Dixon聯(lián)合磁敏感加權成像鑒別腎臟偶發(fā)性實性腫塊的良惡性?

孫 軍 邢兆宇 沙圓圓 陳 沁 陳 杰 邢 偉 俞勝男,*

1.蘇州大學附屬第三醫(yī)院醫(yī)學影像科(江蘇省 常州市 213003)

2.蘇州大學附屬第三醫(yī)院泌尿外科(江蘇省 常州市 213003)

腎臟偶發(fā)性實性腫塊通常在體檢和非泌尿系疾病行影像學檢查時意外發(fā)現(xiàn)，近年來檢出率呈顯著上升趨勢[1]。偶發(fā)性實性腫塊的特征為無明顯自覺癥狀、體積大多偏小、惡性征象不顯著，給臨床術前良惡性的判定造成困難[2]。Dixon是一種MR水-脂分離成像技術，善于檢測病灶內(nèi)所含的成熟脂肪[3]。磁敏感加權成像(susceptibility-weighted imaging,SWI)作為一種梯度回波成像，結合了MR圖像的幅度和相位信息，對出血與周圍組織之間的磁化率差異高度敏感，是診斷腎臟腫塊內(nèi)出血的首選技術[4-5]。本研究將以術后病理診斷作為“金標準”，探討Dixon聯(lián)合SWI鑒別腎臟偶發(fā)性實性腫塊良惡性的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究獲蘇州大學附屬第三醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(2014科第134號)。回顧性分析2011年9月至2020年7月在本院接受MRI常規(guī)平掃與增強、Dixon及SWI檢查的157例腎臟偶發(fā)性實性腫塊資料，男86例，女71例，年齡21～78歲，中位年齡57歲，腫塊最大徑0.7～8.0cm，中位最大徑3.5cm。所有腫塊的病理類型均由術后病理證實。惡性128例：透明細胞癌110例，乳頭狀細胞癌9例，嫌色細胞癌5例，黏液樣小管狀和梭形細胞癌4例；良性29例：乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)23例，嗜酸細胞瘤4例，平滑肌瘤2例。

1.2 方法采用3.0 T超導型MR儀(Magneton Verio，德國西門子公司)，仰臥位，頭先進，掃描范圍從腎上極至腎下極。掃描序列為常規(guī)平掃(冠狀位T2WI、軸位T2WI、軸位壓脂T2WI、軸位T1WI、軸位壓脂T1WI)，Dixon，SWI及增強(軸位壓脂T1WI)。T2WI采用半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列：TR/TE：1800/96ms；視野：285 mm×380mm；矩陣：168×320；層厚/層間距：5/1.0mm；翻轉(zhuǎn)角：150°；帶寬：488Hz/pixel；采集時間39s。T1WI采用快速小角度激發(fā)二維成像梯度回波序列：TR/TE：161/2.46ms；視野：285mm×380mm；矩陣：168×320；層厚/層間距：5/1.0 mm；翻轉(zhuǎn)角：70°；帶寬：270Hz/pixel；采集時間16s。Dixon采用T1加權三維容積內(nèi)插屏氣雙回波序列：TR 5.470ms；TE 1.225/2.450ms；視野380mm×249mm；矩陣370×141；層厚/層間距：2/0.4mm；翻轉(zhuǎn)角：9°；帶寬500Hz/pixel；采集時間為22s。SWI成像采用軸位二維梯度回波序列(層面、層厚、層間距均復制常規(guī)序列以保持一致)，聯(lián)合應用并行采集技術：TR/TE：120/10ms；FOV：285mm×390 mm；；矩陣：187×384；層厚/層間距：5/1.0mm；翻轉(zhuǎn)角：15°；帶寬：120Hz/pixel，采集時間47s。增強對比劑使用釓噴酸葡胺注射液，用量0.2mL/kg，注射流率為2.0mL/s，然后以相同的流速注入15mL生理鹽水。經(jīng)高壓注射器團注后，分別于35～45s、70～80s間采集皮質(zhì)期、實質(zhì)期圖像。

1.3 數(shù)據(jù)分析由2名具有五年以上工作經(jīng)驗的腹部影像診斷醫(yī)師應用MR工作站對所有圖像進行分析，有不同意見時經(jīng)相互討論并達成一致。常規(guī)平掃與增強用于顯示腫瘤內(nèi)的軟組織成分，并排除囊變壞死、血管成分。Dixon圖像上，瘤內(nèi)軟組織成分在反相位(見圖1)上出現(xiàn)信號減低區(qū)，同時在對應的正相位(見圖2)和脂肪相(見圖3)上表現(xiàn)為高信號，認為腫瘤內(nèi)含有成熟脂肪[3]。SWI圖像上，排除血管、脂肪后：瘤內(nèi)軟組織區(qū)域內(nèi)沒有低信號區(qū)，認為腫瘤內(nèi)沒有出血(見圖4)；如果出現(xiàn)低信號區(qū)，認為腫瘤內(nèi)有出血[6-7](見圖5～圖8)。

根據(jù)Xing等[4]和Li等[6]的研究，惡性腫瘤內(nèi)出血多見，而良性腫瘤內(nèi)很少發(fā)生出血。Dixon顯示軟組織內(nèi)有成熟脂肪，可診斷為良性AML[8]。Dixon顯示軟組織內(nèi)無成熟脂肪，SWI顯示軟組織內(nèi)亦無出血，判定為良性腫塊。Dixon顯示軟組織內(nèi)無成熟脂肪，而SWI顯示軟組織內(nèi)有出血，判定為惡性腫塊。Dixon聯(lián)合SWI對所有腎臟偶發(fā)性實性腫塊的良惡性進行鑒別。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。應用卡方檢驗比較良、惡性腫塊的瘤內(nèi)出血率。以術后病理作為金標準，計算Dixon聯(lián)合SWI鑒別偶發(fā)性腎臟實性腫塊良惡性的正確率、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和尤登指數(shù)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 常規(guī)平掃與增強所有157例腎臟偶發(fā)性實性腫塊在常規(guī)平掃與增強上均見到明顯的軟組織成分。

2.2 Dixon評價瘤內(nèi)成熟脂肪組織128例惡性腫塊內(nèi)均未見成熟脂肪；29例良性腫塊中：22例見少量成熟脂肪，7例未見成熟脂肪。各類型腫瘤內(nèi)成熟脂肪狀況的評價，見表1。

2.3 SWI評價瘤內(nèi)出血128例惡性腫塊中：124例見瘤內(nèi)出血(見圖9)，4例未見瘤內(nèi)出血，瘤內(nèi)出血率為96.9%(124/128)；29例良性腫塊中：有1例見出血(同時未見成熟脂肪)，28例未見出血(見圖10)，瘤內(nèi)出血率為3.4%(1/29)；惡性腫塊的出血率明顯高于良性腫塊(χ2=121.5，P<0.01)。各類型腫瘤內(nèi)出血狀況的評價，見表1。

表1 腎臟偶發(fā)性實性腫塊內(nèi)成熟脂肪與出血狀況評價的結果

2.4 Dixon聯(lián)合SWI鑒別良惡性Dixon聯(lián)合SWI對157例腎臟偶發(fā)性實性腫塊的良惡性進行鑒別(見圖11)，同時與金標準病理診斷的結果進行對照(見表2)。

表2 Dixon聯(lián)合SWI鑒別腎臟偶發(fā)性實性腫塊良惡性的結果

圖1～圖4 腎乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤MRI檢查圖片 Dixon反相位(圖1)顯示腫塊內(nèi)有2枚斑點狀低信號影(黃↑)，對應在正相位(圖2)和純脂肪相(圖3)上表現(xiàn)為2枚高信號影(黃↑)，考慮為成熟脂肪；SWI(圖4)示排除2枚脂肪低信號影(黃↑)和血管外，腫塊內(nèi)未見明顯其它低信號影，表明沒有出血；圖5～圖8 腎嫌色細胞癌MRI檢查圖片 Dixon反相位(圖5)和正相位(圖6)、純脂肪相(圖7)顯示腫塊內(nèi)未出現(xiàn)對應的低信號和高信號影，表明無成熟脂肪；SWI(圖8)示排除血管外，腫塊內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)斑點狀低信號影(紅↑)，考慮為出血灶；圖9 腎乳頭狀細胞癌SWI檢查圖片排除脂肪和血管外，腫塊內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)片狀低信號影(紅↑)，考慮為出血灶；圖10 腎嗜酸細胞瘤SWI檢查圖片排除脂肪和血管外，腫塊內(nèi)未見明顯低信號影，表明沒有出血。

圖11 Dixon聯(lián)合SWI鑒別所有腎臟偶發(fā)性實性腫塊良惡性。

2.5 Dixon聯(lián)合SWI的鑒別診斷效能以術后病理結果作為金標準，Dixon聯(lián)合SWI鑒別腎臟偶發(fā)性實性腫塊良惡性的正確率、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和尤登指數(shù)分別為：96.8%、96.9%、96.6%、99.2%、87.5%和0.934。

3 討 論

腎臟偶發(fā)性實性腫塊在發(fā)現(xiàn)后，患者往往急于明確其性質(zhì)，然而在非手術或無創(chuàng)的情況下，影像學預判良惡性是第一選擇。超聲檢查對腎臟實性腫塊的定性能力比較有限。CT有電離輻射，且難以檢測出腫塊內(nèi)少量成熟脂肪，易將乏脂肪AML誤診為惡性，造成不必要的手術。MRI擁有多種成像技術，軟組織分辨率高，能夠準確把握對診斷有價值的腫塊內(nèi)成分，有望成為無創(chuàng)鑒別腎臟偶發(fā)性實性腫塊良惡性的最佳手段。

本研究綜合Dixon與SWI兩種MRI成像的技術優(yōu)勢，對腎臟偶發(fā)性實性腫塊的良惡性進行鑒別。Dixon的技術優(yōu)勢在于能發(fā)現(xiàn)常規(guī)CT與MRI不能顯示的少量成熟脂肪。若Dixon在腎臟實性腫塊內(nèi)檢測到成熟脂肪，可以診斷為良性AML[3,8-9]；反之沒有成熟脂肪，腫塊的良惡性需要進一步檢查確定。

文獻認為惡性腫瘤出血多見，良性腫瘤出血少見[6]。Lim等[10]報道瘤內(nèi)出血是腎細胞癌的特征性表現(xiàn)，在沒有成熟脂肪的AML內(nèi)沒有觀察到出血。Xing等[4]對一組腎癌進行了研究，術后病理顯示腎癌的瘤內(nèi)出血率為100%，而且SWI檢測瘤內(nèi)出血的能力亦達100%，顯著高于常規(guī)CT與MRI。本研究使用了與Xing等[4]相同的SWI技術，顯示本組腎臟偶發(fā)性實性腫塊中惡性的出血率達96.9%，顯著高于良性，良性腫塊極少有瘤內(nèi)出血，與前述一系列研究報道相一致。因此，對于Dixon沒有檢測到成熟脂肪的實性腫塊，可以采用SWI進一步明確腫塊軟組織內(nèi)是否存在出血[4,7]：若SWI檢測到有瘤內(nèi)出血，很可能是惡性；反之沒有瘤內(nèi)出血，很可能是良性。

目前臨床廣泛采用CT、MRI常規(guī)平掃與增強來鑒別腎臟偶發(fā)性實性腫塊的良惡性，由于偶發(fā)性腫塊的體積多偏小及早期惡性病灶的影像缺乏特異性，良惡性腫塊的形態(tài)表現(xiàn)和強化方式、強化程度等存在一定的重疊，如果沒有發(fā)現(xiàn)明確的成熟脂肪，則良惡性的鑒別比較困難[11-12]。文獻報道擴散加權成像也可用于鑒別腎臟偶發(fā)性實性腫塊的良惡性，但不同的MRI品牌、機型、序列及b值，導致腫塊的表觀擴散系數(shù)值不一，缺乏統(tǒng)一標準，定量評估在不同MR系統(tǒng)和醫(yī)療機構之間很難重現(xiàn)，限制了該技術的推廣應用[12]。而且相關研究反映AML也可以表達較低的表觀擴散系數(shù)值，與乳頭狀細胞癌有相當大的重疊[12]。反觀本研究，以病理作為參照，證實Dixon聯(lián)合SWI鑒別腎臟偶發(fā)性實性腫塊具有很高的效能，且診斷方法簡單，適合在臨床上推廣應用。

本研究也存在一定的局限性：首先，腎臟偶發(fā)性實性腫塊中良性的非AML較少，以后要注重擴大這些少見腫瘤的樣本量。其次，瘤內(nèi)無成熟脂肪但有出血或者成熟脂肪被出血掩蓋的良性實性腫塊可能會誤診為惡性，本組就有1例AML的瘤內(nèi)出血將脂肪掩蓋致Dixon不能檢測到成熟脂肪。同樣，瘤內(nèi)沒有出血的惡性實性腫塊可能會被誤診為良性。目前尚無一種無創(chuàng)性的方法能在術前百分之百明確腎臟實性腫塊的良惡性，本研究Dixon聯(lián)合SWI鑒別的正確率達96.8%。既往研究[4,6-7,10]和本研究均表明腎臟實性腫塊中良性發(fā)生瘤內(nèi)出血的可能性非常小，而惡性發(fā)生瘤內(nèi)出血的可能性很大，因此從概率上講，本研究出現(xiàn)誤診的幾率非常低。

綜上所述，Dixon聯(lián)合SWI有助于增強術前鑒別腎臟偶發(fā)性實性腫塊良惡性的信心。對于偶發(fā)性實性腫塊：Dixon發(fā)現(xiàn)有成熟脂肪，可診斷為AML；Dixon未發(fā)現(xiàn)成熟脂肪，同時SWI未發(fā)現(xiàn)出血，要考慮良性可能大；Dixon未發(fā)現(xiàn)成熟脂肪，但SWI發(fā)現(xiàn)出血，要考慮惡性可能大。