健康青年男性尿動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)分析

張?zhí)炷?，竇啟鋒

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 泌尿外科/新鄉(xiāng)市尿流動(dòng)力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南 新鄉(xiāng) 453100)

尿流率測(cè)定是對(duì)有下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)的患者進(jìn)行下尿路功能障礙檢查的初步測(cè)定方法之一，因?yàn)槠錈o(wú)創(chuàng)、易于操作以及更加經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，更易被接受。LUTS是男性常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)問(wèn)題，通常劃分為儲(chǔ)尿期癥狀、排尿期癥狀和排尿后癥狀，LUTS產(chǎn)生額外的心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量[1]。排尿功能障礙在我國(guó)青年男性群體中也較為常見(jiàn)[2]，目前國(guó)內(nèi)已有健康中老年男性的相關(guān)報(bào)道[3-4]，尚缺乏健康青年男性數(shù)據(jù)。為此，本研究分析了健康青年男性尿流率測(cè)定相關(guān)數(shù)據(jù)，在填補(bǔ)該年齡段國(guó)內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)空白的同時(shí)，為臨床醫(yī)生的診斷以及對(duì)患者的預(yù)后評(píng)估提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年11—12月于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院及新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院招募500名青年男性志愿者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<30歲的男性；(2)國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分評(píng)估為無(wú)癥狀；(3)本人自愿行尿流率檢測(cè)并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受檢測(cè)時(shí)合并泌尿系統(tǒng)感染；(2)既往有泌尿系統(tǒng)手術(shù)史(不包括包皮環(huán)切術(shù)、精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)等)；(3)有影響排尿的其他病史及用藥史。本研究已通過(guò)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 研究方法使用移動(dòng)式家庭電子尿流率儀(XYS.WRM-2PN)在衛(wèi)生間內(nèi)進(jìn)行通常排尿狀態(tài)下的自由尿流率測(cè)定，在每次測(cè)量后均對(duì)設(shè)備進(jìn)行重新調(diào)零，確保其能準(zhǔn)確測(cè)量。檢測(cè)設(shè)備通過(guò)藍(lán)牙與智能手機(jī)連接，后臺(tái)記錄尿流量(voided volume，VV)、最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)、平均尿流率(average flow rate，Qave)、2秒時(shí)的尿流率、排尿時(shí)間以及尿流時(shí)間等排尿數(shù)據(jù)，并動(dòng)態(tài)描繪尿流概要圖，通過(guò)尿流概要圖進(jìn)行數(shù)據(jù)初步篩選，排除間斷排尿及尿流率曲線不符合鐘型、塔型或弓型的尿流率數(shù)據(jù)，以保證尿流率測(cè)定的準(zhǔn)確性及可重復(fù)性。使用Sturges經(jīng)驗(yàn)公式對(duì)連續(xù)變量尿流量以組距100 mL分為A(VV<100 mL)～G(VV≥600 mL)7組，對(duì)比每組之間Qmax、Qave及2秒時(shí)的尿流率的差異，了解我國(guó)青年男性不同尿流量下3項(xiàng)指標(biāo)的變化情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料參與研究的對(duì)象年齡17～28歲，平均(19.89±2.64)歲，中位年齡19歲；身高1.55～1.95 m，平均(1.75±0.05)m，中位身高1.74 m；體質(zhì)量47.0～125.0 kg，平均(67.89±10.05)kg，中位體質(zhì)量65.0 kg；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)16.07～38.58 kg·m-2，平均(22.23±2.89)kg·m-2，中位BMI 21.80 kg·m-2。7組年齡、身高、體質(zhì)量、BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 7組一般資料比較

2.2 Qmax、Qave、2秒時(shí)的尿流率A、B、C、D 4組組間以及與E、F、G 3組對(duì)比，Qmax與Qave差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，E、F、G 3組間Qmax及Qave的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組與其余6組間2秒時(shí)的尿流率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B、C、D 3組與E、F兩組間2秒時(shí)的尿流率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，G組與B～F組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 7組間Qmax、Qave、2秒時(shí)的尿流率比較

3 討論

尿液的儲(chǔ)存及排出是中樞、脊髓及外周神經(jīng)節(jié)之間完好的神經(jīng)通路與膀胱、尿道及盆底之間協(xié)調(diào)作用的結(jié)果，通過(guò)協(xié)調(diào)逼尿肌和尿道平滑肌、尿道括約肌和盆底的橫紋肌之間的平衡控制正常排尿[5]。任何對(duì)下尿路的解剖器官或控制神經(jīng)造成的損害都有可能引起異常排尿。神經(jīng)源性功能障礙可導(dǎo)致逼尿肌功能異常，如逼尿肌過(guò)度活動(dòng)和/或活動(dòng)不足，或逼尿肌完全無(wú)收縮，具體情況取決于神經(jīng)系統(tǒng)的損傷程度(皮質(zhì)、骶上或骶下)。在無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的情況下，LUTS也可能是由解剖結(jié)構(gòu)異常引起的，比如前列腺增生或尿道狹窄引起的流出道狹窄。

尿動(dòng)力學(xué)是對(duì)評(píng)估下尿路功能及功能障礙的各種適用方法的總稱(chēng)，可以通過(guò)測(cè)量相關(guān)生理參數(shù)直接評(píng)估下尿路功能，包括非侵入性檢查及侵入性檢查，侵入性的壓力-流率測(cè)定與尿流率測(cè)定相比，置入的膀胱測(cè)壓管產(chǎn)生的梗阻效應(yīng)導(dǎo)致最大尿流率降低，排尿時(shí)間延長(zhǎng)[6]。除外測(cè)壓管的機(jī)械梗阻作用，Suskind[7]通過(guò)對(duì)比女性置管前后自由尿流率參數(shù)及曲線變化后認(rèn)為，測(cè)壓管對(duì)尿道的刺激作用導(dǎo)致逼尿肌與尿道外括約肌的協(xié)同失調(diào)也是影響尿流率的重要因素。尿流率測(cè)定是診斷LUTS最重要和最有辨別力的非侵入性檢查之一，通過(guò)計(jì)算單位時(shí)間內(nèi)排出的尿量對(duì)排尿速度進(jìn)行評(píng)估，通常用于：(1)下尿路梗阻如良性前列腺增生、尿道狹窄等手術(shù)的術(shù)前與術(shù)后評(píng)估；(2)聯(lián)合膀胱測(cè)壓、直腸測(cè)壓、殘余尿測(cè)定、肌電圖鑒別患者的排尿異常為膀胱出口梗阻還是逼尿肌功能異常。自1956年Von Garretts[8]報(bào)道使用尿流率測(cè)定以來(lái)，其已成為目前膀胱出口梗阻治療中應(yīng)用最廣泛的檢查方法，也由于其簡(jiǎn)單和非侵入性的設(shè)置，成為評(píng)估良性前列腺梗阻的最經(jīng)濟(jì)有效的工具[9]。國(guó)際尿控協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化的尿流率測(cè)定的觀測(cè)指標(biāo)包括Qmax、Qave、2秒時(shí)的尿流率、VV、排尿時(shí)間、尿流時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間，在Qmax、Qave和VV這3個(gè)主要觀察指標(biāo)中又以Qmax的臨床意義最大[10]。尿流率測(cè)定作為一種非侵入性的尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)手段，因其具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易于接受等優(yōu)點(diǎn)，是篩查排尿功能障礙及評(píng)估患者治療后改善情況的重要檢測(cè)手段[11]。

尿流率測(cè)定結(jié)果受多重因素影響，除性別、年齡、身高、體質(zhì)量、尿道情況、排尿方式等個(gè)體因素外，測(cè)試對(duì)象的心理及環(huán)境因素也不能被忽視[12]。傳統(tǒng)的尿流率測(cè)定通常是在醫(yī)院的門(mén)診檢查室中進(jìn)行，一方面，患者需在檢查室外進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的等待及憋尿，過(guò)度憋尿的情況時(shí)常發(fā)生，另外，由于醫(yī)生、護(hù)士及檢測(cè)人員的在場(chǎng)以及非常規(guī)的排尿環(huán)境，受試者會(huì)因白大褂效應(yīng)[13]而感到緊張、焦慮，甚至出現(xiàn)膀胱羞怯現(xiàn)象[14]，導(dǎo)致不能排空膀胱而引起誤診。

本研究使用移動(dòng)式家庭尿流率儀在常規(guī)的衛(wèi)生間內(nèi)對(duì)志愿者進(jìn)行尿流率測(cè)定，測(cè)量設(shè)備通過(guò)藍(lán)牙與衛(wèi)生間外的智能手機(jī)連接進(jìn)行尿流率數(shù)據(jù)收集并同步記錄尿流概要圖，使用簡(jiǎn)單，操作方便，便于進(jìn)行人群的尿流率測(cè)定調(diào)查，在試驗(yàn)方法上與其他健康人群的研究相比是一種創(chuàng)新。本研究的對(duì)象是在完全自然、通常的排尿環(huán)境下進(jìn)行檢測(cè)，排尿過(guò)程中無(wú)工作人員在場(chǎng)，盡可能的消除了外界因素干擾，心理狀態(tài)會(huì)更加放松，所得尿流率結(jié)果也更接近于真實(shí)水平，更具有代表性。已有報(bào)道證明，移動(dòng)式家庭尿流率儀與Laborie尿流率儀相比具有一致性，2種檢測(cè)設(shè)備的尿流率測(cè)定結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。

本研究為了較為全面地了解健康青年男性尿流率情況，收集了除ICS推薦的150～400 mL至500 mL之外的其他VV情況下的尿流率數(shù)值，但為得出準(zhǔn)確分析結(jié)果，使用了更為嚴(yán)格的排除策略：在對(duì)測(cè)定的尿流率曲線逐個(gè)分析后排除了所有間斷排尿曲線，因?yàn)榧词褂休^多的VV且減去多段排尿間隔時(shí)間，Qmax仍然會(huì)受多段排尿的影響而降低；盡管不能使用尿流率曲線作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，但對(duì)于不符合鐘型、塔型或弓形曲線的結(jié)果，可以提示基本的功能障礙，因此，對(duì)于異常曲線也進(jìn)行排除。研究結(jié)果表明，當(dāng)VV小于500 mL時(shí)，最大尿流率隨VV增大呈增大趨勢(shì)，不同VV分組之間的Qmax、Qave相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；VV在500 mL以上時(shí)，Qmax、Qave及2秒時(shí)尿流率均未見(jiàn)增大或減小，3組間的3項(xiàng)觀測(cè)指標(biāo)比較，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

以Qmax表示的排尿速度受膀胱逼尿肌收縮力、腹壓及膀胱出口阻力、尿道阻力等影響，在排除病變情況下，膀胱逼尿肌收縮力的影響最為顯著[16]。而肌肉的收縮力與肌肉初長(zhǎng)度密切相關(guān)，在無(wú)癥狀者排尿過(guò)程中，VV可以在一定程度上反映逼尿肌的初長(zhǎng)度變化[17]，當(dāng)VV處于某一值時(shí)，膀胱的擴(kuò)張程度恰好位于逼尿肌的最適初長(zhǎng)度，因此可以釋放出最大收縮力，即表現(xiàn)為尿流率測(cè)定過(guò)程中的Qmax，這種變化過(guò)程也同尿流率曲線的變化趨勢(shì)相符合。已有的研究證實(shí)Qmax有隨VV增大呈先增大后減小趨勢(shì)，并且過(guò)度憋尿時(shí)的Qmax降低，尿流曲線也發(fā)生改變[18]。國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦進(jìn)行尿流率測(cè)定的最佳VV在150～400 mL至500 mL[19]，當(dāng)VV小于150 mL或大于400 mL時(shí)，Qmax變異較大，而在150～400 mL至500 mL時(shí)，Qmax相對(duì)穩(wěn)定。本研究中，當(dāng)VV小于150 mL，Qmax較小，部分甚至小于15 mL·s-1，對(duì)于本次測(cè)量來(lái)說(shuō)，已通過(guò)尿流率曲線排除了排尿功能障礙曲線，結(jié)果準(zhǔn)確，但未能真實(shí)反映該志愿者最穩(wěn)定的Qmax，有誤診風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)來(lái)自印度的關(guān)于VV與年齡和性別的關(guān)系的研究顯示，成年男性Qmax高于老年，青年女性Qmax高于青年男性；男性Qmax在15歲前隨年齡增長(zhǎng)而增加，在50歲后迅速下降，且Qmax隨著排VV的增加而增加，在VV達(dá)到700 mL后會(huì)出現(xiàn)平臺(tái)期，隨后Qmax會(huì)下降[20]。

本研究中，隨VV增大，并未看到Qmax發(fā)生明顯下降，分析原因可能如下：(1)本研究對(duì)象均為在產(chǎn)生尿意的情況下進(jìn)行自主排尿，無(wú)過(guò)度憋尿，缺乏過(guò)度憋尿狀態(tài)的VV及尿流率參數(shù)；(2)逼尿肌收縮力及順應(yīng)性隨年齡增大會(huì)逐漸減弱[21]，本研究對(duì)象均為健康青年男性，與健康中老年男性相比，需要更大的VV才能引起Qmax下降；(3)與傳統(tǒng)的尿流率檢測(cè)相比，本研究采用的是家庭尿流率儀，通過(guò)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，在廁所對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行尿流率數(shù)據(jù)的收集，減少了研究對(duì)象的心理負(fù)擔(dān)、緊張情緒及周?chē)h(huán)境的影響。

綜上所述，健康青年男性Qmax在VV小于500 mL時(shí)隨VV增大而增大，并且，使Qmax降低的尿流量大于健康中老年男性。盡管單純的尿流率測(cè)定并不能明確排尿異常的病理學(xué)原因是膀胱出口梗阻還是逼尿肌功能異常，需結(jié)合膀胱測(cè)壓、直腸測(cè)壓、殘余尿量及肌電圖等進(jìn)一步明確[22]，但對(duì)鑒別正常還是異常排尿具有非常高的敏感性[23]。本研究結(jié)果是在較為充分地排除可能存在的干擾因素后所得，這些結(jié)果有助于臨床醫(yī)生對(duì)有下尿路癥狀的就診患者行尿流率檢查時(shí)，根據(jù)其不同的VV，對(duì)最大自由尿流率、Qave及2秒時(shí)尿流率進(jìn)行評(píng)估，從而對(duì)青年男性排尿功能障礙進(jìn)行有效的初步篩查，也可對(duì)該年齡段排尿異常患者藥物或者手術(shù)治療后的療效進(jìn)行初步評(píng)估。需要注意的是，當(dāng)VV過(guò)小時(shí)，Qmax偏小，不能真實(shí)反映測(cè)試對(duì)象的尿流率水平。因此，即使有較小VV下的健康人數(shù)據(jù)，在進(jìn)行臨床測(cè)定時(shí)，仍建議采用更為合適的VV下的數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估，以降低誤診風(fēng)險(xiǎn)。