探討不同孕周胎盤早剝的臨床特點(diǎn)及應(yīng)對措施

尹俊卿

甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，甘肅 平?jīng)?744000

0 引言

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒分娩前部分或完全從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝[1]。輕度胎盤早剝的主要癥狀為陰道出血，出血量大，顏色暗紅色，輕度腹痛或不明顯腹痛，無明顯貧血征象。嚴(yán)重胎盤早剝的主要癥狀是突然持續(xù)性腹痛和/或腰酸背痛。程度隨剝離面大小和產(chǎn)后出血量而變化[2]。積血越多，疼痛越劇烈。研究表明，50%以上的孕婦會(huì)早產(chǎn)，部分患者可能出現(xiàn)胎兒死亡、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、產(chǎn)后出血（PPH）、急性腎功能衰竭（ARF）等并發(fā)癥，需要采取相應(yīng)的急救措施[3]。為了提高臨床治療安全，分析探討不同孕周胎盤早剝的臨床特點(diǎn)及應(yīng)對措施，本次研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取我院2019～2021年接收治療胎盤早剝患者20例為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合胎盤早剝診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者均自接受治療，且患者家屬全部知情，并與我院簽署同意書；③患者均無精神異常，聽力完好，思維邏輯正常，無家族遺傳；④患者病歷本齊全。患者的年齡20～40歲，平均（25.40±3.12）歲，初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦9例，剖宮產(chǎn)12例，順產(chǎn)8例，根據(jù)患者的懷孕時(shí)間將其分為三個(gè)組，孕齡在32周以下者為一組，有4例；孕齡在32～34周者為二組，有4例；孕齡在34周以上為三組，有12例。三組患者的基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

收集所有患者的臨床資料，將三組患者不同孕周胎盤早剝的發(fā)病特點(diǎn)、發(fā)生胎盤早剝與母體的關(guān)系和與圍生兒預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行分析，對其在不同孕周胎盤早剝的臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，探討應(yīng)對措施。

1.3 觀察指標(biāo)

①將三組患者不同孕周胎盤早剝的發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行分析，通過患者的基本臨床資料、病情發(fā)生情況、肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能等方面的檢查，還有患者產(chǎn)后的胎盤凝血塊的壓迫跡象，將胎盤早剝分為3個(gè)度，Ⅰ度為胎盤剝離面積在1/3以下，Ⅱ度為胎盤剝離面積在1/3～1/2，Ⅲ度為胎盤剝離面積>1/2或者患者伴隨并發(fā)癥。②根據(jù)患者的并發(fā)癥發(fā)生情況分析胎盤早剝與母體的關(guān)系，并發(fā)癥包括急性腎衰、彌散性血管內(nèi)凝血與產(chǎn)后大出血。③根據(jù)圍生兒預(yù)后分析胎盤早剝與圍生兒的關(guān)系，圍生兒預(yù)后包括胎盤早剝、圍生兒窒息率、圍生兒死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的胎盤早剝程度分析對比

將三組患者的胎盤早剝情況進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，懷孕周期越長，發(fā)生Ⅲ度胎膜剝離的概率越低，而發(fā)生Ⅰ度胎膜早剝的概率越高，數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 三組患者的胎盤早剝程度分析對比[n（%）]

2.2 三組患者發(fā)生胎膜早剝與母體并發(fā)癥比較

根據(jù)患者的并發(fā)癥發(fā)生情況分析胎盤早剝與母體的關(guān)系，不同孕周患者發(fā)生胎盤早剝時(shí)均有并發(fā)癥發(fā)生，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 三組患者發(fā)生胎膜早剝與母體并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 三組患者發(fā)生胎盤早剝與圍生兒預(yù)后關(guān)系比較

根據(jù)圍生兒預(yù)后分析胎盤早剝與圍生兒的關(guān)系，34周以上孕婦的胎盤早剝發(fā)生率明顯高于34周以下發(fā)病率，但是34周以下的孕婦發(fā)生新生兒窒息率和死亡率的概率要高于34周以上孕婦，數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 三組患者發(fā)生胎盤早剝與圍生兒預(yù)后關(guān)系比較[n（%）]

3 討論

胎盤早剝是一種嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，及時(shí)采取預(yù)防和治療措施是降低胎兒死亡率、保證母體預(yù)后的關(guān)鍵。胎盤早剝的病快、進(jìn)展快，但部分病例臨床表現(xiàn)不典型，部分病例超聲未發(fā)現(xiàn)胎盤血腫，尤其是子宮后壁胎盤[4]。一般研究認(rèn)為，妊娠高血壓是胎盤早剝的主要病因，這種疾病也與羊水過多有關(guān)，因?yàn)槟赣H的臍帶太短。此外，不當(dāng)使用催產(chǎn)素也會(huì)導(dǎo)致胎盤早剝[5]，因此，在妊娠中晚期應(yīng)慎用催產(chǎn)素，重視患者的臨床表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)患者的臨床癥狀，避免意外發(fā)生。胎盤早剝合并孕婦重度妊高征、慢性高血壓和慢性腎臟疾病，尤其是伴有全身性血管疾病的患者，大多發(fā)生在基底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化時(shí)，導(dǎo)致遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血和壞死，進(jìn)而造成破裂和出血，血液流向基底蛻膜層形成血腫，導(dǎo)致胎盤與子宮壁分離。

本次研究報(bào)告顯示，懷孕周期越長，發(fā)生Ⅲ度胎膜剝離的概率越低，而發(fā)生Ⅰ度胎膜早剝的概率越高，數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），不同孕周患者發(fā)生胎盤早剝時(shí)均有并發(fā)癥發(fā)生，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），34周以上孕婦的胎膜早剝發(fā)生率明顯高于34周以下發(fā)病率，但是34周以下的孕婦發(fā)生新生兒窒息率和死亡率的概率要高于34周以上孕婦，數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在胎膜早剝的臨床表現(xiàn)上將其分為輕型與重型，其中輕型胎膜早剝外出血是主要原因。胎盤剝離面通常不超過胎盤的1/3，這在分娩時(shí)更為常見[6]。主要癥狀為陰道出血，出血量大，顏色暗紅色，輕度腹痛或不明顯腹痛，無明顯貧血征象。如果發(fā)生在分娩過程中，則分娩過程進(jìn)展更快。腹部檢查：子宮柔軟，有間歇性宮縮，子宮大小與妊娠周數(shù)一致，胎位清晰，胎心率正常。如果有大量出血，胎兒心率會(huì)發(fā)生變化，壓痛不明顯或僅有輕微的局部壓痛（胎盤早剝），產(chǎn)后對胎盤的檢查顯示，母體胎盤表面有血塊和壓力痕跡[7]。有時(shí)癥狀和體征并不明顯。只有在產(chǎn)后檢查時(shí)，母體胎盤表面有血塊和壓力痕跡時(shí)，才能發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。重型胎膜早剝內(nèi)出血是主要原因。胎盤剝離面超過胎盤的1/3，同時(shí)，有一個(gè)巨大的產(chǎn)后血腫，這在重度妊娠高血壓綜合征中更為常見[8]。主要癥狀是突然持續(xù)性腹痛和/或腰酸背痛。程度根據(jù)剝離表面的大小和產(chǎn)后出血的量而不同。血腫越多，疼痛越嚴(yán)重。在嚴(yán)重情況下，可能出現(xiàn)休克癥狀，如惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、脈搏微弱和血壓下降?？赡軟]有陰道出血或只有少量陰道出血，貧血程度與流出的血液量不一致。腹部檢查：觸診子宮硬如板，有壓痛，尤其是胎盤附著處。如果胎盤附著在子宮后壁，子宮壓痛不明顯。子宮大于孕周，隨著產(chǎn)后血腫的持續(xù)增加，宮底增大，壓痛更明顯。偶見子宮收縮，子宮處于高張力狀態(tài)，間隔不能很好放松，胎兒體位觸感不清[9]。如果胎盤剝離面超過胎盤的1/2，胎兒常因嚴(yán)重缺氧而死亡，因此重癥患者的胎心率已消失。妊娠高血壓綜合征的診斷和治療應(yīng)注意母嬰并發(fā)癥，測量血壓、尿蛋白和血糖的變化，評估患者的病情，必要時(shí)終止妊娠。胎盤早剝常伴有早產(chǎn)癥狀。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)避免因孕周延長不當(dāng)而導(dǎo)致死產(chǎn)和異常凝血。因此，在本病的治療中，對臨床表現(xiàn)的觀察有很高的要求[10]。應(yīng)仔細(xì)區(qū)分先兆早產(chǎn)和普通腹痛。少數(shù)胎盤早剝患者誤行流產(chǎn)治療，最終導(dǎo)致死產(chǎn)、凝血功能異常等并發(fā)癥。因此，在進(jìn)行相關(guān)治療時(shí)，應(yīng)結(jié)合產(chǎn)婦自身特點(diǎn)，觀察是否存在子宮張力異常、胎心率異常等現(xiàn)象。34孕周以下患者發(fā)生胎盤早剝的可能性較高，確診后，醫(yī)生應(yīng)在第一時(shí)間為患者施行剖宮產(chǎn)術(shù)。

綜上所述，胎盤早剝的發(fā)生率與孕婦的胎齡呈正相關(guān)，早期脫落的分級(jí)，即疾病的嚴(yán)重程度，與胎齡呈負(fù)相關(guān)，此外，還有一些臍帶短、妊娠高血壓綜合征、纖維蛋白原異常等個(gè)體易感因素，雖然孕齡高于34周患者發(fā)生胎盤早剝的概率較高，但是孕齡在34周以下患者發(fā)生圍生兒死亡的概率也不低，在臨床上應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體病情嚴(yán)重程度去靈活應(yīng)對，對不同孕周患者都應(yīng)當(dāng)重視，找出病因，針對疾病通過逐一對癥治療，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而達(dá)到治療目的，在今后的臨床工作中，可使母嬰并發(fā)癥、新生兒窒息率和死亡率降低，為提高新生兒生活質(zhì)量的目標(biāo)奠定理論基礎(chǔ)和科學(xué)依據(jù)。