仰臥位和俯臥位通氣聯(lián)合振動排痰應(yīng)用于ARDS機械通氣患者的效果分析

王凌莉，段會會，劉玉華

中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院（深圳福田），重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518000

0 引言

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）一種急性彌漫性肺部炎癥反應(yīng)，主要是由源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素引起，是一種常見的高危病癥[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，ARDS的治療和管理方式有了很大的進步，但是ARDS的病死率仍然較高。機械通氣是治療ARDS的常用方式，通過改善通氣血流，來降低患者病死率[2]。振動排痰是根據(jù)物理定向叩擊原理，通過振動來增強纖毛蠕動，改善患者通氣功能[3]。通氣治療時的不同體位對于通氣效果也會產(chǎn)生不同的影響。仰臥位和俯臥位是常用的兩種體位，但仰臥位和俯臥位通氣聯(lián)合振動排痰治療ARDS機械通氣的優(yōu)劣差異，臨床報道少見。本次研究，給予分別給予患者仰臥位通氣聯(lián)合振動排痰和俯臥位通氣聯(lián)合振動排痰治療，以探尋兩種方式治療的效果差異，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)后，將2018年1月-2020年6月中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院收治的60例ARDS機械通氣患者按照隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組30例中男20例，女10例；年齡22～70歲，平均（47.18±4.25）歲；其中胰腺炎7例、多發(fā)傷13例、重癥肺炎5例、膿毒血癥5例。研究組30例中男18例，女12例；年齡21～74歲，平均（46.67±4.35）歲；其中胰腺炎8例、多發(fā)傷12例、重癥肺炎4例、膿毒血癥6例。兩組間一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②均行氣管插管，機械通氣時間>72h；③簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有俯臥位、仰臥位治療禁忌證；②尚不穩(wěn)定的脊髓損傷或骨折；③急性出血、腦水腫、顱內(nèi)高壓；④腹部手術(shù)；⑤頭面部損傷；⑥妊娠、肥胖。

1.2 方法

對照組予以仰臥位通氣聯(lián)合振動排痰，側(cè)臥位（以患者右側(cè)臥位舉例，患者頭部偏向右側(cè)，左手臂放于頭前，軀干與臀部墊軟枕后向右傾斜，右腿伸展，左腿向右旋轉(zhuǎn)90°，保持各導(dǎo)管通暢）下振動排痰15～20min后仰臥位通氣5h。

研究組予以俯臥位通氣聯(lián)合振動排痰，翻轉(zhuǎn)俯臥位（在床上放置趴趴枕，患者頭放置趴趴枕上并轉(zhuǎn)向一側(cè)，俯臥于床墊上，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)的手臂略微舉起，另一側(cè)手臂自然平放。并且在患者容易受壓部位放置軟枕避免受壓）通氣，振動排痰15～20min后俯臥位通氣4h，變?yōu)檠雠P位通氣1h。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組改變體位前、振動排痰干預(yù)后1h、2h、4h以及轉(zhuǎn)復(fù)為仰臥位后1h（轉(zhuǎn)復(fù)為仰臥位后1h）時兩組血流動力學(xué)[平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）]及氧合指標(biāo)[動脈血氧分壓（PaO2）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）][5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件分析，計數(shù)資料以百分率表示，組間采用χ2檢驗。計量資料以（）表示，組間采用t檢驗。P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較血流動力學(xué)

研究組振動排痰干預(yù)后4 h時刻HR 低于改變體位前時刻，組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其他時刻HR與改變體位前時刻比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組間不同時刻HR、CVP、MAP水平比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 比較血流動力學(xué)（）

表1 比較血流動力學(xué)（）

注：與本組干預(yù)前比較，*表示P＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，#表示P＜0.05。

2.2 比較氧合指標(biāo)

兩組間不同時刻PaCO2水平比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組振動排痰干預(yù)后1h、振動排痰干預(yù)后1h、振動排痰干預(yù)后4h時刻PaO2、PaO2/FiO2、SPO2水平均高于改變體位前，組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組振動排痰干預(yù)后4h、轉(zhuǎn)復(fù)為仰臥位后1h時刻PaO2、PaO2/FiO2、SPO2水平均高于對照組，組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 比較氧合指標(biāo)（）

表2 比較氧合指標(biāo)（）

注：與本組T0 比較，*表示P＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，#表示P＜0.05。

3 討論

ARDS病理改變具有明顯的不均一性和重力依賴性[6]。機械排痰依據(jù)物理定向叩擊原理設(shè)計，通過發(fā)出與人體組織自然頻率相接近的振動頻率，可很好的傳導(dǎo)至深部組織，發(fā)揮移動和排除肺內(nèi)部支氣管等小氣道分泌物和代謝廢物的作用，舒張支氣管平滑肌，從而改善肺通氣狀態(tài)[7]。

俯臥位通氣和仰臥位通氣是兩種機械通氣方式，本研究中，旨在探討兩種方式分別聯(lián)合機械排痰治療ARDS的臨床療效。

本研究中，研究組振動排痰干預(yù)后4h時刻HR低于改變體位前時刻（P<0.05），其他時刻HR與改變體位前時刻比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組間不同時刻HR、CVP、MAP水平比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果可見，俯臥位通氣聯(lián)合振動排痰和仰臥位通氣聯(lián)合振動排痰治療對循環(huán)功能影響較小，不會引起病人循環(huán)波動。而研究組振動排痰干預(yù)后4h時刻HR出現(xiàn)波動可能是因為病人俯臥位通氣時病人肺部由不均一性變得相對均一性，肺部復(fù)張，氧合改善[8]。但影響較小，臨床應(yīng)用是安全的。

本研究中，兩組間不同時刻PaCO2水平比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組振動排痰干預(yù)后1h、振動排痰干預(yù)后1h、振動排痰干預(yù)后4h時刻PaO2、PaO2/FiO2、SPO2水平均高于改變體位前（P<0.05）。研究組振動排痰干預(yù)后4h、轉(zhuǎn)復(fù)為仰臥位后1h時刻PaO2、PaO2/FiO2、SPO2水平均高于對照組（P<0.05）。結(jié)果可見，俯臥位通氣聯(lián)合振動排痰治療應(yīng)用于ARDS機械通氣患者可顯著改善患者氧合功能。分析原因是ARDS患者雙側(cè)肺不均勻的滲出[9]。而俯臥位通氣改變了患者胸廓形態(tài)及縱隔位置，從而減少胸腔內(nèi)壓力梯度，重新分布患者肺內(nèi)通氣，有利于分泌物引流，令肺組織的血流灌注更加均勻，增加肺容積[10]，從而改善氧合功能。

由于俯臥位是一種非常規(guī)體位，因此要求護理人員需要專業(yè)且人數(shù)較多。在臨床應(yīng)用中要加強對護理人員的培訓(xùn)，使其熟悉俯臥位的具體操作及適應(yīng)癥，避免或減少護理意外風(fēng)險發(fā)生，確保俯臥位通氣的安全性。

綜上所述，俯臥位通氣聯(lián)合振動排痰治療應(yīng)用于ARDS機械通氣患者可顯著改善患者氧合功能，且對循環(huán)功能影響較小。