陰性淋巴結數(shù)目在實體腫瘤預后中的價值

李金洲，黃澤平，穆彥熹，姚亞龍，汪文杰，劉海鵬，劉杰，王舟，陳曉

0 引言

癌癥的發(fā)病率和死亡率在全世界范圍內(nèi)迅速增長，估計值表明2020年全球有1930萬新發(fā)病例和近1000萬癌癥死亡病例，我國惡性腫瘤的發(fā)病和死亡人數(shù)分別占世界25.3%和31.4%[1]，惡性腫瘤已成為危害人群健康的主要原因之一。目前對可切除實體腫瘤的治療仍采取手術治療為主，放射治療、化學治療、分子靶向治療和免疫治療為輔的綜合性治療，但整體預后差。因此尋找與預后相關的危險因素尤為重要。之前大量研究表明，美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）/國際抗癌聯(lián)盟（UICC）制定的術后病理（pathological tumornode-metastasis,pTNM）分期系統(tǒng)是目前最重要和最基本的指導治療策略和評估腫瘤預后的重要工具，但其準確性仍不清楚[2]。目前的pTNM分期系統(tǒng)中T分期通過原發(fā)腫瘤的病理檢查即可確定，但精確的N分期很難確定。N分期僅是指陽性淋巴結（positive lymph node,PLN），PLN狀態(tài)在評估腫瘤預后中的價值不言而喻。PLN計數(shù)在很大程度上取決于所檢查的淋巴結的總數(shù)，在僅檢查少量淋巴結的情況下可能無法準確預測。送檢淋巴結不僅包含PLN，也包含陰性淋巴結（negative lymph node,NLN），雖然陰性淋巴結數(shù)（negative lymph node count,NLNC）與腫瘤分期無關，一旦檢索到的淋巴結范圍不夠，生存預測就會不準確。近年來，NLNC在實體腫瘤預后中的價值在眾多研究中得到證實，NLNC增加可以有效改善實體腫瘤患者的總生存期（OS）或腫瘤特異性生存期（CSS）。由于淋巴微轉移（lymph node micrometastasis,LNMM）[3]的存在，NLNC不能通過常規(guī)病理檢查來診斷，并且NLN計數(shù)有一個獨特的優(yōu)勢，即它幾乎不受檢索到的項數(shù)影響[4]，這表明NLNC可以被視為一個重要的標志物，甚至可能是改善預后的必要條件[5]。檢查更多的NLNC可以提高潛在轉移的PLN的檢出率，提高分期的準確性，減少分期遷移[6]，因此本文對NLNC在實體腫瘤預后中的價值進行綜述，以期為未來的臨床研究提供參考。

1 以淋巴結轉移數(shù)目進行病理分期的實體腫瘤

1.1 胃癌

胃癌根治術加淋巴結清掃是可以提高胃癌患者5年OS的標準術式[7]。淋巴結狀態(tài)是反映胃癌進展情況及指導術后治療的關鍵指標之一，也是行胃癌根治術后的一個強有力的預后預測因素[8]，臨床醫(yī)生越來越強調評估淋巴結狀態(tài)的重要性。事實上，PLN數(shù)目相同的胃癌患者預后具有異質性，即使pTNM相同的患者，其預后并不完全一致。PLN固然重要，可以為pTNM的劃分提供主要依據(jù)，是胃癌預后最重要的預測因子，但NLNC的預后價值在胃癌患者中的作用同樣不能忽視。

Zhang等[9]基于一項多中心數(shù)據(jù)的回顧性隊列研究中證實了NLNC是Ⅲ期胃癌行根治性切除術后OS的獨立預后因子，當NLNC數(shù)目為0、1～9和≥10枚時對應的5年OS分別為41.5%、14.3%和3.5%；同時也發(fā)現(xiàn)NLNC與PLN計數(shù)呈正相關，隨著NLNC的增加可以提高PLN的檢出率。Ⅳ期胃癌的標準推薦治療方法是姑息性化療，Min等[10]在一項對Ⅳ期胃癌的研究中證實了通過腹腔鏡進行根治性切除術和轉移灶切除術可能在Ⅳ期胃癌中有潛在作用。Ⅳ期胃癌區(qū)域淋巴結的臨床重要性尚未完全被認識。Zhuo等[11]基于SEER數(shù)據(jù)庫首次研究了在接受姑息性切除的Ⅳ期胃癌患者中標準的淋巴結清掃，確定了NLNC分組的最佳截斷值為2和11，表明NLNC的增加是Ⅳ期胃癌姑息性切除術后的獨立預后因素，在不同的病理N分期上也具有同樣的效應。另外一項來自國內(nèi)納入了2952例進展期胃癌患者的多中心回顧性隊列研究中，通過生存分析發(fā)現(xiàn)，NLNC越多，生存率越高，但其不能作為預后的獨立預測因子[12]，與Zhang等[9,11]的研究結果有差異，見表1。

表1 NLNC對胃癌患者生存率的影響Table 1 Effect of NLNC on survival rate of gastric cancer patients

1.2 食管癌

食管癌（esophageal squamous cell carcinoma,ESCC）患者的死亡率很高，其預后因素的確定對于預測預后和確定適當?shù)闹委煵呗灾陵P重要。目前胃癌第8版AJCC分期系統(tǒng)中定義了清掃最小淋巴結數(shù)目為16枚[13]，但對于ESCC患者沒有定義足夠的淋巴結清掃所必需最小淋巴結數(shù)目，淋巴結轉移同樣是ESCC的重要預后指標[14]。切除淋巴結的程度可能影響病理分期，進而影響ESCC患者的預后。陽性淋巴結的數(shù)量往往受到許多因素的影響，如新輔助治療以及送檢的淋巴結數(shù)量。

Yu等[15]將579例胸段ESCC患者送檢的NLNC分為4組（0～9、10～14、15～19和≥20枚），證實了NLNC是治療切除術后胸段ESCC患者存活的重要獨立預后指標。隨著NLNC的增加，患者的預后更好，在淋巴結轉移陰性和淋巴結轉移陽性兩個亞組上具有同樣的價值。Wu等[16]對NLNC在未發(fā)生淋巴結轉移的ESCC患者預后價值的研究中，同樣證實了NLNC是淋巴結陰性ESCC患者的獨立預后因素。Ma等[17]對術前未接受放療和化療、淋巴結發(fā)生轉移的ESCC患者預后研究中，基于NLNC平均值，將20確定為分析的截斷值。NLNC代表了ESCC淋巴結清掃程度，結果也表明NLNC大于20時會明顯改善ESCC患者的5年OS，尤其是那些淋巴結發(fā)生轉移和進展期腫瘤的患者。近年來，多模式治療，特別是新輔助放化療（neoadjuvant chemoradiation,nCRT）已被證明可以改善預后，并用于局部晚期腫瘤患者。Brunner等[18]納入了僅接受手術治療和接受nCRT的患者共136例，結果只證實NLNC是原發(fā)性ESCC患者切除術后的獨立預后因素，對接受新輔助化療的患者預后沒有差異。在Zhou等[19]的研究中，超過3個NLNC與ESCC患者更好生存有關，同時將陽性淋巴結數(shù)目（negative lymph nodes count,PLNC）也納入了研究，證實了NLNC和PLNC的組合可以為ESCC患者提供更好的預后預測。Wang等[20]對T1期ESCC患者的研究中，證實了淋巴結清掃的范圍與CSS相關，建議最少需要切除的淋巴結數(shù)為14個，T1期患者淋巴結清掃后NLNC也具有預后價值，進一步提出了用于改善T1期患者預后的NLNC的最小值為13，見表2。

表2 NLNC對食管癌患者5年生存率的影響Table 2 Effect of NLNC on 5-year survival rate of ESCC patients

1.3 結直腸癌

結腸直腸癌是人群中常見的惡性腫瘤之一。對于非轉移性結腸癌，外科手術方法是去除區(qū)域淋巴結的結腸切除，并整體切除區(qū)域淋巴結[21]。到目前為止，仍然缺乏有效的手段對生存期進行準確的評估，淋巴結轉移是術后分期和預后的主要指標，一些學者同樣注意到NLNC在結直腸癌預后中的價值。Quan等[22]基于美國SEER數(shù)據(jù)庫分析20702例結腸癌患者的臨床資料及NLNC與Ⅲ期結腸癌的預后關系，結果表明NLNC是Ⅲ期結腸癌右側和pN1期患者的重要預后因素，而不是pN2期和左側結腸癌患者的預后因素。He等[23]也同樣證實NLNC是免疫應答的指標，并且NLNC的數(shù)目越多與結腸癌患者更好的預后有關，其機制可能是NLNC影響局部腫瘤微環(huán)境和全身炎性反應。超過12個NLNC與增加的血小板計數(shù)（PLT）和血清C-反應蛋白（CRP）水平相關，并且可以誘導中性粒細胞侵襲。Sun等[24]探討了接受nCRT和根治性手術后直腸癌患者NLNC的預后意義，證實其是接受nCRT后新輔助化療后病理N分期（ypN）+直腸癌患者DFS的獨立預后因素，包含NLNC、腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery,IMA）淋巴結轉移、腫瘤分化和新輔助治療后病理T分期（ypT）的列線圖可以對不同DFS的直腸癌患者進行分層，有助于臨床決策。Li等[25]報道NLNC可以為接受術前放療的直腸癌患者提供準確的預后信息，證實NLNC是直腸癌患者獨立的預后因素，并確定最佳截斷值為9，亞組分析顯示NLNC是ypⅡ和ypⅢ患者的獨立預后因素。Cui等[26]研究證實納入NLNC及其他一些淋巴結指標的新TNM分期系統(tǒng)更有助于評估直腸癌患者的預后，見表3。在之前的研究中，Ogino等試圖去揭示NLNC與結直腸癌預后的機制，NLNC與結直腸癌患者的生存率提高相關，與腫瘤分子改變（包括MSI、CIMP、LINE-1低甲基化和BRAF突變）和淋巴細胞反應無關[27]。然而到目前為止，還沒有報道證實NLNC影響結直腸癌預后的機制。

表3 NLNC對結直腸癌患者生存率的影響Table 3 Effect of NLNC on survival rate of colorectal cancer patients

1.4 膽囊癌

膽囊癌（gallbladder cancer,GBC）是最常見的膽道惡性腫瘤，目前缺乏有效的治療方法且預后不良，手術是唯一確定的治療方法，即使在手術后，生存率仍然很低[28-29]。鮮有研究報告GBC中NLNC的預后意義。Lin等[30]一項基于SEER數(shù)據(jù)庫的研究共納入1754例GBC患者，研究證實NLNC是膽囊癌患者術后的獨立預后因素，且NLNC的最佳截斷值為2。該值遠低于其他腫瘤中所報道的最佳截斷值，可能的原因是大多數(shù)GBC于晚期診斷，且膽囊沒有黏膜下層，器官侵犯可能比其他癌癥更容易發(fā)生，這意味著更多的淋巴結轉移和更少的NLNC[31]。

1.5 肝門部周圍膽管癌

根據(jù)解剖位置，膽管癌分為肝內(nèi)、肝門周圍或遠端惡性腫瘤。肝門周圍膽管癌占所有膽管癌的50%以上。肝門周圍膽管癌的最佳治療方法是手術切除，5年OS僅為20%～45%[32]。Gao等[33]第一次研究了NLNC在肝門部膽管癌預后中的價值，單變量和多變量生存分析均顯示，NLNC與患者的CSS顯著相關。超過17個NLN的患者比NLN較少的患者有更好的CSS，在亞組Ⅰ期和Ⅱ期腫瘤患者中仍具有獨立預后價值。

2 以淋巴結轉移解剖部位進行病理分期的實體腫瘤

2.1 乳腺癌

乳腺癌是全世界女性最常見的癌癥，治療方法包括手術、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療和放射治療在內(nèi)的多學科治療。腋窩淋巴結轉移是乳腺癌患者治療中一直具有爭議的領域。腋窩淋巴結狀態(tài)在預測局部復發(fā)和長期生存方面具有重要作用。第8版AJCC和UICC TNM分期系統(tǒng)是基于PLNC轉移的位置但不是NLNC。不同患者的腋窩淋巴結清掃程度都不可能完全一致，近幾十年來，越來越多的乳腺癌患者接受了nCRT，因此，病理淋巴結狀態(tài)可能受到nCRT的顯著影響，不能準確評估預后。如果只使用PLN分期，相同N分期的乳腺癌患者的預后具有異質性，由于腋窩淋巴結解剖之后的總淋巴結由PLN和NLN組成，因此有必要將NLN納入預后預測系統(tǒng)，為了提高乳腺癌預后預測的準確性，不僅要考慮PLNC，還要充分考慮NLNC。

NLNC在乳腺癌中的作用仍不清楚，特別是在接受新輔助化療和乳房切除術的患者中，Wang等[34]第一次證實了NLNC是5年DFS和5年OS的獨立預測因子，更多NLNC顯示出更好的預后。當NLNC取截斷值為10時，NLNC≥10和NLNC＜10的患者對應的5年OS分別為82.7%和52.0%，表明徹底的腋窩淋巴結清掃和一定數(shù)量的NLN可以改善乳腺癌患者的預后。Yang等[35]報道了較高的NLNC可改善侵襲性乳腺癌患者的預后，并且將NLNC與淋巴結轉移比（lymph node ratio,LNR）組合進行預后預測時有更好的區(qū)分能力。Wang等[36]對國內(nèi)394例三陰性乳腺癌患者進行研究，證實患者DFS和OS的NLNC最佳截斷值為6，較高的NLNC預后更好，并且建議未來將NLNC納入當前的AJCC TNM分期系統(tǒng)。此截斷值為6小于一些研究中報道的NLNC截斷值為10[35]，可能與該研究中送檢淋巴結總數(shù)小于這些研究有關。

推薦適當?shù)牧馨徒Y評估，以獲乳腺癌患者的最佳分期。NLN在N分期（N1、N2和N3）中的作用仍不清楚。Zhao等[37]是第一個使用基于群體的數(shù)據(jù)庫評估NLNC在乳腺癌中的作用。Abd-Elhay等[38]研究NLNC在男性乳腺癌（male breast cancer,MBC）預后中的價值，MBC確診時通常為晚期，因此具有比女性乳腺癌（female breast cancer,FBC）更差的預后，MBC相比FBC也更容易受到LN的影響，該研究也是基于SEER數(shù)據(jù)庫的研究，結論證實NLN計數(shù)是MBC患者存活的強預測因子，其截斷值為1。Wang等[39]在一項基于SEER數(shù)據(jù)庫的研究結果表明，NLNC是接受術后放射治療（postmastectomy radiotherapy,PMRT）的獨立預后因素，并且較高數(shù)量的NLNC患者預后更好。分析NLNC與乳腺癌預后之間的相關性，我們認為更多NLNC可能會降低隱匿性病變的風險以及有助于確定精確的pTNM分期，然后用作改善存活的指標，見表4。

表4 NLNC對乳腺癌患者5年生存率的影響Table 4 Effect of NLNC on 5-year survival rate of breast cancer patients

2.2 非小細胞肺癌

肺癌是第二大最常見的癌癥，也是癌癥死亡的主要原因之一，約占診斷癌癥例數(shù)的11.4%，死亡例數(shù)占18.0%[1]。精確的腫瘤分期在NSCLC患者的管理中起著至關重要的作用，包括選擇患者輔宮頸癌患者獨立預后因素，在亞組分析中仍具有意義。Bao等[44]在一項對口腔癌患者的研究中卻展示出與之前不同的結論，其關鍵發(fā)現(xiàn)是NLNC表現(xiàn)出與OS的非線性關系，當NLNC＜24時，NLNC越大，死亡風險越小，然而當NLNC＞40時其HR＞1，表明隨NLNC增大時，預后越差。助治療方案和預測患者預后。淋巴結狀態(tài)被認為是肺癌分期分類中的重要因素，淋巴結轉移的患者更容易復發(fā)且存活率較低，其可以將患者分為不同類別并指導輔助治療。目前，區(qū)域淋巴結轉移的解剖位置是確定NSCLC患者TNM分期系統(tǒng)的重要標準。Zhou等[40]探討了NLNC和生存之間的關聯(lián)，表明NLNC是NSCLC患者的OS和肺癌特異性生存率（lung cancer specific survival,LCSS）的獨立預后因子，當NLNC截斷點為2和5時，其為NSCLC患者的LCSS和OS提供了獨立的預后值。Liu等[41]的一項回顧性研究中，將轉移性淋巴結（metastatic lymph nodes,MNS）、LNR、切除的淋巴結（resected lymph nodes,RNS）和NLNC的預測值與當前使用的病理淋巴結（pathologic nodal,PN）分段進行了比較，證實了PN和NLN類別均為患者存活的獨立預測因子?；诮馄蕦W的PN階段分類和NLNC組別（NLNC＜8,NLNC≥8）的組合是可手術NSCLC患者的準確預后決定因素，其效能相當于第八版N分期。Wang等[42]將NLNC以10和30作為預測OS的最佳截斷點，使用組合因子分層的生存分析表明，NLNC是Ⅱ/ⅢA期患者的OS和DFS的強烈預后因素，并為NSCLC患者與LNR相結合提供了有用的分類方案。

盡管淋巴結狀態(tài)不影響當前國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會（international federation of gynecology and obstetrics,FIGO）的宮頸癌的分期系統(tǒng)，但是先前有研究證實LNR對宮頸癌患者的預后有影響，NLN在其他腫瘤中被證實與預后有關，因此，Lu等[43]第一次研究了宮頸癌患者行根治性手術后NLNC的預后價值，并且通過多元Cox分析證實了NLNC作為

3 總結與展望

第8版AJCC/UICC pTNM分期系統(tǒng)已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)多種腫瘤治療策略選擇和預后評估的重要參考依據(jù)，但pTNM分期相同的腫瘤患者預后仍然有差異。淋巴結轉移是多種腫瘤復發(fā)的主要原因，pN分類由PLNC轉移的數(shù)目或解剖部位確定。NLNC與腫瘤患者預后關系的機制尚不清楚，幾種潛在機制可以解釋這一關系。

首先，轉移性淋巴結通常通過HE染色檢測，常規(guī)HE染色確定的淋巴結轉移可能無法準確反映預后，因為存在LMMN[45-46]，而微轉移淋巴結應通過免疫組織化學染色[47]或分子檢測進行評估。通過增加淋巴結的數(shù)量，在淋巴結內(nèi)留下微轉移的可能性可能會降低。由于送檢淋巴結和NLNC不足導致的pN的分期不準確，患者預后將被低估，這種現(xiàn)象稱為階段遷移[6,48]。從理論上講，切除更多的淋巴結或NLN可降低隱匿病變的風險，從而增加存活率[33]。其次，NLNC增加的保護作用可能與腫瘤免疫有關，腫瘤周圍存在兩種腫瘤免疫，即抗腫瘤免疫和免疫耐受，隨著癌癥的發(fā)展，后者傾向于引起免疫耐受[49-50]。微衛(wèi)星狀態(tài)獨立于PLN的存在影響NLNC，MSI-HGC被認為是胃癌的四個主要亞型之一，這是由于錯配修復功能缺陷（dMMR），dMMR腫瘤中較高的突變率可能編碼非自身免疫原性基因新表位，已知可誘導強烈的免疫反應和淋巴細胞募集[51]。Nakakubo等研究結果證實大量浸潤的樹突狀細胞與較少的淋巴結轉移相關[52]。此外George等[53]報道，結直腸癌患者NLNC的預后價值獨立于淋巴細胞反應和腫瘤分子改變，如CpG島甲基化表型（CIMP）、長散布元素1（LINE-1）低甲基化、MSI和BRAF突變。Bao等[44]在一項對口腔癌患者的研究中，指出NLNC并不是清掃越多越好，廣泛淋巴結切除術的預后益處可能在一定程度上穩(wěn)定下來，甚至可能引起更低的OS，這可能是由于廣泛淋巴結切除術后并發(fā)癥增加所致[54]。因此外科醫(yī)生應注意淋巴結的轉移，避免過度切除NLN。此外，未來的研究需要關注PLNC和NLNC之間的平衡。

盡管目前的研究大多是回顧性研究，且NLNC的分類仍然缺乏統(tǒng)一可靠的標準，不同的研究使用不同的分層和統(tǒng)計方法。但是現(xiàn)有的證據(jù)表明，NLNC可以減少分期遷移，且增加的NLNC與OS、CSS和DFS的顯著改善有關，其可以作為多種實體腫瘤的預后預測指標，有望作為pTNM分期系統(tǒng)的補充。隨著將來大量的前瞻性、多中心的臨床試驗的驗證，我們將會更加深入地揭示NLNC與實體腫瘤患者預后的潛在機制。