西藏地區(qū)腦膜瘤臨床病理觀察

羅含歡，霍 真，王 倩，尼瑪卓瑪，多布啦，魏 倩，達(dá) 珍，王 寒，郭平平，廖瑞倩，次仁曲珍

1西藏自治區(qū)人民醫(yī)院病理科，拉薩 850000

2中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院病理科，北京 100730

腦膜瘤是顱內(nèi)常見腫瘤，起源于蛛網(wǎng)膜顆粒的腦膜上皮細(xì)胞，好發(fā)于顱內(nèi)、眶內(nèi)和椎管內(nèi)，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的原發(fā)性腫瘤[1]。腦膜瘤占顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤的13%～36%[1- 2]，每年發(fā)病率為1.8/10萬～13/10萬[2]。2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類保持腦膜瘤以往的分型模式，即9個(gè)WHO Ⅰ級(jí)亞型、3個(gè)WHO Ⅱ級(jí)亞型和3個(gè)WHO Ⅲ級(jí)亞型[1]。西藏自治區(qū)地處中國(guó)高海拔地區(qū)，當(dāng)?shù)鼐用裆詈途歪t(yī)習(xí)慣與內(nèi)地有很大差異，有病理診斷的腦膜瘤病例具有西藏高原地區(qū)的特點(diǎn)。西藏自治區(qū)人民醫(yī)院作為西藏自治區(qū)最大最主要的病理診斷中心，其病理存檔的腦膜瘤病例具有西藏地區(qū)代表性。本研究回顧性分析2013年4月至2021年3月所有經(jīng)病理診斷的腦膜瘤病例的臨床和病理資料，旨在總結(jié)分析西藏高原地區(qū)腦膜瘤的臨床病理特征和免疫組織化學(xué)特點(diǎn)以及與預(yù)后的關(guān)系。

資料和方法

資料收集西藏自治區(qū)人民醫(yī)院病理科2013年4月至2021年3月病理存檔腦膜瘤的病理資料，共計(jì)116例(占同時(shí)期全部中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的42.7%，同時(shí)期全部中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤共計(jì)272例)，并查閱臨床資料及隨訪資料。全部病例經(jīng)2位副主任醫(yī)師重新閱片，按2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類復(fù)核分型和分級(jí)。本研究通過西藏自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(倫理審查編號(hào)：ME-TBHP- 22-KJ- 001)。

方法所有標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛液固定，石蠟包埋，常規(guī)制片，蘇木素-伊紅染色，光鏡觀察。全部病例均進(jìn)行相關(guān)免疫組織化學(xué)染色，免疫組織化學(xué)方法均采用EnVision法，一抗采用組蛋白H3第27位賴氨酸的三甲基化修飾(trimethylation of lysine 27 on histone H3，H3K27me3)(克隆號(hào)：RM175)、黏蛋白4(mucin 4，MUC4)(克隆號(hào)：8G7)、生長(zhǎng)抑素受體2(somatostatin receptor 2，SSTR2)(克隆號(hào)：EP149)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)(克隆號(hào)：Kit- 0013)、上皮細(xì)胞膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)(克隆號(hào)：E29)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)(克隆號(hào)：R086)、波形蛋白(克隆號(hào)：MX034)、S- 100(克隆號(hào)：M135)、P53(克隆號(hào)：DO- 7)和Ki- 67(克隆號(hào)：MIB- 1)，其中GFAP、S- 100和Ki- 67為安必平醫(yī)藥科技股份有限公司產(chǎn)品，其余為福州邁新生物科技開發(fā)有限公司產(chǎn)品，均設(shè)立陰性和陽性對(duì)照。MUC4、GFAP、波形蛋白細(xì)胞質(zhì)出現(xiàn)棕色顆粒為陽性，SSTR2、EMA細(xì)胞質(zhì)/細(xì)胞膜出現(xiàn)棕色顆粒為陽性；PR、P53和Ki- 67細(xì)胞核出現(xiàn)棕色顆粒為陽性；S- 100細(xì)胞質(zhì)/細(xì)胞核出現(xiàn)棕色顆粒為陽性；H3K27me3表達(dá)于細(xì)胞核，出現(xiàn)棕色顆粒為陽性，細(xì)胞核未出現(xiàn)棕色顆粒為表達(dá)缺失。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理連續(xù)變量符合正態(tài)分布使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，不符合正態(tài)分布使用中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述。分類變量使用頻數(shù)和頻率描述。不同組間的免疫組織化學(xué)的表達(dá)結(jié)果采用卡方檢驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料檢測(cè)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

臨床特征116例腦膜瘤患者中，男女比例1.0∶2.6，年齡4～73歲，平均(48.7±12.1)歲，其中87例(75.0%，87/116)年齡>40歲。114例患者出現(xiàn)臨床癥狀，其中70例(60.3%，70/116)表現(xiàn)為頭痛，29例(25.0%，29/116)表現(xiàn)為肢體麻木、行走不穩(wěn)，少部分患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭暈、癲癇、視物模糊、聽力下降等癥狀；癥狀持續(xù)時(shí)間0.5 d～30年，平均(1.93±3.73)年，1例為復(fù)發(fā)病例(9年前有腦膜瘤手術(shù)史)。影像學(xué)檢查全部病例均可見占位，58例(50.0%，58/116)腫瘤部位為上矢狀竇旁、大腦鐮旁和大腦凸面，29例(25.0%，29/116)位于顱底，20例(17.2%，20/116)位于小腦、小腦幕，1例(0.09%，1/116)位于腦室，8例(6.9%，8/116)位于椎管；其中，114例為單發(fā)病灶，2例為多發(fā)病灶。CT均顯示稍高密度或等密度病變，114例病例邊界清楚、2例邊界不清；3例伴多量鈣化，2例可見囊性變，41例可見腫瘤周圍水腫，主要為體積較大的腫瘤；腫瘤最大徑0.3～10.0 cm，平均(5.7±2.2) cm。113例行腫瘤全切手術(shù)，3例行腫瘤部分切除手術(shù)。80例獲得隨訪資料，隨訪時(shí)間為0.08～7.5年，平均隨訪時(shí)間(3.05±2.19)年，71例無復(fù)發(fā)；1例復(fù)發(fā)病例本次為二次手術(shù)，本次距上次手術(shù)時(shí)間間隔9年；8例本次術(shù)后0.08～3.16年[平均 (0.96±0.98)年]復(fù)發(fā)，均進(jìn)行二次手術(shù)治療；36例失訪。

病理特征

大體表現(xiàn)：16例送檢組織為完整腫瘤組織，100例為破碎腫瘤組織。116例送檢組織均為灰白、灰黃色，質(zhì)地偏韌，最大徑0.3～10.0 cm，3例病例伴明顯鈣化，2例有囊性區(qū)域，3例可見壞死灶。1例腫物周圍可見部分顱骨附著，切面可見腫瘤累及。

鏡下表現(xiàn)：116例病例組織學(xué)類型包括纖維型(53例，45.7%，53/116)、過渡型(24例，20.7%，24/116)、腦膜上皮細(xì)胞型(20例，17.2%，20/116)、砂礫體型(10例，8.6%，10/116)、非典型腦膜瘤(3例，2.6%，3/116)、血管瘤型(2例，1.7%，2/116)、淋巴漿細(xì)胞豐富型(1例，0.9%，1/116)、微囊型(1例，0.9%，1/116)、透明細(xì)胞型(1例，0.9%，1/116)和乳頭型(1例，0.9%，1/116)，其中WHO Ⅰ級(jí)占95.69%(111/116)，WHO Ⅱ級(jí)占3.45%(4/116)，WHO Ⅲ級(jí)占0.86%(1/116)。纖維型腦膜瘤見梭形排列的腫瘤細(xì)胞(圖1)；腦膜上皮細(xì)胞型見成巢排列的上皮樣細(xì)胞團(tuán)(圖2)；過渡型為上述兩種成分混合出現(xiàn)；血管瘤型可見較多血管結(jié)構(gòu)，管徑小或中等大小，薄壁或厚壁，部分區(qū)域可見玻璃樣變性；淋巴漿細(xì)胞豐富型腦膜瘤腫瘤細(xì)胞為短梭形，旋渦狀成團(tuán)排列，腫瘤細(xì)胞團(tuán)間見較多淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，局灶見淋巴濾泡形成(圖3)；透明細(xì)胞型腦膜瘤鏡下腫瘤細(xì)胞為多角形，胞質(zhì)透明富含糖原，核居中，間質(zhì)血管豐富，部分管壁膠原變性(圖4)；3例非典型腦膜瘤鏡下表現(xiàn)均可見細(xì)胞密集排列，核分裂5～10個(gè)/10個(gè)高倍鏡視野，2例見腦實(shí)質(zhì)侵犯，1例見小灶壞死；乳頭型腦膜瘤鏡下腫瘤細(xì)胞排列緊密，具有乳頭狀結(jié)構(gòu)和實(shí)片狀區(qū)域，可見圍繞血管排列的假菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，可見壞死，核分裂易見。免疫組織化學(xué)結(jié)果：9例(9/116，7.8%)H3K27me3表達(dá)缺失(圖5)，64例(64/116，55.2%)MUC4陽性(圖6)，101例(101/116，87.1%)SSTR2陽性，75例(75/116，64.7%)PR陽性，83例(83/116，71.6%)EMA陽性，66例(66/116，56.9%)S- 100陽性，3例(3/116，2.6%)GFAP灶性陽性，116例(116/116，100%)波形蛋白均為陽性，P53全部病例均為野生型表達(dá)；Ki- 67增殖指數(shù)在WHO Ⅰ級(jí)病例中為1%～5%，在WHO Ⅱ級(jí)病例中為3%～10%，在WHO Ⅲ級(jí)病例中為25%。MUC4、H3K27me3在WHOⅠ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)之間的表達(dá)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，MUC4、H3K27me3在復(fù)發(fā)和無復(fù)發(fā)組之間的表達(dá)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，MUC4在纖維型腦膜瘤和其他WHO Ⅰ級(jí)腦膜瘤之間的表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表1)。

圖1 纖維型腦膜瘤(HE染色，×100)

圖2 腦膜上皮細(xì)胞型腦膜瘤(HE染色，×200)

圖3 淋巴漿細(xì)胞豐富型腦膜瘤(HE染色，×100)

圖4 透明細(xì)胞型腦膜瘤(HE染色，×100)

H3K27me3：組蛋白H3第27位賴氨酸的三甲基化修飾

圖6 黏蛋白4在腦膜上皮細(xì)胞型腦膜瘤中強(qiáng)陽性(免疫組織化學(xué)染色，×100)

討 論

西藏自治區(qū)人民醫(yī)院是西藏自治區(qū)內(nèi)少數(shù)幾家能進(jìn)行開顱手術(shù)的醫(yī)院，承擔(dān)著西藏自治區(qū)內(nèi)絕大部分的開顱手術(shù)任務(wù)，其病理科作為西藏地區(qū)最大的病理診斷中心，也專長(zhǎng)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病理診斷，故本研究中的腦膜瘤病例具有西藏自治區(qū)的代表性。目前缺乏關(guān)于西藏自治區(qū)腦膜瘤病例的大宗回顧性研究，本研究通過回顧性分析8年來西藏自治區(qū)人民醫(yī)院病理存檔的全部腦膜瘤病例，總結(jié)西藏高原地區(qū)腦膜瘤病例的臨床病理特征及免疫組織化學(xué)的表達(dá)情況，幫助提高當(dāng)?shù)貙?duì)腦膜瘤的認(rèn)識(shí)。

腦膜瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的腫瘤之一，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率僅次于神經(jīng)上皮腫瘤[3]，女性好發(fā)[1，4]，多見于中老年人，發(fā)病高峰為50～70歲[1]。絕大多數(shù)腦膜瘤是WHO Ⅰ級(jí)的良性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，手術(shù)全切后不易復(fù)發(fā)，預(yù)后良好。20%～25%的腦膜瘤為WHO Ⅱ級(jí)的交界性腫瘤，1%～6%為WHO Ⅲ級(jí)的惡性腫瘤，這些類型腦膜瘤具有較強(qiáng)的侵襲能力，生長(zhǎng)迅速，術(shù)后易復(fù)發(fā)[5]。本研究腦膜瘤在同期中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中排第1位，占42.7%，與文獻(xiàn)[3]報(bào)道腦膜瘤發(fā)病率僅次于神經(jīng)上皮腫瘤不同，這可能和西藏當(dāng)?shù)鼐用窬歪t(yī)習(xí)慣密切相關(guān)。本研究患者癥狀平均持續(xù)時(shí)間近2年，大部分患者就醫(yī)不及時(shí)，這可能和本研究大部分為WHO Ⅰ級(jí)、腫瘤生長(zhǎng)緩慢有關(guān)。影像學(xué)檢查有助于明確是否為腦膜占位以及占位的具體部位等情況，腫瘤旁可見“腦膜尾征”，部分病例可見瘤周組織水腫，特別是在非典型和間變型腦膜瘤中較常見[1]。本研究影像學(xué)均表現(xiàn)為占位性病變，以顱內(nèi)病變?yōu)橹?占93.1%)，98%以上病例為單灶性，分布部位和文獻(xiàn)報(bào)道[1]一致，38%的顱內(nèi)病例可見瘤周組織水腫。本研究?jī)H有2例為多發(fā)性腦膜瘤，與文獻(xiàn)[1]報(bào)道的多發(fā)性腦膜瘤少見一致，散發(fā)性多發(fā)性腦膜瘤不超過10%。

表1 腦膜瘤組織中黏蛋白4、H3K27me3的表達(dá)情況

病理形態(tài)學(xué)表現(xiàn)是確診腦膜瘤及準(zhǔn)確分型和分級(jí)的主要依據(jù)，在腦膜瘤分型模式中，本研究可見15個(gè)亞型中的10個(gè)亞型，包括纖維型、腦膜上皮細(xì)胞型、過渡型、砂礫體型、血管瘤型、淋巴漿細(xì)胞豐富型、微囊型、透明細(xì)胞型、乳頭狀型和非典型腦膜瘤。纖維型是本研究最常見的亞型，非典型腦膜瘤是本研究最常見的WHO Ⅱ級(jí)腦膜瘤，與文獻(xiàn)報(bào)道[6]一致。非典型腦膜瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO有所修改，最新的標(biāo)準(zhǔn)[7]為至少符合以下3條指標(biāo)之一：(1)核分裂象≥4個(gè)/10高倍視野；(2)至少出現(xiàn)3項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：片狀結(jié)構(gòu)、自發(fā)性壞死、顯著核仁、小細(xì)胞、高核質(zhì)比；(3)腦組織浸潤(rùn)。在腦膜瘤分級(jí)上，本研究95%以上的病例均為WHOⅠ級(jí)，WHOⅡ和Ⅲ級(jí)的病例僅占4.3%，較文獻(xiàn)報(bào)道[8]的占比低，可能和這部分患者由于病情較重而放棄手術(shù)治療有關(guān)。

形態(tài)學(xué)表現(xiàn)典型的腦膜瘤容易診斷，出現(xiàn)少見類型或形態(tài)學(xué)表現(xiàn)不典型時(shí)，確診相對(duì)困難，需要加做免疫組織化學(xué)輔助診斷，EMA、PR、D2- 40、SSTR2、波形蛋白、P53、Ki- 67、S- 100、GFAP、CD34和STAT6是常用的免疫組織化學(xué)抗體，前5種抗體有助于腦膜瘤的確診，P53和Ki- 67增殖指數(shù)有助于評(píng)估生長(zhǎng)活躍程度及分級(jí)，后4種抗體主要用于鑒別診斷。此外，新近報(bào)道MUC4廣泛表達(dá)于腦膜瘤，具有鑒別診斷價(jià)值。MUC4正常表達(dá)于氣管、涎腺、胃腸道、宮頸等上皮細(xì)胞表面[9]，其具有潛在癌基因特征，在多種惡性腫瘤中存在異常表達(dá)[10]，可較特異地表達(dá)于硬化性上皮樣纖維肉瘤和低度惡性纖維黏液樣肉瘤[11]，在卵巢癌、前列腺癌、膀胱癌中均表達(dá)[12]。目前僅有少數(shù)報(bào)道MUC4在腦膜瘤中的應(yīng)用價(jià)值，且報(bào)道的表達(dá)率有很大差異，有研究認(rèn)為MUC4可作為腦膜瘤診斷的有用標(biāo)記物[10]，為了明確MUC4在腦膜瘤中的表達(dá)情況和意義，本研究全部病例均進(jìn)行了MUC4的免疫組織化學(xué)染色，結(jié)果顯示55.2%的病例表達(dá)MUC4，各個(gè)亞型間MUC4的表達(dá)差異很大，腦膜上皮細(xì)胞型腦膜瘤表達(dá)率最高(95%)，砂礫體型和過渡型表達(dá)率次之(58%～60%)，而纖維型表達(dá)率不足36%，這和孔雪等[13]報(bào)道的MUC4在腦膜上皮細(xì)胞型腦膜瘤中有較高表達(dá)率相一致，但總體表達(dá)率低于其報(bào)道的67.8%，纖維型腦膜瘤的表達(dá)率高于其報(bào)道的14%。有研究顯示MUC4過表達(dá)可能與腫瘤進(jìn)展及預(yù)后較差有關(guān)[14]，本研究顯示MUC4在各級(jí)腦膜瘤間以及在復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)病例組間的表達(dá)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MUC4的表達(dá)和腦膜瘤分級(jí)及預(yù)后可能無相關(guān)性。此外，在Ⅰ級(jí)腦膜瘤中，纖維型腦膜瘤和其他型腦膜瘤之間MUC4表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MUC4對(duì)于纖維型腦膜瘤和其他類型腦膜瘤的分型有一定意義。

值得一提的是，2021年的第5版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類即將出版，這一版WHO對(duì)腦膜瘤進(jìn)行了一些修改[7]，除上面提到的非典型腦膜瘤外，乳頭型腦膜瘤是否歸為Ⅲ級(jí)存在爭(zhēng)議；建議將橫紋肌樣型腦膜瘤分為Ⅲ級(jí)，但Ⅰ級(jí)可能存在侵襲性生物學(xué)行為，需要密切隨訪，而在高級(jí)別橫紋肌樣腦膜瘤中常出現(xiàn)BAP1基因突變，是預(yù)后不良的一個(gè)獨(dú)立預(yù)后因素。透明細(xì)胞型常伴有SMARCE1基因胚系突變，是輔助診斷該型腦膜瘤的有用分子標(biāo)志物，也有研究報(bào)道應(yīng)用相應(yīng)免疫組織化學(xué)有助于確診[15]。此外，一些分子改變?cè)谀X膜瘤的分級(jí)中非常重要，伴有TERT啟動(dòng)子突變或CDKN2A純合性缺失的腦膜瘤預(yù)后較差，是間變性腦膜瘤的標(biāo)準(zhǔn)之一[7]。本研究由于乳頭型腦膜瘤和透明細(xì)胞型腦膜瘤均僅有1例，缺乏橫紋肌樣腦膜瘤，因而有待積累病例進(jìn)行相關(guān)分子改變的研究。

H3K27me3是組蛋白3上的第27位賴氨酸的三甲基化，在調(diào)控基因表達(dá)及細(xì)胞增生與分化的平衡之間以及在腫瘤發(fā)生、發(fā)展中均發(fā)揮重要作用[16]，很多腫瘤中都發(fā)現(xiàn)該修飾的改變。部分腦膜瘤組織中H3K27me3表達(dá)缺失，有研究顯示這部分患者復(fù)發(fā)率較高[17]，而且復(fù)發(fā)時(shí)間短[18]。崔黎等[19]報(bào)道H3K27me3蛋白在腦膜瘤組織中呈高表達(dá)，隨著腦膜瘤級(jí)別的升高表達(dá)逐漸降低，認(rèn)為其可以作為腦膜瘤分級(jí)的一個(gè)重要免疫組織化學(xué)指標(biāo)。本研究116例腦膜瘤病例中有9例H3K27me3表達(dá)缺失，其中8例為WHO Ⅰ級(jí)病例、1例為WHO Ⅱ級(jí)病例，H3K27me3表達(dá)缺失病例占比在各級(jí)腦膜瘤間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究9例H3K27me3表達(dá)缺失的病例中1例為復(fù)發(fā)病例、8例為無復(fù)發(fā)病例，H3K27me3表達(dá)缺失與預(yù)后可能無相關(guān)性。

治療和預(yù)后方面，有報(bào)道WHO Ⅰ級(jí)腦膜瘤切除后5年復(fù)發(fā)率為5%，WHO Ⅱ級(jí)腦膜瘤切除后5年復(fù)發(fā)率為40%，WHO Ⅲ級(jí)腦膜瘤則高達(dá)80%[20]。WHO Ⅰ級(jí)腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率低，全切后無需放療，WHO Ⅱ、Ⅲ級(jí)腦膜瘤生長(zhǎng)活躍，復(fù)發(fā)率高，術(shù)后應(yīng)輔助放療，以提高生存率，減少或延緩復(fù)發(fā)[21]。本研究113例行腫瘤全切手術(shù)，3例行腫瘤部分切除術(shù)，80例有隨訪資料，其中88.7%(71/80)的病例無復(fù)發(fā)，9例(9/80，11.3%)術(shù)后0.08～9年復(fù)發(fā)，包括之前腫瘤部分切除的3例病例，均進(jìn)行二次手術(shù)治療。本研究總復(fù)發(fā)率為11.3%(9/80)，其中WHO Ⅰ級(jí)的病例為8.0%(6/75)，WHO Ⅱ級(jí)的病例為75.0%(3/4)，WHO Ⅲ級(jí)的病例為100%(1/1)。

綜上，腦膜瘤是西藏地區(qū)病理存檔資料中最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，以中年女性患者多見，顱內(nèi)上矢狀竇旁、大腦鐮旁和大腦凸面占位為主。WHOⅠ級(jí)的纖維型腦膜瘤最多見，WHO Ⅱ和Ⅲ級(jí)的腦膜瘤少見。MUC4在腦膜上皮細(xì)胞型和過渡型腦膜瘤中表達(dá)率較高，在纖維型中的表達(dá)率較低；MUC4的表達(dá)及H3K27Me3的表達(dá)缺失與腦膜瘤的分級(jí)及預(yù)后可能無相關(guān)性。MUC4、EMA、PR、SSTR- 2、STAT6、S100等抗體聯(lián)合使用有助于腦膜瘤的診斷及鑒別診斷。