活髓切斷術(shù)在治療成年恒牙齲源性露髓和牙髓炎中的應(yīng)用

陳夢(mèng)曉 陳建治

活髓切斷術(shù)是切除冠部病變的牙髓，保留剩余健康牙髓活力，使牙齒仍有生命力的一種保髓治療方法。成年人牙髓組織無(wú)良好的側(cè)支循環(huán)，而乳牙和年輕恒牙較大的根尖孔有良好的血運(yùn)，組織愈合能力強(qiáng)于根尖孔已閉合的成年恒牙，因此，活髓切斷術(shù)常應(yīng)用于乳牙或年輕恒牙。但這一論斷尚缺乏循證醫(yī)學(xué)支持，不少學(xué)者用臨床治療結(jié)果證明成年恒牙的牙髓組織也有良好的自愈能力［1］。目前，國(guó)內(nèi)報(bào)道關(guān)于根尖孔已發(fā)育完全的成年恒牙的活髓治療較少［1-2］。臨床上對(duì)于不可復(fù)性牙髓炎的治療方法首選根管治療（RCT）。對(duì)于局部牙髓組織病變的患牙，RCT可以達(dá)到治療目的，但違背了牙髓治療過(guò)程中優(yōu)先保存活髓的治療理念。有學(xué)者提出牙髓炎的臨床治療應(yīng)以預(yù)后為基礎(chǔ)，如牙髓發(fā)生可逆炎癥，則應(yīng)盡力保存完整牙髓；如發(fā)生不可逆炎癥，為改善治療效果，選擇部分或全部活髓切斷術(shù)，如感染以及根髓，最后選擇牙髓摘除術(shù)如RCT?；钏枨袛嘈g(shù)治療牙髓組織局部病變的牙髓炎更加符合生物學(xué)治療觀點(diǎn)［3］。以往認(rèn)為牙髓易受損傷，髓腔低順應(yīng)性，感染后內(nèi)部壓力增加導(dǎo)致牙髓組織受損；缺乏側(cè)支循環(huán)，難以有效運(yùn)走先天和適應(yīng)性免疫防御機(jī)制中的體液和細(xì)胞成分，這些物質(zhì)的逗留將損傷牙髓組織［4］。在臨床病例和組織學(xué)研究中已經(jīng)證實(shí)牙髓組織有足夠強(qiáng)大的免疫防御機(jī)制［5-6］，以及豐富的血管神經(jīng)組織。牙髓中神經(jīng)組織不僅傳導(dǎo)疼痛信號(hào)，還參與炎癥反應(yīng)中的免疫調(diào)節(jié)和修復(fù)再生［7］。牙髓內(nèi)的干細(xì)胞可分化成成牙本質(zhì)樣細(xì)胞，產(chǎn)生修復(fù)性牙本質(zhì)，保護(hù)牙髓免受進(jìn)一步損傷。如牙髓組織完全移除，牙髓修復(fù)的潛力就會(huì)降低［8］，牙髓免疫防御機(jī)制就會(huì)喪失。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，去神經(jīng)的牙齒在1周后硬度降低，呈白堊狀，萌出速度減慢［9］。因此，牙髓的保留對(duì)于牙齒抗炎以及組織再生具有重大意義。

1 活髓切斷術(shù)的適應(yīng)證

1.1 乳牙及年輕恒牙 美國(guó)兒童牙科學(xué)會(huì)（AAPD，2014）治療指南指出，活髓切斷術(shù)適用于乳牙及年輕恒牙去除齲損后露髓，且牙髓狀態(tài)正?；?yàn)榭赡嫘匝浪柩?。此外，年輕恒牙尤其是根尖孔未閉合的牙齒，外傷性露髓且活髓，也適用于該方法［10］。

1.2 成年恒牙 現(xiàn)有活髓切斷術(shù)指南中未涉及成年恒牙的治療，其在成年恒牙中的應(yīng)用是近來(lái)國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，較多文獻(xiàn)均報(bào)道活髓切斷術(shù)在成年恒牙中的成功應(yīng)用［11-15］。（1）牙髓炎：齲源性牙髓炎在去齲后發(fā)現(xiàn)牙髓暴露，在牙髓仍有活力的狀態(tài)下（牙髓目視出血）可嘗試采用活髓切斷術(shù)。AWAWDEH等［16］研究活髓切斷術(shù)治療成年恒牙可逆性牙髓炎，三年隨訪成功率分別為83.7%，81.4%，74.4%。ASGARY等［17-18］報(bào)道不可逆牙髓炎患者活髓切斷術(shù)與RCT的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并提供在12、24和60個(gè)月時(shí)臨床和影像學(xué)評(píng)估根尖周健康的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，在隨訪12個(gè)月時(shí)，活髓切斷術(shù)和RCT的臨床成功率均較高。活髓切斷術(shù)的放射學(xué)成功率與RCT相當(dāng)。然而，在24個(gè)月時(shí)，兩種干預(yù)的放射學(xué)成功率降低，但臨床成功率仍然較高。在60個(gè)月時(shí)，成功率進(jìn)一步下降，活髓切斷術(shù)為71.3%，根管治療為65.8%。（2）根尖周炎：磨牙不止一個(gè)牙根，病情發(fā)展較單根牙復(fù)雜，可能部分牙根內(nèi)發(fā)生病變，部分牙根內(nèi)牙髓活力正常。KOLI等［19］選擇下頜多根磨牙為研究對(duì)象，要求有不可復(fù)性牙髓炎表現(xiàn)且近中根或遠(yuǎn)中根影像學(xué)上根尖周指數(shù)（PAI）［20］≥3，隨機(jī)分為活髓切斷聯(lián)合RCT組與RCT對(duì)照組。其中聯(lián)合組對(duì)下頜磨牙活髓根管內(nèi)行活髓切斷術(shù)，同時(shí)對(duì)有根尖病變根管行RCT，一年后聯(lián)合組放射學(xué)成功率93.3%，對(duì)照組為90%，RCT和活髓切斷術(shù)的結(jié)合是一種可行的符合生物學(xué)基礎(chǔ)的微創(chuàng)治療方案。（3）根分叉病變：慢性牙周炎出現(xiàn)根分叉II°或III°病變的上頜磨牙，且有一根出現(xiàn)垂直性骨吸收，傳統(tǒng)方法一般在行RCT之后切除病變牙根，保留剩余牙體。JEPSEN等［21］對(duì)于出現(xiàn)根分叉病變的上頜磨牙，先采用活髓切斷術(shù)保留根內(nèi)活髓，再切除病變牙根，使剩余牙體保留根髓。這項(xiàng)研究在平均隨訪時(shí)間4.9年時(shí)間里，治療成功率100%。

2 影響預(yù)后的因素

2.1 冠部嚴(yán)密修復(fù) 嚴(yán)密的冠部修復(fù)有利于減少微滲漏，減少繼發(fā)性齲壞，對(duì)于活髓切斷術(shù)后長(zhǎng)期療效十分重要［13］。組織學(xué)評(píng)估蓋髓后礦化橋形成的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)較多非礦化缺陷，即“隧道缺陷”，很容易被微生物入侵，尤其是使用氫氧化鈣作為蓋髓劑的牙齒。因此，在直接蓋髓或活髓切斷術(shù)后，應(yīng)立即進(jìn)行永久的嚴(yán)密修復(fù)體，以防止微生物入侵。臨床研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)正確封閉冠部的重要性，與復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)相比，全冠修復(fù)體的失敗率最小，而樹(shù)脂復(fù)合修復(fù)體增加治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)［14］。除此以外，永久修復(fù)體放置時(shí)間與治療結(jié)果存在一定聯(lián)系，因此，建議在術(shù)后盡早永久修復(fù)［22］。

2.2 疼痛 術(shù)前患者疼痛情況對(duì)治療預(yù)后判斷有一定作用。有明顯的自發(fā)痛、夜間痛等癥狀不建議活髓切斷術(shù)，若僅為一瞬間劇烈疼痛，冷刺激疼痛，自發(fā)痛較溫和，可以采用活髓切斷術(shù)治療，但仍有治療失敗的可能。有研究顯示，20例有癥狀患牙（一瞬間劇烈疼痛或冷刺激疼痛或自發(fā)痛較溫和），其中4顆在半年內(nèi)發(fā)展為不可復(fù)性牙髓炎而治療失敗，其余5年內(nèi)治療成功［13］。

2.3 年齡 年齡是活髓切斷術(shù)被關(guān)注的因素，楊光等［1］針對(duì)不同年齡成年患者活髓切斷治療的研究顯示，老年患者治療成功率可達(dá)80%，但相對(duì)青年組成功率較低。但更多研究則認(rèn)為年齡對(duì)治療結(jié)果的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［17-18］。

2.4 止血 活髓切斷術(shù)中控制出血被認(rèn)為是手術(shù)成功的一個(gè)重要因素。一方面大量出血會(huì)產(chǎn)生一層薄膜，阻止牙本質(zhì)和蓋髓材料之間的接觸，這一缺陷不利于細(xì)菌污染的控制；另一方面有觀點(diǎn)認(rèn)為，在一定時(shí)間內(nèi)止血這一標(biāo)準(zhǔn)可以來(lái)判斷這一部分組織狀態(tài)是正常的。各研究的“止血?jiǎng)鳖愋秃椭寡椒ǜ鞑幌嗤枰⒁獾氖?，必須避免使用硫酸鐵、過(guò)氧化氫止血，因其會(huì)掩蓋牙髓的炎癥狀態(tài)。但止血時(shí)間尚未有明確的規(guī)定，目前尚無(wú)研究表明需要多長(zhǎng)時(shí)間止血合適［23］。然而，止血時(shí)間對(duì)活髓切斷術(shù)的治療結(jié)果無(wú)影響［13，22］。

2.5 蓋髓劑的選擇 （1）氫氧化鈣作為最早使用的蓋髓材料，一直是牙髓保存治療（間接蓋髓、直接蓋髓和牙髓切斷）的金標(biāo)準(zhǔn)。但其缺點(diǎn)有：①蓋髓后牙髓表面炎癥壞死；②在口腔液體中溶解度高，且會(huì)隨時(shí)間而降解；③所形成的牙本質(zhì)橋內(nèi)部有隧道缺陷；機(jī)械強(qiáng)度低可能發(fā)生微滲漏以及遠(yuǎn)期治療失敗。（2）三氧化物凝聚體（MTA）在臨床和體外試驗(yàn)均證實(shí)有良好的蓋髓性能［24-25］，其比氫氧化鈣有更高的治療成功率，更少的牙髓炎癥和可預(yù)測(cè)的硬牙本質(zhì)橋形成［26］。MTA的缺點(diǎn)有：①牙體變色；②臨床操作難度大；③凝固時(shí)間久；④價(jià)格昂貴。（3）Biodentine是一種改良的硅酸鈣材料，其具有良好的力學(xué)性能和生物活性，凝固時(shí)間短（約12 min）且不會(huì)導(dǎo)致牙體變色。其臨床效果和MTA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［24］。有研究顯示，經(jīng)過(guò)3個(gè)月治療后，對(duì)患牙進(jìn)行電活力測(cè)試結(jié)果表示牙齒活力正常，且再次進(jìn)入原先發(fā)生牙髓暴露的區(qū)域，可見(jiàn)到已經(jīng)形成礦化的組織屏障（見(jiàn)圖1）。（4）iRoot BP Plus是一種新型生物陶瓷材料，在臨床應(yīng)用中能取得較高的活髓保存率［27］。有研究顯示其與MTA均具有較好的生物相容性，均能促進(jìn)人牙髓干細(xì)胞增殖，能夠促進(jìn)細(xì)胞黏附、遷移，具有較好的成骨分化能力，且iRoot BP Plus促進(jìn)人牙髓干細(xì)胞黏附、遷移和成骨分化的能力相對(duì)MTA更好［28］。

圖1 A. 成年恒牙初次治療去除齲壞后露髓，B. 蓋髓劑蓋髓3個(gè)月后再次進(jìn)入可見(jiàn)白色礦化物，病例照片來(lái)自Ricucci醫(yī)生

3 牙體牙髓疾病

3.1 可復(fù)性和不可復(fù)性牙髓炎分類 目前臨床上對(duì)牙髓炎分類的判斷依據(jù)主要是臨床癥狀和體征。牙髓疼痛癥狀可能預(yù)示牙髓損傷，但不能用來(lái)預(yù)測(cè)牙髓損傷的嚴(yán)重程度。組織學(xué)研究表明，臨床上診斷的不可逆牙髓炎不一定涉及整個(gè)牙髓。因深齲而拔除的第三磨牙的磨片顯示，牙髓組織在齲壞下方可見(jiàn)局部炎癥反應(yīng)。若深齲進(jìn)一步發(fā)展為牙髓炎可見(jiàn)牙髓組織內(nèi)局部炎癥狀態(tài)加劇，范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，出現(xiàn)細(xì)菌的定植和微膿腫，但在病變下方的牙髓組織或根部牙髓還是正常狀態(tài)［3］。最近牙髓學(xué)雜志評(píng)論建議，牙髓病的臨床診斷應(yīng)重新評(píng)估，因臨床癥狀與牙髓病的相關(guān)性較差。局部牙髓組織出現(xiàn)病變剩余牙髓組織正常的狀態(tài)和牙髓組織全部病變的狀態(tài)是很難靠臨床癥狀和體征加以區(qū)分的，其表現(xiàn)是不可復(fù)性牙髓炎的狀態(tài)。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)炎癥程度將牙髓炎分為早期、輕度、中度和重度［29］。

3.2 牙髓疼痛與炎癥 牙髓中的疼痛感知取決于刺激的性質(zhì)，但在很大程度上取決于神經(jīng)纖維的類型和神經(jīng)遞質(zhì)的促炎/抗傷害感受平衡。牙髓中較多離子通道與疼痛傳導(dǎo)有關(guān)，如TRPA1、TRPV1和TRPV4。炎癥期間，神經(jīng)出芽以及TRP通道的表達(dá)增強(qiáng)，促進(jìn)疼痛信號(hào)傳導(dǎo)。此外，TRP通道可被細(xì)菌內(nèi)毒素、組織損傷產(chǎn)物以及炎癥環(huán)境的酸性pH直接激活。牙髓有豐富的神經(jīng)纖維，其中A-δ纖維分布在牙髓外周區(qū)域，其疼痛閾值低能感知較銳利的疼痛如冷熱刺激痛；C纖維分布在靠近髓核的區(qū)域，與前者相反其閾值高感知鈍性疼痛。當(dāng)病變波及牙髓組織，A-δ纖維受到激惹臨床表現(xiàn)為典型的牙髓炎疼痛癥狀，此時(shí)更內(nèi)部的牙髓組織可能并未波及（見(jiàn)圖2）。

圖2 牙髓受刺激模式圖. 牙髓受到外界刺激時(shí)外圍的A-delta神經(jīng)先感受到，引發(fā)牙髓癥狀，深部的神經(jīng)及牙髓組織還未受到波及

在臨床實(shí)踐中，即使將重要的主觀（癥狀）和客觀診斷（X線片、牙髓活力測(cè)試）加入到方案中，是否保留牙髓的決定也會(huì)有所不同。未來(lái)，口腔臨床需要減少治療的差異性，治療方案應(yīng)是基于對(duì)深部病變的明確定義和可靠的生物學(xué)上［30］。此外，保髓治療的發(fā)展除理論研究的支持還需要新一代口腔醫(yī)師的支持。評(píng)判根管治療的療效除患者的臨床使用情況外，客觀的檢查方法主要是通過(guò)影像學(xué)檢查，如根尖片。但考慮我國(guó)國(guó)情，保髓治療的術(shù)后根尖片難以體現(xiàn)治療的質(zhì)量，難以和塑化治療、干髓治療在影像學(xué)上進(jìn)行區(qū)分。所以，保髓治療的推廣和應(yīng)用需要整個(gè)口腔醫(yī)學(xué)界的共識(shí)，希望未來(lái)有更多的研究能關(guān)注活髓治療的發(fā)展。