海軍南方某部隊赴北方高寒區(qū)駐訓期間成批量凍傷的調(diào)查分析及處置體會

查選平，陳新雨，林妹，雷馥銘，孫偉，周淑蓉

［作者單位］ 524000 廣東 湛江，解放軍南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院燒傷整形外科（查選平、林妹、雷馥銘、孫偉、周淑蓉）；解放軍92057 部隊保障部衛(wèi)生科（陳新雨）

2018 年底及2019 年底海軍南方某部隊在嚴寒季節(jié)分2 批前往北方高寒區(qū)某綜合訓練場進行野外駐訓，雖有充分的準備，但仍分別有106 例和38 例官兵發(fā)生凍傷，發(fā)生部位主要以四肢末端尤以足前部凍傷為主，影響行軍及武器操作。因駐訓時及返程途中醫(yī)療條件有限，部分傷肢腫脹加重，創(chuàng)面發(fā)生感染。返回南方駐地后檢傷分類，并按CITE 創(chuàng)面診治原則進行醫(yī)療處理，效果滿意，無傷殘發(fā)生?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年底及2019 年底海軍南方某部隊分2 批前往北方高寒區(qū)某綜合訓練場駐訓期間發(fā)生的大批量凍傷病例144 例，其中2018 年3 500 名駐訓人員中106 例凍傷，2019 年2 800 名駐訓人員中38 例凍傷。凍傷原因均為嚴寒時野外訓練。2 組人員的構成、裝備、訓練場所、課目等基本相同，但2018 年駐訓時遭遇較強寒流，氣溫約?35℃，2019 年駐訓時的氣溫約?20℃。

1.2 方法 接到指令后，醫(yī)院成立以燒傷專業(yè)為主的包括皮膚、骨科、藥劑等專業(yè)的醫(yī)療小組。待部隊返回南方軍營駐地，將凍傷傷員集中，醫(yī)護人員現(xiàn)場進行檢傷分類。將所有傷員分成3 類進行治療。同時統(tǒng)計各度凍傷人數(shù)、凍傷部位和凍傷發(fā)生時機等。

Ⅰ度凍傷，多有傷處麻木、疼痛、輕度腫脹，以麻木為主，無皮膚破損。在部隊營區(qū)原地治療，由醫(yī)生給予指導，每日例行報告1 次，如有異常則隨時會診。治療措施：停止訓練1 周；抬高患肢以消腫；每日用溫水浸浴傷肢2 次，每次半小時；有麻木癥狀者口服鹽酸山莨菪堿、甲鈷胺；疼痛者另加口服芬必得。

Ⅱ度凍傷，創(chuàng)面不大，水皰較小未破，無感染，且傷肢腫脹不明顯，進行門診治療，均有麻木、疼痛，以痛為主。除采用上述Ⅰ度凍傷的處理措施外，至醫(yī)院門診行破傷風抗毒素皮試及肌肉注射后回原單位休養(yǎng)2～3 周，并口服頭孢類抗生素5 d，每3 d 復診1 次。

Ⅲ度凍傷，創(chuàng)面較大或感染，水皰已破，傷肢腫脹明顯，Ⅲ度凍傷者皆住院治療，均有麻木、疼痛，以前者為主且較重?；颊邇鰝课蝗渴窃谒闹蝰v訓及返程路途中醫(yī)療條件有限，凍傷初期未得到及時有效的治療和處理。入院時間為傷后3～7 d，凍傷部位腫脹明顯，部分創(chuàng)面已潰爛化膿，可聞及腥臭異味，部分焦痂發(fā)黑。入院后傷肢均用40～42℃恒溫水浸泡30 min 進行復溫1 次，改善血液循環(huán)，之后用生理鹽水沖洗，清潔創(chuàng)面，擦干后用0.5% 碘伏消毒。其后按CITE 創(chuàng)面/傷口診療原則處理凍傷創(chuàng)面，大角度（45°～60°）持續(xù)抬高患肢以快速消腫及減少創(chuàng)面滲出［1］，直徑1 cm 以下的小水皰予以保留，不刺破；其余較大水皰均于低位刺破引流皰液；部分創(chuàng)面腐爛皰皮予以剪除。取傷口分泌物行細菌培養(yǎng)+鑒定+藥敏試驗。創(chuàng)面消毒后紗布覆蓋，6 號彈性網(wǎng)套包扎固定。破傷風抗毒素1 500 U 肌肉注射。同時予以抗感染、抑酸護胃、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、紅外線照射、保暖等治療。對于直徑小于2 cm 的Ⅲ度凍傷創(chuàng)面行干燥療法，以保痂并爭取痂下愈合，直徑大于2 cm 的Ⅲ度創(chuàng)面行清創(chuàng)+持續(xù)封閉負壓引流（VSD）術；對于Ⅲ度創(chuàng)面待消腫及壞死界限清楚后行切痂+局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復。術后繼續(xù)抗感染、改善微循環(huán)、換藥等治療，始終堅持大角度（45°～60°）持續(xù)抬高患肢以持續(xù)消腫及預防腫脹復發(fā)。對于感染控制較好的小肉芽創(chuàng)面，外涂重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠以促進愈合。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用Excel 軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 凍傷總發(fā)生率及不同程度凍傷發(fā)生率 2018 年底的3 500 名駐訓人員中106 例凍傷，2019 年底的2 800 名駐訓人員中38 例凍傷，凍傷發(fā)生率分別為3.03% 和1.36%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2 組凍傷病例均以Ⅰ度凍傷最多，發(fā)生率分別為2.63%和1.04%。見表1。

表1 2018 年與2019 年駐訓凍傷病例的不同程度凍傷及總凍傷情況比較［例（%）］

2.2 凍傷部位 2 組凍傷病例均為局部凍傷。凍傷部位有足前部、足跟、手和耳廓，而足前部是最高發(fā)部位，2018 年和2019 年占比分別為90.6% 和81.6%，均明顯高于同組的其他部位，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2018 年與2019 年駐訓凍傷病例的凍傷部位分布情況比較［例（%）］

2.3 凍傷發(fā)生時機 2 組凍傷病例中，站立半小時以上凍傷者分別有81 例和29 例，占比分別為76.4%和76.3%；其他時機分別有25 例和9 例，占比分別為23.6% 和23.7%。同組內(nèi)2 種時機占比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），2 組間同一時機占比差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 2018 年與2019 年駐訓凍傷病例的凍傷發(fā)生時機比較［例（%）］

2.4 治療結(jié)果 2 批共144 例凍傷患者中只有2 例（左踇趾，右示指）Ⅲ度凍傷者行皮瓣手術修復，其余均按上述的抬高患肢消腫、藥物、換藥、VSD 等非手術方法而治愈。2018 年底的2 例患者的傷足在傷后1 年仍感麻木。創(chuàng)面未感染的13 例Ⅱ度凍傷患者的凍傷處在愈合后遺留色素沉著。入院時已有創(chuàng)面感染的6 例Ⅱ度及4 例Ⅲ度凍傷患者愈合后遺留瘢痕，影響外觀，但對功能無明顯影響。

3 討論

我國幅員遼闊，國土覆蓋從熱帶到寒帶，各部隊需有全域作戰(zhàn)能力。為錘煉在嚴寒環(huán)境的軍事能力，海軍某南方部隊每年“三九”寒冬跨區(qū)到北方高寒區(qū)進行訓練。凍傷是寒區(qū)部隊冬季軍事作業(yè)的常見傷病，嚴重影響寒區(qū)部隊冬季巡邏執(zhí)勤工作，甚至危及生命，是造成部隊非戰(zhàn)斗減員的重要原因，也一直是目前軍事醫(yī)學研究的重點問題之一［2-3］。

由本研究所得的數(shù)據(jù)可知，南方部隊赴北方高寒區(qū)駐訓雖經(jīng)充分、細致的防凍準備，但仍有以淺度凍傷為主的成批凍傷發(fā)生。由此可以預測在戰(zhàn)時凍傷發(fā)生情況可能更嚴重；且溫度越低則凍傷發(fā)生率越高。防凍傷尤其是防極低氣溫對執(zhí)行軍事任務的軍事人員損傷的研究仍要加強。

本研究顯示，2 組凍傷病例中足部凍傷占絕大多數(shù)。嚴寒中站立超過半小時可能是造成足凍傷的主要原因。推測原因可能與長久站立使足部靜脈血、淋巴液淤滯有關。這提示在嚴寒環(huán)境下應盡量避免超過半小時的站立。2 組4 例Ⅲ度凍傷中，慢性甲溝炎2 例，皮炎后瘢痕1 例，外傷后瘢痕1 例。這提示有足部炎癥或外傷病史者更應做好防凍傷。

足部凍傷后影響行走等基本功能，對完成軍事任務有重要不利影響［4-5］。因駐訓特別是野外拉練時（接近1 周時間），經(jīng)常是“背靠背”式，演習課目一個接一個，很難做到凍傷后及時脫離寒冷環(huán)境和復溫等治療。因此，為預防凍傷特別是防止肢體壞死等嚴重情況的發(fā)生，除既往文獻強調(diào)的要了解駐訓地的氣候，準備好防凍的服裝、藥物、方法等外，筆者認為一定要提前告知參戰(zhàn)、參訓官兵，四肢輕微外傷也可能引起截肢、死亡等嚴重后果，使其高度重視個人防護，教會其辨別四肢末梢血運的方法，做到危重情況早發(fā)現(xiàn)、早處理。

局部凍傷是否能及時正確處置，對凍傷的程度及預后會明顯不同。對外傷的處理，絕大多數(shù)傷員、醫(yī)護人員及諸多文獻關注的是去除病因、藥物和手術［6-7］。而實際上，傷后都有腫脹的過程，若腫脹不及時消退，傷口或創(chuàng)面愈合將延遲或不佳，可能引發(fā)感染、筋膜間隙綜合癥，致肢體壞死而截肢，甚至死亡。筆者基于十余年臨床經(jīng)驗，觀察到“腫脹不消，傷口難愈”具有普遍性的現(xiàn)象，總結(jié)出以消腫為中心環(huán)節(jié)的肢體外傷后的CITE 診療原則［1］，多年臨床實踐證實其簡單實用，效果良好，尤其便于基層實施。C（cause）指發(fā)病原因和去除病因，例如凍傷者要注意復溫與保暖，糖尿病足應首先控制血糖等；I（inflammation）指創(chuàng)面的炎癥，包括感染性炎癥和非感染性炎癥（如過敏性皮炎等），要通過抗感染或應用甾體或非甾體抗炎藥控制、減輕、消除炎癥；T（tissue and transplantation）指清除創(chuàng)面壞死組織（即清創(chuàng)）及皮膚（皮瓣或皮片）移植修復術；E（edema）指創(chuàng)面水腫或腫脹是創(chuàng)面形成、不易愈合及復發(fā)的重要、常見原因，治療全程均要注意“消腫”。因此，筆者認為，凍傷后除要盡快脫離致冷環(huán)境，及時復溫保暖，改善微循環(huán)，抗感染等常規(guī)措施外，一定要告知駐訓人員肢體腫脹不及時消退的危害性，通過抬高患肢的簡單方式，有效地消除肢體凍傷后的腫脹。

成批傷對部隊影響較大［8-9］。醫(yī)護人員面對的不僅是患者還有其單位領導，甚至患者家屬。在受傷初期，患者及單位領導都處于緊張狀態(tài)，在救治的同時必須做好安撫工作。有效管理成批凍傷患者需要有效的分流［10-11］。在大規(guī)模凍傷事故中，準確對受傷人員進行現(xiàn)場分類，并在有限的時間內(nèi)迅速將患者妥善安置和及時施救，可體現(xiàn)醫(yī)護人員處置突發(fā)事件的專業(yè)素質(zhì)和應急能力，明顯增強患者對醫(yī)護人員的信任。本研究中根據(jù)檢傷分類的結(jié)果，將占絕大多數(shù)的Ⅰ度凍傷患者留在部隊營區(qū)原地治療，同時醫(yī)院給予指導，而將有限的醫(yī)療資源重點用于救治占少數(shù)的深度凍傷患者，這不僅使深度凍傷患者得到優(yōu)質(zhì)的診療，也使部隊整體保持穩(wěn)定，同時也提高基層部隊醫(yī)護人員的醫(yī)技水平，一舉多得，效果良好。

綜上所述，盡管我軍防寒的裝備及方法已取得長足進步，但嚴寒天氣時野外駐訓仍可能發(fā)生成批量凍傷，防寒防凍的研究仍需加強；處理成批傷在堅持檢傷分類、分級救治等戰(zhàn)傷救治原則的同時，CITE 創(chuàng)面診治原則的“腫脹不消，傷口難愈”和以消腫為中心環(huán)節(jié)的肢體外傷的救治理念值得宣傳和應用。