微通道聯(lián)合負(fù)壓清石鞘行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效分析

歐強(qiáng)，甘美達(dá)

廣西壯族自治區(qū)賀州市鐘山縣人民醫(yī)院 外三科，廣西 賀州 542699

0 引言

在泌尿外科中最常見的一種疾病便是腎結(jié)石。臨床治療腎結(jié)石的方法較多，包括藥物療法、體外沖擊波碎石術(shù)、開放性手術(shù)等，但是藥物療法主要適合腎結(jié)石中直徑較小情況；開放性手術(shù)一般會(huì)給患者機(jī)體帶來較大創(chuàng)傷，術(shù)中出血量多、術(shù)后恢復(fù)慢[1]；體外沖擊波碎石術(shù)需要多次實(shí)施才能將結(jié)石有效清除掉，但如果多次進(jìn)行該術(shù)式會(huì)對(duì)患者腎功能造成損害[2]。近些年來，隨著碎石設(shè)備、影像學(xué)技術(shù)、腔鏡技術(shù)等的發(fā)展與創(chuàng)新，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）逐漸成為治療腎結(jié)石的一種有效方式，這種治療方式主要是在患者腰部建立一條從皮膚到達(dá)腎臟的一個(gè)通道，利用這個(gè)通道將腎鏡插入患者腎臟，同時(shí)采取超聲、激光等多種技術(shù)將腎結(jié)石擊碎并取出，利用高醫(yī)療技術(shù)更加徹底清除腎結(jié)石，效果顯著。但是臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，通道越大，對(duì)腎臟損傷越大，出血率越高[3]。在常規(guī)通道下開展PCNL需要將患者腎通道擴(kuò)張到20-24F，這對(duì)患者腎臟損害也較大。因此，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)不斷被改良。近年來，國(guó)內(nèi)有不少醫(yī)院開展了創(chuàng)傷更小的超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（SMP）[4]，但是由于SMP器械設(shè)備價(jià)格較高，在基層醫(yī)院難以推廣。本研究主要分析微通道聯(lián)合負(fù)壓清石鞘行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效，旨在為腎結(jié)石患者實(shí)施有效MPCNL的治療提供可靠依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇的研究對(duì)象是2020年1月-2021年6月在本院治療的80例腎結(jié)石患者，隨機(jī)將這些入選者分成參照組與實(shí)驗(yàn)組，各組有40例。參照組：本組中男21例，女19例；年齡20～69歲，平均（45.63±3.56）歲；結(jié)石直徑2.0～3.3cm，平均（2.56±0.34）cm；結(jié)石位置：19例位于左側(cè)，21例位于右側(cè)。實(shí)驗(yàn)組：本組中男20例，女20例；年齡21～68歲，平均（45.55±3.49）歲；結(jié)石直徑2.1～3.2cm，平均（2.61±0.46）cm；結(jié)石位置：20例位于左側(cè)，20例位于右側(cè)。本研究已經(jīng)取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)同意批準(zhǔn)開展。兩組入選腎結(jié)石患者的年齡、結(jié)石直徑等基本資料比P>0.05，表示能夠開展研究工作。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)過B超檢查、CT檢查、靜脈尿路造影(IVU)等確診是腎結(jié)石，結(jié)石直徑≥2.0cm；②手術(shù)前患者的心肺功能、凝血功能、肝腎功能、血常規(guī)等檢查均沒有異常；③不存在泌尿系統(tǒng)感染，或者感染已經(jīng)得到控制；④不存在PCNL禁忌證；⑤外周血白細(xì)胞總數(shù)正常；⑥血紅蛋白>90g/L；⑦為糖尿病者但其機(jī)體血糖水平獲得良好控制；⑧不處于急性炎癥期；⑨同意實(shí)施PCNL，對(duì)本研究目的了解并簽訂同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近6個(gè)月之內(nèi)出現(xiàn)心腦血管意外情況；②合并全身性出血并且沒有獲得糾正者；③存在膀胱結(jié)石或者輸尿管中下段結(jié)石者；④輸尿管狹窄者；⑤無法配合本次研究中途退出者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 普通未聯(lián)合負(fù)壓吸引清石鞘PCNL

參照組實(shí)施PCNL治療，本組患者實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉，采取F8/F9.8輸尿管鏡進(jìn)行直視手術(shù)操作，在患者患側(cè)輸尿管中逆向插入F5輸尿管導(dǎo)管，同時(shí)退出輸尿管鏡，確保妥善插入導(dǎo)尿管之后將患者體位改變?yōu)楦┡P位，同時(shí)墊高患者腰部，進(jìn)行常規(guī)消毒，從患者輸尿管導(dǎo)管中加壓注入0.9%氯化鈉溶液到患者的腎盂中，以此為患者制造一個(gè)人工腎積水。在患者的11～12肋間或12肋下緣腋后線與肩胛下角線間用B超定位選擇穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，根據(jù)B超指引采用18G腎穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，拔出針芯之后見有穿刺針鞘有尿液溢出，同時(shí)將斑馬導(dǎo)絲沿穿刺針插入患者的腎臟。采取尖刀沿穿刺針將患者皮膚切開，之后拔出穿刺針。采用筋膜擴(kuò)張器從F14開始擴(kuò)張,以2F遞增，擴(kuò)張至F20帶鞘擴(kuò)張器，經(jīng)Peel-away鞘置入輸尿管硬鏡（8/9.8fr）在輸尿管鏡直視之下采取腔內(nèi)鈥激光擊碎患者的結(jié)石，灌注泵灌注流量0.3L～0.4L/min，灌注壓力160mmHg，并向腎內(nèi)灌注水壓沖出所有碎石，手術(shù)完成之后，常規(guī)為患者留置雙J管與F18腎造瘺管。

1.3.2 微通道聯(lián)合負(fù)壓清石鞘行PCNL

實(shí)驗(yàn)組實(shí)施微通道聯(lián)合負(fù)壓清石鞘行PCNL治療，對(duì)本組患者實(shí)施硬膜外麻醉，術(shù)前準(zhǔn)備工作與普通PCNL流程相同，用B超定位選擇穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，根據(jù)B超指引采用18G腎穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，拔出針芯之后見有穿刺針鞘有尿液溢出，同時(shí)將斑馬導(dǎo)絲沿穿刺針插入患者的腎臟。采取尖刀沿穿刺針將患者皮膚切開，之后拔出穿刺針。采用筋膜擴(kuò)張器從F14開始擴(kuò)張,以2F遞增，擴(kuò)張至F18帶Y型負(fù)壓吸引清石鞘擴(kuò)張器，將輸尿管硬鏡（8/9.8fr）從負(fù)壓吸引鞘內(nèi)插入患者腎內(nèi)，灌注泵灌注流量0.3L～0.4L/min，灌注壓力160mmHg，能夠清晰觀察到患者腎內(nèi)結(jié)石情況。將Y型負(fù)壓吸引鞘接上負(fù)壓吸引裝置，負(fù)壓0.1～0.3MPa，采取大功率鈥激光，并設(shè)置其能量為0.8～1.5J，設(shè)置其頻率是10～30Hz，之后將負(fù)壓清石鞘貼近結(jié)石并實(shí)施碎石操作，把患者的結(jié)石擊碎成大小為3～5mm的碎石粉末，之后通過負(fù)壓吸附碎石末把碎石末吸出。檢查患者是否還有殘留的碎石，確定沒有之后將輸尿管導(dǎo)管拔出，為患者順行放置F5的雙J管,之后留置F16腎造瘺管引流，將負(fù)壓清石鞘拔出，并妥善固定好患者的腎造瘺管，關(guān)注患者腎造瘺管的引流情況，如果患者出血較多的話，應(yīng)當(dāng)夾閉其腎造瘺管30～60min進(jìn)行止血。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）臨床指標(biāo)：手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、住院時(shí)間等。

（2）結(jié)石清除效果：①顯效：全部的結(jié)石都已經(jīng)被清除干凈，患者的腎功能已經(jīng)恢復(fù)了正常；②有效：絕大多數(shù)的結(jié)石已經(jīng)被清除干凈,腎功能有了很大程度的改善；③無效：只有少數(shù)的結(jié)石被清除掉，患者的腎功能并沒有任何的好轉(zhuǎn)。結(jié)石清除有效率=顯效率+有效率。

（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：感染、感染性休克等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示數(shù)據(jù)對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組結(jié)石清除程度比較實(shí)驗(yàn)組結(jié)石清除有效率顯著高于參照組，對(duì)比P<0.05，見表1。

表1 兩組結(jié)石清除程度比較[n（%）]

兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)數(shù)值比較實(shí)驗(yàn)組手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、住院時(shí)間等各項(xiàng)臨床指標(biāo)數(shù)值均優(yōu)于參照組，對(duì)比P<0.05，見表2。

表2 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)數(shù)值比較（）

表2 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)數(shù)值比較（）

兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥概率明顯低于參照組，對(duì)比P<0.05，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）已經(jīng)成為腎結(jié)石主要治療手段，多數(shù)手術(shù)均能一期進(jìn)行[5]。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)多采用大通道，對(duì)腎臟損傷較大，術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較高。在此基礎(chǔ)上，縮小通道直徑至標(biāo)準(zhǔn)通道，可顯著降低腎臟損傷和出血風(fēng)險(xiǎn)。但微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)將通道直徑縮小至16F～18F，其創(chuàng)傷更小、患者術(shù)后恢復(fù)更快，特別是對(duì)于殘留的輸尿管上段結(jié)石與小腎盞結(jié)石具有更顯著的清除效果，手術(shù)過程中也不會(huì)引起太多出血，術(shù)后并發(fā)癥較少[6]。然而尿源性膿毒血癥在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后仍有一定發(fā)生率。劉余慶等[7]研究認(rèn)為手術(shù)時(shí)間是術(shù)后尿膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。PCNL在擊碎結(jié)石過程中都會(huì)導(dǎo)致大量碎石粉塵出現(xiàn)，常規(guī)PCNL術(shù)中需反復(fù)退鏡使碎石及粉塵得以排出，但這影響了清石效率，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。術(shù)中出血視野不清也會(huì)對(duì)碎石效率造成嚴(yán)重干擾，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，降低碎石效率；此外，常規(guī)PCNL碎石術(shù)中會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)腎盂高壓，從而導(dǎo)致腎內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)等反流進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致出現(xiàn)膿毒血癥、感染性休克的發(fā)生[8]。本次研究術(shù)中使用輸尿管硬鏡（8/9.8fr）代替腎鏡聯(lián)合使用F18負(fù)壓吸引鞘，這樣輸尿管鏡與鞘內(nèi)壁間仍有較多灌注液回流空間，負(fù)壓吸引壓力大小可調(diào)，同時(shí)控制灌注的壓力與流量，密切注意避免碎石堵塞吸引管道，可保證腎盂內(nèi)保持低壓甚至負(fù)壓。通過負(fù)壓吸引鞘所具有的負(fù)壓吸引力，可以讓結(jié)石被主動(dòng)的吸附，即便直徑是4～5mm的碎石片也能夠被很好的吸出來，結(jié)石不用進(jìn)行過度的粉碎，在手術(shù)過程中也不需要采取取石鉗；此外，可以讓某些處于視野之外的小結(jié)石與膿栓也可以被主動(dòng)的吸附，加快了碎石、清石過程，縮短了術(shù)中的灌注時(shí)間[9]。同時(shí)，在這種治療手段下，能夠獲得更加清晰的手術(shù)視野，可以大幅度減少誤傷情況發(fā)生，減少出血量。由于通道只擴(kuò)張至F18，降低了腎皮質(zhì)撕裂及術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)。由于鏡鞘適中,活動(dòng)范圍大，能夠直視下輕易進(jìn)入大部分腎盞和輸尿管上段進(jìn)行探查和取石[10]。而此次研究顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間更短，手術(shù)出血量更少，與參照組比較P<0.05；同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組的結(jié)石清除有效率更高，感染性休克等的并發(fā)癥發(fā)生率更低，與參照組比較P<0.05。可見微通道聯(lián)合負(fù)壓吸引鞘治療腎結(jié)石，可縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，針對(duì)腎結(jié)石疾病，實(shí)施微通道聯(lián)合負(fù)壓清石鞘行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與普通未聯(lián)合負(fù)壓吸引清石鞘PCNL相比，具有能夠快速、及時(shí)、主動(dòng)的清除結(jié)石，縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中腎盂壓力，顯著降低術(shù)后出血、感染性休克等并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間的優(yōu)勢(shì)，值得在基層醫(yī)院推廣。