顯微血管減壓聯(lián)合三叉神經(jīng)感覺根部分切斷治療特殊類型三叉神經(jīng)痛1例

楊帆 劉樹軒 劉云陽(yáng) 馮學(xué)泉

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)制尚不明確，血管壓迫神經(jīng)脫髓鞘學(xué)說是目前公認(rèn)的主要原因[1-2]。其治療方式首選藥物治療，藥物治療效果不佳或患者無法耐受藥物副作用時(shí)，可行顯微血管減壓手術(shù)等治療措施[3]。本文報(bào)告1例罕見的特殊類型三叉神經(jīng)痛患者，術(shù)中證實(shí)小腦上動(dòng)脈穿過三叉神經(jīng)感覺根，并對(duì)三叉神經(jīng)有壓迫，該病例的發(fā)病機(jī)制較為特殊，豐富了三叉神經(jīng)痛的形成原因，并且，我們未采用單一的手術(shù)技術(shù)，而是行顯微血管減壓術(shù)聯(lián)合三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)進(jìn)行治療，療效顯著。該病例的特殊解剖學(xué)特點(diǎn)，以及兩種手術(shù)技巧的聯(lián)合應(yīng)用，均值得同行關(guān)注討論，現(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)介紹。

1 臨床資料

患者，女，57歲，因“右側(cè)顏面部疼痛半年余”入院?；颊哂诎肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)右顏面部疼痛，呈刀割樣、電擊樣，每次持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘不等，吃飯、刷牙、冷熱刺激、打噴嚏等均可誘發(fā)，無明顯扳機(jī)點(diǎn)，口服卡馬西平（0.4 g，2次/d）初期效果可，近1個(gè)月效果不明顯，為進(jìn)一步治療收入我院神經(jīng)外科。既往體健，無高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，個(gè)人史、家族史、月經(jīng)史未見明顯異常。查體：體溫36℃，脈搏65次/min，血壓125 mmHg/82 mmHg，呼吸15次/min。營(yíng)養(yǎng)正常，痛苦表情，精神差，飲食睡眠欠佳，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。入院后完善三叉神經(jīng)高分辨核磁檢查，示右側(cè)小腦上動(dòng)脈與右側(cè)三叉神經(jīng)關(guān)聯(lián)密切（圖1）。術(shù)前診斷：右側(cè)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。手術(shù)過程：氣管插管全麻，取左側(cè)臥位，行右側(cè)乙狀竇后入路直線切口，成形約3 cm×3 cm骨窗，暴露橫竇乙狀竇交角。術(shù)中見右側(cè)三叉神經(jīng)自腦橋發(fā)出后約0.5 cm處，右側(cè)小腦上動(dòng)脈呈垂直關(guān)系穿過右側(cè)三叉神經(jīng)感覺根，與其密切接觸并有較明顯壓迫。因無法分離動(dòng)脈和神經(jīng)，且小腦上動(dòng)脈上方的三叉神經(jīng)纖維束較薄，顯微鏡下觀察有些萎縮，故將小腦上動(dòng)脈上方的三叉神經(jīng)感覺根進(jìn)行切斷，充分分離血管和神經(jīng)后，將Teflon墊片置入動(dòng)脈和位于動(dòng)脈下方的三叉神經(jīng)感覺根之間（圖2）。術(shù)后患者疼痛消失，訴右側(cè)口角區(qū)麻木感、可忍受。術(shù)后4 d出院，3個(gè)月隨訪三叉神經(jīng)痛無復(fù)發(fā)，右側(cè)口角區(qū)感覺異常較出院時(shí)有改善。

2 討論

目前原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療方式很多，如顯微血管減壓術(shù)、三叉神經(jīng)半月結(jié)球囊壓迫術(shù)、射頻熱凝術(shù)、立體定向放射治療、三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)等[4-5]。其中，顯微血管減壓術(shù)是針對(duì)其發(fā)病原因的一種非破壞性手術(shù)，不損傷三叉神經(jīng)的功能，被認(rèn)為是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的首選手術(shù)方式[3]。有報(bào)道術(shù)后即刻緩解率達(dá)88%，被認(rèn)為即刻止痛的最佳方法[6]。其長(zhǎng)期療效同樣顯著，在一項(xiàng)包括5149例患者的研究分析顯示：顯微血管減壓的療效普遍較高，在3～11年的隨訪時(shí)間內(nèi)，62%～89%的患者無疼痛復(fù)發(fā)，相關(guān)并發(fā)癥也很低[3]。三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)是毀損性手術(shù)，患者會(huì)遺留面部不可恢復(fù)的感覺異常，它不是三叉神經(jīng)痛治療的優(yōu)選手術(shù)方式。但在一些難治性、復(fù)發(fā)性的病例中，特別是某些高齡患者能接受術(shù)后的面部感覺異常，三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)可達(dá)到滿意的長(zhǎng)期療效[7]。

動(dòng)脈穿過三叉神經(jīng)感覺根并導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛發(fā)生，這類病例非常罕見。TASHIRO[8]報(bào)告過3例類似情況，其中2例行三叉神經(jīng)感覺根部分根切斷術(shù)和顯微血管減壓術(shù)，術(shù)后患者疼痛消失，然而，其中1例患者留有三叉神經(jīng)第一二支分布區(qū)痛覺喪失以及第三支分布區(qū)觸覺減退，另1例患者留有三叉神經(jīng)第二支分布區(qū)輕度的觸覺減退。因此在第3例病例中，作者縱行部分切開三叉神經(jīng)感覺根，并用墊片隔離血管和神經(jīng)，術(shù)后患者疼消失，無面部感覺異常。蘇圣等[9]也報(bào)告1例類似病例，術(shù)中縱向解剖分離三叉神經(jīng)感覺根后，在小腦上動(dòng)脈與三叉神經(jīng)感覺根之間墊入Teflon墊片，顯示出良好的近期效果。

盡管三叉神經(jīng)縱向切開有利于保護(hù)患者面部感覺功能，但本病例，血管與神經(jīng)垂直走形，沒有神經(jīng)松解減壓空間，無法實(shí)現(xiàn)三叉神經(jīng)感覺根的縱向切開，于是我們采用了三叉神經(jīng)部分感覺根切斷聯(lián)合三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)的手術(shù)策略，術(shù)后患者三叉神經(jīng)痛消失，但留有右側(cè)口角區(qū)的輕度麻木感，術(shù)后隨訪3個(gè)月，患者右側(cè)口角區(qū)感覺異常較出院時(shí)已有改善，三叉神經(jīng)痛無復(fù)發(fā)。本病例的價(jià)值在于，從解剖學(xué)角度，豐富了三叉神經(jīng)痛的形成原因，以往我們見到的三叉神經(jīng)痛多數(shù)是由于動(dòng)脈或者靜脈直接壓迫三叉神經(jīng)造成，這種動(dòng)脈穿過三叉神經(jīng)并對(duì)三叉神經(jīng)造成壓迫的病例非常罕見。而且，結(jié)合該病例的解剖學(xué)特點(diǎn)，我們未采用單一的手術(shù)技術(shù)，而是采用顯微血管減壓術(shù)聯(lián)合三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)進(jìn)行治療，取得了良好的手術(shù)效果。另外，術(shù)中我們見小腦上動(dòng)脈上方的三叉神經(jīng)纖維束較薄，顯微鏡下觀察有些萎縮，這是我們大膽進(jìn)行感覺根切斷的基礎(chǔ)，雖無足夠證據(jù)，但是我們術(shù)中就推斷：剪斷這種萎縮變薄的三叉神經(jīng)感覺根，不會(huì)對(duì)患者造成明顯的面部感覺異常，術(shù)后患者的臨床效果也證實(shí)了我們推斷的正確性。

血管壓迫所致原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，壓迫的類型、部位多樣，包括動(dòng)脈、靜脈等[10]，形成原因非常復(fù)雜，常常需要將三叉神經(jīng)全程減壓。血管穿過三叉神經(jīng)可能與神經(jīng)、血管發(fā)育異常有關(guān)，且血管穿行于神經(jīng)的部位、與神經(jīng)走形的關(guān)系、是否緊密接觸等因素均可影響手術(shù)策略。臨床中應(yīng)根據(jù)患者具體情況，采取個(gè)體化的治療方案，切勿強(qiáng)調(diào)單一治療方式，有時(shí)候不同術(shù)式相結(jié)合的治療策略可能取得更滿意的臨床效果。