骨缺損

選取2011年1月—2015年12月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院診治的晚期胃癌患者100例，男性46例，女性54例。對照組患者給予多西他賽聯(lián)合順鉑、氟尿嘧啶靜脈治療，試驗組患者給予多西他賽聯(lián)合順鉑、氟尿嘧啶腹腔灌注，兩組患者在年齡、性別及病灶部位上相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

在洗化領(lǐng)域，憑借“本草”這一中國功夫成功贏得市場的還有霸王洗發(fā)水。在洗發(fā)水這個公認(rèn)的被跨國品牌壟斷的領(lǐng)域，十年來除霸王外沒有其他本土品牌成功過，一度成了令人望而生畏的“死?！?，而霸王憑借“中草藥”這一國粹成功突破了跨國品牌的封鎖。

3.2 Ⅱ類垂直骨缺損

對于此類骨缺損，在植骨手術(shù)開始前抽取患者血液，收集血漿基質(zhì)膜和液態(tài)血漿基質(zhì)，與低替代率顆粒狀異種骨替代材料混合制作血漿基質(zhì)骨塊。在骨缺損區(qū)域的表面制備滋養(yǎng)孔，將血漿基質(zhì)骨塊放置在骨缺損區(qū)的上方，在此類骨缺損中，由于骨缺損較大，因此制備的血漿基質(zhì)骨塊也較大，需要采用鈦釘固定、可吸收膠原膜進(jìn)行覆蓋，再用血漿基質(zhì)膜進(jìn)行覆蓋，無張力縫合固定。另外，血漿基質(zhì)膜覆蓋在可吸收膠原膜表面可進(jìn)一步促進(jìn)軟組織再生，減少膜暴露、術(shù)后腫脹等反應(yīng)。目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，加入血漿基質(zhì)后，在此類骨缺損中GBR 垂直骨增量可獲得較好的效果［38］。

3.3 Ⅲ類垂直骨缺損

對于此類骨缺損，采用單純的血漿基質(zhì)骨塊難以獲得滿意的效果?？稍诜N植開始前抽取患者血液，收集血漿基質(zhì)膜和液態(tài)血漿基質(zhì)，混合低替代率顆粒狀異種骨替代材料，同時加入自體骨屑（1∶1），或是加入骨形成蛋白-2（bone morphogenetic protein-2，BMP-2）等生長因子，混合均勻，制成復(fù)合血漿基質(zhì)骨塊。在骨缺損區(qū)域的表面制備滋養(yǎng)孔，將血漿基質(zhì)骨塊放置在骨缺損區(qū)的上方，并按照理想的牙槽嵴輪廓進(jìn)行塑形。在此類骨缺損中，由于骨缺損較大，因此制備的血漿基質(zhì)骨塊也較大，建議采用鈦釘輔助固定，再覆蓋可吸收膠原膜、血漿基質(zhì)膜后，無張力縫合固定（圖2）。在此類型的骨缺損中，生長因子和自體骨屑的加入均是為了提高材料的骨再生效果。在此類病例中加入血漿基質(zhì)尤為必要，因為垂直骨增量高度受到的限制也來源于血供的限制，促進(jìn)新生血管形成可提高骨增量效果。

4 總結(jié)與展望

目前在種植治療中，盡管臨床醫(yī)生可以選擇多種手術(shù)方式獲得可觀的垂直骨增量效果，患者依然備受并發(fā)癥的困擾。GBR 因安全性最高，在垂直骨增量的廣泛應(yīng)用中有前景，然而其再生效果依然需要進(jìn)一步提高。血漿基質(zhì)能夠促進(jìn)血管形成、骨再生和軟組織愈合，因此能夠有效提高GBR 在垂直骨增量中的效果。然而，目前血漿基質(zhì)在垂直骨增量中與GBR 結(jié)合也存在一些問題，例如目前對于Ⅲ類垂直骨缺損的使用較多為病例報道，循證證據(jù)不夠充分。另外，還存在著類似于血漿基質(zhì)骨塊強(qiáng)度低于自體骨塊、血漿基質(zhì)膜強(qiáng)度和維持時間不足等問題。未來，在血漿基質(zhì)基礎(chǔ)研究方面，需要進(jìn)一步改進(jìn)其制備條件和參數(shù)，提高最終產(chǎn)物的強(qiáng)度、生物活性等；在臨床研究方面，需要進(jìn)一步開展多中心臨床試驗、隨機(jī)對照試驗等，為血漿基質(zhì)的優(yōu)化和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)提供新的證據(jù)，以進(jìn)一步簡化垂直骨增量操作，提高垂直骨增量效果。

【

】 Zhang YF wrote the article. Wang YL col-lected the reference and images. All authors read and approved the fi-nal manuscript as submitted.

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