不同血栓負(fù)荷的ST段抬高型心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中血栓抽吸效果的臨床觀察

陳佳侖 李樹仁 呂曉 唐子健 李文靜 張曉晴 郝瀟 張倩輝

063210 唐山，華北理工大學(xué)研究生院(陳佳侖、呂曉)； 050051 石家莊，河北省人民醫(yī)院心血管內(nèi)一科(李樹仁、郝瀟、張倩輝)； 050017 石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)研究生院(唐子健、李文靜、張曉晴)

直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)可顯著改善急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者的心功能和臨床預(yù)后。然而，PPCI的主要并發(fā)癥之一是由于球囊擴(kuò)張時血栓和斑塊成分釋放而導(dǎo)致的遠(yuǎn)端栓塞[1]，遠(yuǎn)端栓塞是心肌微循環(huán)損傷的重要因素。血栓抽吸不僅可以直接抽出血栓，也可抽出病灶處所釋放的致栓性炎癥和血管活性物質(zhì)，理論上能減少遠(yuǎn)端栓塞的發(fā)生，改善預(yù)后[2]。然而，目前的幾項關(guān)于血栓抽吸的大型研究結(jié)果并不一致。早期的單中心TAPAS試驗的結(jié)果顯示[3-4]，常規(guī)血栓抽吸改善了在微血管灌注方面的主要結(jié)局[4]，并且在1年的隨訪中顯著降低了長期死亡率[5]。最近兩個主要的隨機(jī)多中心試驗，TASTE研究[6]和TOTAL研究[7]挑戰(zhàn)了這一觀點，這兩項研究并沒有顯示出在PPCI期間常規(guī)使用血栓抽吸的益處。此外，TOTAL研究表明，常規(guī)使用血栓抽吸甚至與1年隨訪期間的卒中的增加有關(guān)。目前，指南不推薦在PPCI術(shù)中常規(guī)使用血栓抽吸(Ⅲ級推薦，A級證據(jù))，選擇性應(yīng)用于高血栓負(fù)荷患者或?qū)⑵渥鳛橐粋€緊急策略對于患者是否有益，目前尚不明確(Ⅱb級推薦，C級證據(jù))[8-9]。但對于介入醫(yī)師而言，在實際臨床治療過程中，血栓抽吸似乎仍是一個治療的選擇。因此，血栓抽吸在何種類型的患者中能夠獲益，以及其近遠(yuǎn)期療效，仍是目前需要解決的問題。本研究比較了單純PCI聯(lián)合血栓抽吸在不同血栓負(fù)荷STEMI患者中應(yīng)用的近遠(yuǎn)期療效，探討了何種類型的患者更適合血栓抽吸治療。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性納入2016年9月至2020年6月在河北省人民醫(yī)院心內(nèi)科診治的血栓負(fù)荷分級4級或5級的416例STEMI患者，排除39例失訪患者，最終納入377例患者。5級血栓負(fù)荷組有261例(抽吸組146例和對照組115例)，4級血栓負(fù)荷組有116例(抽吸組63例和對照組 53例)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)發(fā)病在12 h內(nèi)，具有心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高及動態(tài)演變；(3)符合冠狀動脈罪犯血管的血栓負(fù)荷分級4級或5級的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血栓負(fù)荷4級：存在明確血栓，線性尺寸≥2倍血管直徑；血栓負(fù)荷5級：血栓形成導(dǎo)致血管完全閉塞；(4)同意接受經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝腎功能不全；(2)未采取支架置入術(shù)者；(3)發(fā)病超過12 h；(4)妊娠或哺乳期女性；(5)心原性休克者；(6)嚴(yán)重的心臟瓣膜病、先天性心臟病、肥厚性心肌病、限制型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、結(jié)締組織病、 惡性腫瘤者；(7) 資料不完整，未接受定期隨訪者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 方法

查閱患者病歷資料，記錄患者的一般情況、院內(nèi)死亡情況、院內(nèi)心力衰竭發(fā)生情況、術(shù)后TIMI血流情況。出院后，對其進(jìn)行電話隨訪或門診隨訪，觀察并記錄主要不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)、全因死亡、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭再住院、冠狀動脈血運重建。主要安全性終點是出院后卒中發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同血栓負(fù)荷患者的一般資料比較

兩種血栓負(fù)荷患者的性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙史、病變血管支數(shù)等圍術(shù)期資料的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)，見表1。

表1 不同血栓負(fù)荷患者的一般資料比較

2.2 不同血栓負(fù)荷患者院內(nèi)結(jié)局的比較

5級血栓負(fù)荷患者中，抽吸組患者的院內(nèi)死亡率、再發(fā)心力衰竭等均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。4級血栓負(fù)荷患者中，抽吸組患者院內(nèi)死亡率、再發(fā)心力衰竭和術(shù)后TIMI<3級比率均與對照組相似，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)，見表2。

表2 不同血栓負(fù)荷患者院內(nèi)結(jié)局的比較[例(%)]

2.3 5級血栓負(fù)荷患者遠(yuǎn)期結(jié)局的比較

隨訪5級血栓負(fù)荷患者，中位隨訪時間為(30.0±10.34)個月，排除院內(nèi)死亡患者后，抽吸組有142例，對照組有105例。隨訪觀察兩組的MACE、心血管死亡、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭再住院及再次血運重建等，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。主要安全性結(jié)果是出院后卒中情況，兩組間也相似(P>0.05)(表3)。Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示，隨訪期間抽吸組的無MACE發(fā)生的累積存活率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(log-rank檢驗，P=0.012)。

表3 5級組患者遠(yuǎn)期結(jié)局的比較[例(%)]

2.4 單因素及多因素Cox回歸分析

在5級血栓負(fù)荷患者中，以術(shù)后是否發(fā)生MACE為因變量，以性別、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、病變血管支數(shù)、是否進(jìn)行血栓抽吸、術(shù)后血流TIMI分級等為自變量，進(jìn)行單因素Cox回歸分析，將單因素分析中P<0.1的因素納入多因素分析中。結(jié)果顯示，血栓抽吸(HR=0.436，95%CI： 0.246～0.770，P=0.004)是PPCI術(shù)后發(fā)生MACE的保護(hù)因素，男性(HR=3.389，95%CI：1.334～8.614，P=0.010)、吸煙史(HR=3.917，95%CI：1.629～9.418，P=0.002)、高血壓史(HR=1.835，95%CI：1.013～3.325，P=0.045)是術(shù)后發(fā)生MACE的危險因素。

3 討論

在過去10年里，中國STEMI患者從3.5/10萬人增加到15.4/10萬人[10]。PPCI在目前的指南中被推薦為對于STEMI患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。PPCI的一個主要局限性是球囊擴(kuò)張或支架置入后導(dǎo)致的微血管栓塞所致的組織灌注不足。之前，血栓抽吸一直被認(rèn)為是改善微血管損傷的有效技術(shù)。導(dǎo)致出現(xiàn)這類結(jié)果的原因，可能與這兩項大型研究將所有符合急診PCI適應(yīng)證的STEMI病人作為總體進(jìn)行了研究，而未將研究對象進(jìn)行細(xì)化分組有關(guān)。這可能導(dǎo)致研究對一些特定的患者產(chǎn)生了選擇偏倚，納入的患者有可能并非真正的高風(fēng)險人群。因此，選擇適合血栓抽吸的病變類型、有選擇地對高風(fēng)險患者進(jìn)行血栓抽吸，是目前急需解決的問題。本研究將急診冠狀動脈造影時血栓負(fù)荷分級為4級和5級的STEMI患者進(jìn)行了一系列研究，旨在探討血栓抽吸對于該類患者的近遠(yuǎn)期療效。

3.1 血栓抽吸對院內(nèi)死亡率的影響

目前的幾項大型研究結(jié)果并不一致，早期的一項試驗是REMEDIA試驗[11]；該試驗將100例連續(xù)的STEMI患者隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)PCI組和人工血栓抽吸+PCI組。研究的主要終點是ST段回落率(ST segment resolution，STR)≥70%和術(shù)后心肌灌注分級(myocardial blush grade，MBG)≥2級的概率，血栓抽吸組分別為44.9%和68.0%，而標(biāo)準(zhǔn)PCI組分別為36.7%和58.0%。此外，血栓抽吸組患者達(dá)到最佳再灌注的血管造影和心電圖(ECG)標(biāo)準(zhǔn)的比率明顯高于標(biāo)準(zhǔn)PCI組(46.0%比24.5%)。然而，最近的兩項大型隨機(jī)對照試驗(TOTAL試驗和TASTE試驗)都沒有顯示出常規(guī)血栓抽吸對于臨床結(jié)局的益處[6-7]。這些令人失望的結(jié)果可能是由兩個主要原因造成的：(1)患者的異質(zhì)性和血栓負(fù)荷的廣泛性以及冠狀動脈解剖的異質(zhì)性；(2)血栓抽吸的常規(guī)使用觀念。因此，我們認(rèn)為，如果將血栓抽吸裝置的應(yīng)用范圍限制在血栓負(fù)荷大的罪犯動脈完全閉塞的患者身上，可以獲得預(yù)期的效果。本研究發(fā)現(xiàn)，與單純PCI相比，血栓抽吸可降低罪犯血栓負(fù)荷分級為5級的STEMI患者的院內(nèi)死亡率及心力衰竭發(fā)生率。這與最近的幾項研究結(jié)果一致。日本的一項多中心研究將梗死相關(guān)動脈完全閉塞的患者根據(jù)是否行血栓抽吸對院內(nèi)結(jié)局進(jìn)行了一系列比較，發(fā)現(xiàn)抽吸組患者術(shù)后TIMI血流等級更高，且住院死亡率較未抽吸組患者更低[12]。最近的一項研究納入了209例罪犯血管完全閉塞的STEMI患者，將患者分為單純PCI組(136例)、抽吸組(73例)。隨訪4周，發(fā)現(xiàn)血栓負(fù)荷量大的患者可改善院內(nèi)死亡率及主要終點，改善30 d的MACE發(fā)生率及左室功能[13]。另有研究對納入TOTAL實驗的中國STEMI患者進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)血管完全閉塞的患者可能受益于血栓抽吸[14]。因此，有選擇地將血栓抽吸應(yīng)用與血栓負(fù)荷分級5級的患者，有可能改善院內(nèi)結(jié)局。

3.2 血栓抽吸對TIMI血流的影響

有研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)中聯(lián)合血栓抽吸能夠有效地減少術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生，改善心梗后心肌的再灌注水平，減少梗死面積，改善心臟功能[15]。Gao等[16]研究將240例STEMI患者分為三組：A組行血栓抽吸聯(lián)合冠狀動脈內(nèi)替羅非班治療，B組行血栓抽吸聯(lián)合PCI治療，C組僅行單純PCI治療。經(jīng)過6個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療可提高TIMI血流和ST段回落率。Firman等[17]的研究納入了45例高血栓負(fù)荷(血栓分級為4、5級)的患者，該研究發(fā)現(xiàn)，這項研究發(fā)現(xiàn)抽吸組術(shù)后TIMI流量為0～2級的患者較單純PCI組更多。這一發(fā)現(xiàn)出乎意料，但可能是由于血栓抽吸引起的大量遠(yuǎn)端栓塞會加重微循環(huán)阻塞所致。血栓抽吸操作人員之間的技術(shù)和處理也可能促成了這一發(fā)現(xiàn)，且該研究為單中心研究，樣本量較少，也可能對結(jié)果有所影響。本研究發(fā)現(xiàn)，與單純PCI組相比，血栓負(fù)荷分級5級抽吸組有著更好的TIMI血流分級以及更低的無復(fù)流及MACE發(fā)生率，抽吸組患者術(shù)后院內(nèi)TIMI<3級概率低于對照組，可見抽吸后患者可以獲得更好的血流灌注，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

3.3 血栓抽吸對于長期預(yù)后的影響

Lee等[18]報道了在PCI術(shù)后1年，行血栓抽吸的患者可降低1年后再發(fā)心絞痛的發(fā)生率(13.0%比22.0%，P=0.04)，從而降低了長期健康生活成本，使急性心肌梗死后的生活質(zhì)量得到提高。另一項研究納入1 027例STMEI患者，中位隨訪689 d，發(fā)現(xiàn)抽吸組患者心力衰竭再住院發(fā)生率以及加拿大心血管協(xié)會(CCS)心絞痛分級均顯著低于未抽吸組患者[19]。這可能與血栓抽吸能夠保留微血管的完整性，改善微循環(huán)有關(guān)。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相似，本研究對于血栓負(fù)荷分級為5級患者隨訪了30.0個月，Kaplan-Meier曲線顯示，隨訪期間抽吸組的無MACE發(fā)生的累積存活率高于對照組(P=0.012)。

3.4 血栓抽吸對卒中發(fā)生的影響

TOTAL研究[20]顯示，與單純PCI相比，常規(guī)血栓抽吸與30 d內(nèi)卒中的發(fā)生率增加有關(guān)。Qin等[14]回顧性分析2011年1月至2012年11月期間所有納入TOTAL試驗的中國STEMI患者，根據(jù)是否行血栓抽吸將患者分為2組。主要的安全終點是5年的卒中發(fā)生情況。共納入563例患者。發(fā)現(xiàn)與單純PCI相比，血栓抽吸與卒中風(fēng)險增加近7倍有關(guān)。但該研究中12個月內(nèi)發(fā)生的所有卒中事件均在術(shù)后至少一個月后出現(xiàn)，考慮到血栓抽吸源性卒中通常在48 h內(nèi)出現(xiàn)，因此該研究中抽吸組的長期卒中事件不太可能是手術(shù)原因?qū)е碌?。其次，該研究中的卒中患者本身的CHA2DS2-VASc評分也較高。在本研究中，經(jīng)過隨訪，兩組患者的卒中發(fā)生情況相當(dāng)。目前對于血栓抽吸導(dǎo)致卒中的機(jī)制尚缺乏有力的證據(jù)，因此不能排除偶發(fā)的可能性。

3.5 血栓抽吸對高血栓負(fù)荷患者的影響

對于STEMI患者治療中，聯(lián)合血栓抽吸可以使哪些患者受益，是否可以使患者長期受益，仍存在一定爭論。2017年《冠狀動脈血栓抽吸臨床應(yīng)用專家共識》[21]指出，血栓負(fù)荷較重、TIMI血流在0～1級、血管直徑或供血范圍較大的患者，應(yīng)用血栓抽吸可能獲益；在當(dāng)今，高血栓負(fù)荷已被確定為心肌損害和死亡的重要危險因素[22]。有研究顯示[23]，與低血栓負(fù)荷(血栓分級≤3級)相比，高血栓負(fù)荷(血栓分級>3級)與1年心血管死亡風(fēng)險增加78%顯著相關(guān)。然而，針對血栓抽吸在高血栓負(fù)荷的STEMI患者中應(yīng)用的療效，目前仍缺乏足夠的證據(jù)。因此有必要設(shè)計隨機(jī)對照試驗來解答這一重要問題。 且目前對于高血栓負(fù)荷的定義，仍有爭議。目前最常用的標(biāo)準(zhǔn)是由Gibson等[24]建立的，其將TIMI血栓分級≥4分定義為高血栓負(fù)荷。本研究分別比較了血栓負(fù)荷分級為4級和5級患者抽吸與否對于預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)對于血栓負(fù)荷分級5級的患者，本研究顯示聯(lián)合血栓抽吸可以減少院內(nèi)死亡率，并可以改善遠(yuǎn)期預(yù)后。對于血栓負(fù)荷分級為4級的患者，抽吸組與對照組院內(nèi)臨床事件發(fā)生率相似。多因素Cox回歸顯示，聯(lián)合血栓抽吸(HR=0.436)是血栓負(fù)荷分級5級患者術(shù)后發(fā)生MACE的保護(hù)因素。

3.6 導(dǎo)致出現(xiàn)MACE的危險因素

患者自身的危險因素也是造成術(shù)后發(fā)生MACE的重要原因，高血壓、吸煙、糖尿病均是冠心病的高危因素。其中，吸煙是冠心病發(fā)病和過早死亡的獨立危險因素之一。約有1/3的心血管病死亡與吸煙或二手煙暴露有關(guān)[25]。長期吸煙使人易患煙草相關(guān)性疾病，從而縮短壽命。吸煙可以導(dǎo)致心血管微循環(huán)功能受到損害，使得冠狀動脈血流儲備降低，并能引起內(nèi)皮功能障礙，降低體內(nèi)的纖溶活性，促進(jìn)血小板聚集，加速動脈硬化的進(jìn)程[26]。本研究發(fā)現(xiàn)，作為最常見的心血管危險因素，男性(HR=3.389)、吸煙史(HR=3.917)、高血壓(HR=1.835)是血栓負(fù)荷分級5級患者術(shù)后發(fā)生MACE的危險因素。

本文對于不同血栓負(fù)荷的STEMI患者急診PCI中血栓抽吸的效果進(jìn)行了一系列探討，發(fā)現(xiàn)對于血栓負(fù)荷分級5級的STEMI患者，采用血栓抽吸聯(lián)合 PCI治療，可能有助于患者心功能的恢復(fù)和近、遠(yuǎn)期預(yù)后的改善，且不會增加卒中風(fēng)險。對于血栓負(fù)荷分級4級的患者，血栓抽吸與單純PCI患者的院內(nèi)臨床事件發(fā)生率相似。本研究具有一定的局限性：為單中心研究，且對于患者術(shù)后心肌血流灌注情況，缺乏精確地評價方法；其次失訪數(shù)據(jù)有可能對結(jié)論造成一定影響。因此，仍需大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行進(jìn)一步的探討。

利益沖突：無