超聲引導雙J管預置術對盆腔腫瘤治療中輸尿管損傷的預防作用

高婉儀，曾永威，廖敏儀，秦福杰，唐廷勇

佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院超聲科，廣東 佛山 528100

盆腔腫瘤為臨床常見疾病，發(fā)病隱匿，大多數(shù)患者缺乏典型臨床癥狀，確診時病程較長，明顯影響患者身心健康。手術是盆腔腫瘤治療的主要方式。有研究報道，輸尿管和女性卵巢、宮頸等生殖器官的解剖關系較密切，手術治療盆腔腫瘤可能引起膀胱和輸尿管損傷[1]。李茂林等[2]研究也認為，輸尿管損傷是手術治療婦科腫瘤的常用并發(fā)癥。醫(yī)源性輸尿管損傷早期診治的預后較好，否則易引起尿漏、感染和腎功能損傷等并發(fā)癥。臨床研究發(fā)現(xiàn)，盆腔腫瘤術前預置雙J管能夠清晰辨別輸尿管，觀察輸尿管走行，避免術中損傷輸尿管[3]。目前隨著超聲技術的不斷進展，超聲引導雙J管置入的成功率及安全性明顯提高。但有研究表明，雙J 管的置入可能增加泌尿系統(tǒng)感染風險[4]。本研究主要探討超聲引導雙J 管預置術對盆腔腫瘤治療中輸尿管損傷的預防作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年11月至2020年12月佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院收治的80 例盆腔腫瘤患者的就診情況。納入標準：①患者均經(jīng)病理活檢組織確診為婦科惡性腫瘤；②基礎狀況良好，能夠耐受手術；③接受腹腔鏡下根治性切除術；④患者病歷資料完整，可進行隨訪調查。排除標準：結石、泌尿系感染等泌尿系疾病。所有患者按照術前不同置管方式分作對照組(42 例，接受常規(guī)置管)與預置組(38 例，接受雙側雙J 管預置術)。對照組患者年齡33～78 歲，平均(51.42±5.87)歲；宮頸癌22例，子宮內膜癌6例，卵巢癌14例。預置組患者年齡32～76歲，平均(52.13±5.94)歲；宮頸癌21例，子宮內膜癌4例，卵巢癌13例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 置管方法 預置組患者在術前1 d予以超聲引導雙J管預置術。具體方法：指導患者取截石位，常規(guī)消毒鋪單，經(jīng)尿道置入膀胱鏡，于膀胱鏡直視下在輸尿管口置入斑馬導絲，通過超聲監(jiān)視查看腎盂內導絲情況，經(jīng)導絲置入雙J管和頂管，將導絲固定。通過導絲將雙J管一端置入腎盂，另一端在膀胱內留置3 cm左右，固定頂管，并緩慢抽出導絲，將膀胱頸和頂管取出。雙J 管在術后1～2 個月時拔除。對照組患者術前完善相關檢查，術前不放置雙J管，常規(guī)放置輸尿管導管。具體方法：患者取截石位，常規(guī)消毒并鋪無菌單，于尿道放置膀胱鏡，經(jīng)膀胱鏡注水充盈膀胱，查看膀胱有無異常情況。觀察輸尿管開口噴尿情況，通過輸尿管開口，將輸尿管導管出入輸尿管，保持25 cm 深度。輸尿管導管成功置管后將膀胱鏡退出，保留弗雷氏導尿管，固定輸尿管導管并外接尿袋，查看暢通情況及尿液顏色。兩組患者均接受腹腔鏡下根治性切除術，術后常規(guī)予以抗生素防感染，術后常規(guī)留置導尿管7～14 d，囑患者減少劇烈運動，多飲水及休息。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者的手術時間、術中出血量、尿管留置時間；(2)比較兩組患者術后輸尿管損傷(術中術野發(fā)現(xiàn)較多滲出液或者輸尿管擴張明顯，術后有無尿、切口漏尿、腰部疼痛、發(fā)熱等表現(xiàn)，經(jīng)B 超、膀胱鏡逆行造影證實)，尿潴留(尿管拔除后殘余尿量＞100 mL 或者排尿困難)，泌尿系感染(尿檢白細胞大于200 個/HP、或者伴發(fā)熱等全身表現(xiàn)，尿細菌培養(yǎng)呈陽性，難以耐受的腰酸疼痛)等并發(fā)癥的發(fā)生情況；(3)比較兩組患者兩組患者手術前后的腎功能情況，于術前1 d 及術后7 d 采集患者空腹靜脈血，用全自動生化分析儀檢測患者血肌酐、血尿素氮濃度。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況比較 預置組患者的手術時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但兩組患者的術中出血量、尿管留置時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術情況比較(±s)

表1 兩組患者的手術情況比較(±s)

組別對照組預置組t值P值例數(shù)42 38手術時間(min)196.84±27.36 179.32±24.19 3.021 0.003術中出血量(mL)123.09±11.29 117.65±13.42 1.968 0.053尿管留置時間(d)13.54±1.42 14.12±1.18 1.975 0.052

2.2 兩組患者的并發(fā)癥比較 預置組患者的輸尿管損傷率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但兩組患者的尿潴留、泌尿系感染發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3 兩組患者手術前后的腎功能比較 兩組患者手術前后的腎功能比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的腎功能比較(±s)

表3 兩組患者手術前后的腎功能比較(±s)

組別例數(shù)血肌酐(μmol/L) 尿素氮(mmol/L)對照組預置組t值P值42 38術前73.03±8.13 71.94±9.09 0.566 0.573術后75.58±8.07 74.01±8.54 0.845 0.401術前4.05±0.61 4.22±0.57 1.284 0.203術后4.27±0.54 4.31±0.59 0.317 0.752

2.4 典型病例 患者，女性，78歲，患者因絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮內膜癌并盆腔多發(fā)淋巴結轉移，淋巴結壓迫雙側輸尿管致雙腎積液。遂予子宮、附件全切及盆腔淋巴結清掃術，術中雙側輸尿管置入內支架，起輸尿管定位及引流雙腎積液作用，術中輸尿管無損傷，術后雙腎積液消失。見圖1～圖6。

圖1 經(jīng)陰道超聲顯示宮腔內占位

圖2 經(jīng)陰道超聲顯示盆腔多發(fā)淋巴結腫大，壓迫雙側輸尿管

圖3 腹部超聲顯示淋巴結壓迫雙側輸尿后雙腎少量積液聲像

圖4 雙側輸尿管內支架置入術后雙側輸尿管膀胱出口處雙J管聲像

圖5 術中雙J管置入腎盂內

圖6 術后復查，腹部超聲顯示腎內積液消失

3 討論

婦科惡性腫瘤為盆腔腫瘤的主要類型，嚴重危及患者生命安全[5]。手術是婦科惡性腫瘤的主要治療方式，其中腹腔鏡手術在婦科惡性腫瘤中的可行性和安全性已得到臨床證實，此術式較傳統(tǒng)開腹手術具有出血少、創(chuàng)傷小和術后恢復快等特點[6]。但女性生殖器官和輸尿管連接較緊密，有資料顯示，盆腔腫瘤局部病變可能引起輸尿管解剖位置改變，影響解剖層次清晰度，術中易發(fā)生輸尿管損傷[7]。另有研究報道，婦科惡性腫瘤手術中宮旁組織的切除范圍較廣，對輸尿管走向的辨別難度較大，加上術中能量器械的應用可能導致熱損傷，增加輸尿管損傷發(fā)生風險[8]。有學者認為，輸尿管損傷的早期無典型表現(xiàn)，易延誤診療，引起輸尿管梗阻及不可逆的腎功能損傷[9]。因此盆腔腫瘤手術時應盡可能的保護輸尿管，避免術中誤傷，最大程度的提高手術的安全性。

目前雙J 管廣泛開展于膀胱、輸尿管、腎等泌尿科手術，但在婦科領域的應用較少。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，盆腔腫瘤術中置入雙J 管對輸尿管損傷的預防有一定作用[10]。雙J 管具有支架和內引流的雙重作用，其質地柔軟，可彎曲性好，有自身固定作用，不易發(fā)生上下移動，且其組織相容性和擴張效果好，能夠較長時間的留置，有效防止術后輸尿管狹窄及黏連、尿外滲[11]。此外雙J 管的支撐作用較好，其較導尿管具有不易滑脫、感染和漏尿風險低等特點。KIM 等[12]研究提出，輸尿管微小損傷時通過雙J 管引流尿液能夠促進傷口愈合，降低二次手術風險。另外置入雙J管能夠有利于輸尿管損傷位置和程度的判斷。但有研究認為，雙J管的放置屬侵入性操作，能夠增加術前感染風險，且放置雙J管后需擇期取管，再次進行侵入性操作[13]。目前隨著超聲技術不斷改良，超聲引導雙J管預置術在臨床廣泛開展。超聲能夠顯示雙J管的全貌，實時動態(tài)的查看雙J 管在輸尿管的位置和留置狀態(tài)，有無返折及移位，且超聲檢查的可重復性強、無創(chuàng)傷、不適，有利于患者耐受。相關研究報道，盆腔腫瘤術前留置雙J 管能夠協(xié)助術中解剖定位，增加術中指引和保護作用，且可提高手術效率，減少手術時間[14]。雙J管的置入對于盆底解剖結構異常、黏連嚴重、肥胖等患者的輸尿管辨別效果更為明顯。本研究結果顯示，接受雙J管預置患者手術時間較對照組少，可能與雙J 管能夠增加手術指引和定位作用，有利于手術操作的順利進行，從而縮短手術時間。且接受雙J 管預置患者術中出血量相對較少，但常規(guī)置管組與雙J 管預置組之間無顯著差異，考慮與雙J 管置入對輸尿管有一定保護作用，可減少術中輸尿管損傷有關。

另外本研究結果顯示，接受雙J 管預置患者無輸尿管損傷發(fā)生，術前常規(guī)置管者有少數(shù)患者發(fā)生輸尿管損傷，予以腎盂造瘺或腹腔鏡下修補干預，予以雙J管置入組輸尿管損傷發(fā)生率明顯低于常規(guī)置管者，提示超聲引導雙J管預置術能夠預防盆腔腫瘤治療中輸尿管損傷的發(fā)生，提高手術安全性?？赡芘c術中雙J管置入能夠避免輸尿管的過分游離或者盲目結扎，避免輸尿管損傷，并可降低術后輸尿管漏的發(fā)生。本研究中常規(guī)置管組患者輸尿管損傷率略高于既往研究報道，考慮與盆腔腫瘤患者均接受腹腔鏡下手術，對輸尿管的辨認難度增加有關。周紅輝等[15]研究則表明，雙J管術后留置時間較長，可能增加術后泌尿系統(tǒng)感染風險，并可引起膀胱輸尿管反流，導致膀胱刺激癥狀和腎積水等。本研究中，兩組術后尿潴留、尿路感染發(fā)生率相似，未發(fā)現(xiàn)雙J 管置入可增加術后泌尿系感染的可能?？赡芘c雙J管置入患者術后均常規(guī)應用抗感染藥、大量飲水等因素有關，從而對泌尿系感染的預防有一定作用。另外兩組患者術后的腎功能指標無顯著差異，提示雙J 管置入對患者腎功能無明顯影響。

綜上所述，超聲引導雙J 管預置術能夠有效預防盆腔腫瘤治療中的輸尿管損傷，并可縮短手術時間，且未增加術后并發(fā)癥的發(fā)生。