合理用藥管理系統(tǒng)中審方規(guī)則的設置*

吳曉燕，張海霞，卞曉潔，彭婕，葛衛(wèi)紅

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院藥學部，南京 210008)

我國實行藥師審核處方制度，《處方管理辦法》明確了藥師在處方審核中的責任與義務，藥師應對處方的用藥適宜性進行審核。傳統(tǒng)的藥師審方存在著專業(yè)水平受限、審方效能低、超說明書用藥普遍存在而行政干預力度缺乏等問題。近年來，利用計算機技術輔助藥師進行審方越來越受到推廣，許多醫(yī)療機構建立了符合自身需求的處方審核體系[1-2]。“處方系統(tǒng)審核”將用藥合理性實時審核功能嵌入到醫(yī)生工作站中，在醫(yī)生開具處方之前，基于臨床合理用藥專業(yè)知識庫與用藥合理性審核引擎，進行實時、快速的事前審核，并依據(jù)審核問題設置嚴重程度，給予醫(yī)生信息警示[3]，很大程度上改善了傳統(tǒng)藥師審方的局限性。目前，全國醫(yī)院審方軟件種類較多，各軟件應用效果和使用體驗差異較大，仍然存在數(shù)據(jù)庫不夠全面、無效警示過多、更新維護不及時等不足，需要進一步發(fā)展完善[4-5]。

我院自2017年探索利用合理用藥審方系統(tǒng)輔助藥師開展處方審核相關工作，不斷總結合理用藥審方流程及梳理藥品規(guī)則知識庫，搭建了基于醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)的處方審核平臺?，F(xiàn)對審方規(guī)則設置的流程以及處方審核規(guī)則常見問題進行總結，并進行舉例分析，以期為其他醫(yī)療機構構建處方審核平臺提供借鑒。

1 資料與方法

1.1合理用藥審方系統(tǒng) 本院使用了杭州逸曜合理用藥審方系統(tǒng)(簡稱“系統(tǒng)”)進行處方監(jiān)控與實時審核，該系統(tǒng)與HIS實現(xiàn)數(shù)據(jù)對接，待審處方進入系統(tǒng)后，系統(tǒng)基于知識庫藥品規(guī)則首先進行系統(tǒng)點評，并將點評結果同步發(fā)送，輔助醫(yī)師進行用藥決策，同時保存對醫(yī)師發(fā)送的問題處方，審方藥師根據(jù)系統(tǒng)點評結果進行人工審核。系統(tǒng)知識庫規(guī)則根據(jù)處方問題類型、警示等級及警示類型等將用藥問題進行劃分，包含了適應證、用法用量、禁忌證、特殊人群用藥、重復用藥、相互作用、配伍等相關內(nèi)容。

1.2問題處方警示等級設置 系統(tǒng)將問題處方分為1—8級，1—4級警示顏色綠色、5—7級警示顏色黃色、8級警示顏色紅色，用戶可自定義各級別內(nèi)容，我院根據(jù)合理用藥監(jiān)控實際需求，目前使用4，5，7，8共4個級別，隨著級別的提高問題處方可能造成的風險增加。

4級處方，為用藥可能存在問題，但問題較輕或者存在不確定性，此時解決患者病情的需求更突出，僅對可能存在的問題進行提示；5級處方，為用藥方法超出了說明書的推薦，如果使用可能影響療效或增加藥品不良反應發(fā)生的風險，造成不良后果的可能性增加；7級處方，需綜合患者信息如身高、體質量、檢驗檢查指標等信息判斷，由于系統(tǒng)不能準確獲取，或因身高、體質量人工錄入錯誤，系統(tǒng)分析后提示可能存在嚴重用藥安全風險，需審方藥師進一步審核確認；8級處方，是說明書中明確禁止的用藥方法，目前尚無循證醫(yī)學證據(jù)證明，如果使用將可能發(fā)生非常嚴重甚至危及生命的藥品不良事件。不同級別處方警示內(nèi)容見表1。

表1 不同級別處方警示內(nèi)容 Tab.1 Warning content for different levels of prescription

1.3問題處方處置流程 4級處方可順利通過進入調劑環(huán)節(jié)；5級和7級處方，如醫(yī)生選擇提交醫(yī)囑，則將醫(yī)囑推送至審方平臺，進入審方環(huán)節(jié)，審方藥師審核后決定通過或者退回醫(yī)師端，并陳述退回理由，由醫(yī)師決定堅持執(zhí)行或修改醫(yī)囑，如堅持執(zhí)行需再次簽字確認；8級處方由系統(tǒng)直接攔截，醫(yī)生需修改醫(yī)囑，合理后通過。處置流程見圖1。

圖1 問題處方處置流程 Fig.1 Flow chart of unreasonable prescription handling

2 結果

2.1用法用量審核規(guī)則設置

2.1.1給藥劑量 處方超出藥品說明書推薦的劑量和頻次，以及劑量和頻次不足，是給藥劑量不適宜的常見問題類型。超說明書劑量和頻次給藥，系統(tǒng)予5級提示，告知處方問題并給出修改建議；對于醫(yī)保規(guī)定、重點藥品監(jiān)控等管理需求，可設置該類問題處方為直接攔截；對于大多數(shù)輔助用藥，劑量、頻次不足設置為4級甚至不提示，避免產(chǎn)生過多無效提示；而治療性藥物因劑量或頻次不足可能影響療效，以及緩控釋制劑、軟膠囊等不可分割劑型，不可掰開服用，當處方劑量不是單位劑量的整數(shù)倍時，則給予5級提示。

2.1.2日極量 藥品的每日最高使用劑量為日極量，該藥品日累積使用劑量不得超過日極量，單條醫(yī)囑劑量超過日極量時，通常由系統(tǒng)直接攔截。當劑量需要按身高、體質量或其他實驗室指標計算獲得時，以上參數(shù)可能存在缺失或者人工錄入錯誤的可能。另外，多條醫(yī)囑累積劑量是否超過日極量的判斷因為涉及執(zhí)行時間、跨科室、不同醫(yī)師開具等因素，可能影響系統(tǒng)精準判斷。對于上述情形，設置醫(yī)囑警示等級不宜直接攔截，應由審方藥師審核后確認。

2.1.3給藥途徑 依據(jù)藥品說明書規(guī)定設置給藥途徑，“腹腔灌注”“關節(jié)腔給藥”等說明書未提及內(nèi)容為超說明書用藥方法，需獲得藥事管理委員會同意，作為超說明書用藥規(guī)則維護；“管飼”“鼻飼”等給藥途徑，應注意一些藥品不適宜碾碎后給藥，包括緩瀉藥，如比沙可啶對黏膜有較強的刺激性；助消化藥，如胰酶的藥粉殘留在口腔內(nèi)會發(fā)生嚴重口腔潰瘍；抑酸劑，如質子泵抑制藥的結構對酸不穩(wěn)定，通常制成腸溶制劑，應避免咀嚼和壓碎；腸溶片、緩釋(或速釋)、控釋制劑，因特殊結構的制劑工藝，碾碎將破壞其結構等。

2.1.4療程 按照《處方管理辦法》(衛(wèi)生部第53號令)設置麻醉藥品處方、精神藥品處方、急診處方、慢性病或某些特殊情況處方，以及說明書中規(guī)定療程的藥品，設置療程審核規(guī)則。

2.2適應證審核規(guī)則設置 診斷是判斷適應證適宜性的主要依據(jù)，要求診斷書寫的完整性和規(guī)范性。診斷不能完全體現(xiàn)患者用藥指征，藥品適應證難以與診斷一一對應，醫(yī)院診斷庫中自定義診斷繁多，無法統(tǒng)一，又缺乏規(guī)范性，因此適應證一直是審核規(guī)則制定的難點。針對上述問題：①梳理醫(yī)院診斷庫。對醫(yī)院診斷字典進行整理，清除不規(guī)范診斷，不隨意增加診斷，保證醫(yī)院診斷字典相對穩(wěn)定。②對比標準診斷。通過系統(tǒng)將醫(yī)院字典與國際疾病分類(International Classification of Diseases，ICD)進行一對一比對，使診斷標準化。③用“患者特征”的方法描述適應證。通過診斷、患者基本信息、檢驗檢查值等HIS系統(tǒng)來源的多種信息綜合定義患者的適應證，例如高血壓患者，既可以通過高血壓相關診斷判斷，也可以通過護理單中記錄的血壓值判斷。④設置適應證關鍵詞。處方開具時，計算機搜索診斷是否與預設關鍵詞相匹配，有一致關鍵詞，則認為符合適應證要求，與“患者特征”描述患者適應證相互補充，并在運行過程中查漏補缺，最大程度上接近適應證定義。

2.3禁忌證審核規(guī)則設置 患者藥品過敏信息，病生理狀態(tài)例如妊娠、哺乳、肝腎功能等，基本信息例如性別、年齡等，以及一些合并用藥，都是禁忌證可能涵蓋的內(nèi)容。以過敏相關禁忌證為例，患者可能對藥品本身過敏、對輔料過敏、對同類藥品過敏，甚至對某種食物過敏。

2.4特殊人群用藥審核規(guī)則設置

2.4.1腎功能不全患者用藥 對于根據(jù)肌酐、內(nèi)生肌酐清除率、估算腎小球濾過率判斷禁用、慎用、或者調整劑量使用的情形，直接從HIS中獲取肌酐、估算腎小球濾過率，或者結合患者年齡、體質量、性別等信息計算內(nèi)生肌酐清除率值，再根據(jù)說明書、指南等資料推薦設置相應規(guī)則。而對于類似 “腎功能不全者禁用”的禁忌證提示，需要對“腎功能不全”的患者特征進行定義，結合對應診斷和實驗室指標，分別制定“急性腎功能不全”“慢性腎功能不全”“腎衰竭”“輕度、中度、重度腎功能不全”的患者特征識別規(guī)則，將統(tǒng)一的腎功能不全審核規(guī)則應用到不同藥品中。

2.4.2肝功能不全患者用藥 大多數(shù)情況無法從說明書或其他資料獲得更多根據(jù)肝功能調整劑量的具體提示，多為“肝功能不全患者慎用/禁用”之類的提示。這部分規(guī)則，需結合診斷、檢驗檢查指標等信息評估“患者特征”是急性/慢性肝功能不全，并進行系統(tǒng)Child-Turcotte-Pugh(CTP)評分，判斷患者肝功能不全等級。

2.4.3妊娠哺乳期用藥 說明書提供的妊娠哺乳期安全用藥信息不足，按照妊娠哺乳期用藥安全分級，參考相關指南、文獻等，對用藥安全性、用法用量、注意事項等制定審核規(guī)則。如華法林鈉片，說明書中規(guī)定懷孕是華法林的禁忌，華法林能通過胎盤并造成流產(chǎn)和胚胎畸形，在美國食品藥品管理局(FDA)妊娠用藥安全 分級X；《華法林抗凝治療的中國專家共識》[6]認為，妊娠期間華法林的劑量不超過5 mg·d-1，發(fā)生胚胎病的風險很低，可以應用華法林至36周；《ACCP 抗栓治療與血栓預防臨床實踐指南(第9版)》[7]建議妊娠患者血栓風險極高時全程給予華法林抗凝，例如植入人工機械瓣膜的患者，如果患者用藥劑量大，可以在孕6～12周時給予肝素或低分子肝素。

2.4.4老年人用藥 以說明書中老年人用藥相關提示為基礎，同時結合老年人肝功能、腎功能情況，制定老年人用藥審核規(guī)則。另外，參照《老年人慎用藥物指南》[8]、《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準》[9]、《老年人潛在不適當用藥Beers標準》[10]等制定老年人用藥提示。

2.4.5兒童用藥 非兒童專用的藥品，多數(shù)說明書缺乏兒童用藥方法，有的僅提示“兒童慎用/禁用”“在醫(yī)生指導下使用”“無兒童使用數(shù)據(jù)”等，部分提示具有參考意義，但也有較多提示缺乏參考性，或因藥品生產(chǎn)企業(yè)缺乏相關臨床試驗，規(guī)避風險而給出籠統(tǒng)提示，不能滿足臨床診療需求。參考兒童疾病診治指南以及《中國國家處方集》(兒童版)等，對藥品的兒童用藥安全性、用法用量以及注意事項等制定審核規(guī)則。

2.5相互作用審核規(guī)則設置 系統(tǒng)中的相互作用主要來源于說明書，在審方工作中發(fā)現(xiàn)，有大量的相互作用提示臨床意義不明確，頻繁的警示容易給醫(yī)師開具醫(yī)囑以及審方藥師審方造成困擾。利用Lexicomp、用藥助手、藥智數(shù)據(jù)等數(shù)據(jù)庫提供的相互作用信息，查找循證證據(jù)，結合臨床醫(yī)生和藥師的意見，保留有臨床意義的相互作用，對不確定、后果不嚴重的相互作用低警示級別提示或不提示。

2.6配伍審核規(guī)則設置 溶媒的選擇以及與其他藥物的配伍合理性，是保證輸液物理、化學、藥效學穩(wěn)定的前提。根據(jù)藥品說明書規(guī)定，參考《注射劑安全應用與配伍》[11]，對輸液的配伍問題制定審核規(guī)則。注意同一藥品給藥途徑不同時，溶媒選擇有時不同；因制劑的特殊性，嚴格限制溶媒選擇的藥品；合理使用溶媒量，即控制輸液的稀釋濃度，保證輸液的規(guī)范配制，避免因濃度過高導致的藥品不良事件；注意與其他藥品混合使用時，是否存在配伍禁忌；對有輸注速度、遮光等要求的輸液應給予相應提示。

2.7其他

2.7.1高危藥品 高危藥品主要包括胰島素、高濃度電解質、肌肉松弛劑及細胞毒藥品等。此類藥品除常規(guī)規(guī)則外，需要根據(jù)每種藥品的特性制定更加詳細的用藥規(guī)則以避免風險。

2.7.2醫(yī)保/醫(yī)院管理規(guī)定 將一些醫(yī)保和醫(yī)院管理規(guī)定嵌入系統(tǒng)。對于一些男/女性專用藥品，按性別設置規(guī)則，例如保婦康栓、更年安片、痛經(jīng)寶顆粒等為女性專用藥品，當患者性別為男性時，處方將無法開具。

2.7.3全腸外營養(yǎng)方案 全腸外營養(yǎng)制劑的方案審核規(guī)則，內(nèi)容包括禁忌證，例如脂肪乳、氨基酸使用禁忌證；適應證，例如腎功能不全專用型氨基酸注射液、肝功能不全專用型氨基酸注射液；配方給藥量，例如總氨基酸量、總脂肪量、谷氨酰胺量、總糖量、微量元素給藥量等；離子量，例如一價陽離子量、二價陽離子量等；濃度要求，例如總氨基酸濃度、谷氨酰胺濃度、葡萄糖濃度等；以及液體量、滲透壓、糖脂比、熱氮比等。處方審核規(guī)則設置的部分案例見表2。

表2 處方審核規(guī)則設置案例 Tab.2 Cases of setting prescription review rules

3 討論

3.1優(yōu)化處方審核規(guī)則的必要性 在用法用量、適應證、禁忌證等多方面對處方的合理性首先進行系統(tǒng)審核，同時藥師根據(jù)系統(tǒng)審方結果再次人工審核，通過兩輪審核，最大程度地避免不合理處方。目前，已有較多的醫(yī)療機構使用審方系統(tǒng)，但在實際運行中仍然存在很多問題，如現(xiàn)有的審方系統(tǒng)基礎規(guī)則均基于藥品說明書，該審核方式較為刻板，不可避免地存在“假陽性”和“假陰性”的審核結果，影響醫(yī)師對審核結果的接受度[16]；審方軟件只能提供普遍性信息，在實際應用中很難做到有針對性地個體化分析[17]；難以做到及時更新處方審核知識庫，問題處方的預警不能滿足合理用藥的需求等，對此已有學者對處方審核系統(tǒng)運行中存在的問題進行探討，就優(yōu)化處方審核規(guī)則提出自己的意見[18]，合理的審方流程和完善的藥品知識庫是保障處方審核系統(tǒng)順利平穩(wěn)運行的重要內(nèi)容。

3.2合理的審方流程 首先確定問題處方等級，有利于根據(jù)不同等級區(qū)分處理方式，對可能存在的低風險問題僅予信息提示或直接不提示，對確定存在或風險概率較大的處方推送至藥師處進一步審核，對禁止使用的處方予以直接攔截。既能保證對所有處方進行審核，又減少了需要人工審核的處方量。其中，人工審核的處方主要為5級和7級問題，從“處方開具→系統(tǒng)審核→問題處方系統(tǒng)提示→醫(yī)師未處置的問題處方傳送給藥師審核→不合理處方退回→醫(yī)師修改處方→處方再次進入審方流程”的過程，要求藥師對問題處方快速反應，并與醫(yī)師形成聯(lián)動，尤其對門診處方的審核，患者在醫(yī)師處停留時間較短，醫(yī)師保存處方后，如果有5級、7級問題處方，藥師應在30 s內(nèi)給出回復并闡明理由，對藥師的專業(yè)能力提出了較大的挑戰(zhàn)。而住院患者往往病情復雜，對住院患者醫(yī)囑的審核需要綜合考慮患者的個體情況、檢驗檢查等，同樣應保證在不影響醫(yī)療進程的前提下，迅速對問題處方作出反饋，避免醫(yī)師在醫(yī)囑開具后因需要進行外科手術或門診坐診不能及時調整修改問題醫(yī)囑的情況。在確保處方的合理性后，才進入收費和調劑的流程。

3.3完善的藥品規(guī)則庫 以藥品說明書為基礎，同時要關心臨床診療的實際需求，在充分的循證醫(yī)學的基礎上，對超說明書用藥的合理性進行評估。審方活動既要防止不合理處方開具，也應注意避免完全參照藥品說明書執(zhí)行而忽視臨床診療活動的合理需求。如說明書對兒童用藥、妊娠哺乳用藥的模糊指導，在一些情況下甚至造成誤導，導致醫(yī)師無法以其為依據(jù)為患者開具針對性處方；某些藥物，例如枸櫞酸西地那非說明書批準用于治療“男性勃起障礙”，而其在治療“肺動脈高壓”中應用已具有豐富的臨床經(jīng)驗和循證證據(jù)。因此，在制定藥品規(guī)則的過程中，應尋求說明書外具有指導意義的藥品使用方法的補充，從而增加規(guī)則提示的科學性，也更利于提高臨床醫(yī)師對審核結果的接受度。

另外，我院將一些專業(yè)要求較高的審方規(guī)則融入系統(tǒng)中，例如通過TPN方案規(guī)則的制定，解決了一直以來實現(xiàn)細致而全面的TPN處方全院審核的難題；而適應證、禁忌證等規(guī)則，以往之所以存在困難主要原因為醫(yī)院診斷庫不規(guī)范，同時新的診斷又不斷產(chǎn)生，藥品規(guī)則難以納入所有診斷，時常有漏跑規(guī)則的情況發(fā)生，此次經(jīng)過梳理，以及通過將診斷、實驗室檢驗結果等綜合指標定義“患者特征”，可用于不同藥品的相同適應證和禁忌證，簡化了藥品規(guī)則，具有較強的適用性。

4 結束語

合理用藥審方系統(tǒng)的使用增強了藥師審方的效能，提高了醫(yī)院的合理用藥水平，但系統(tǒng)的審核水平仍應在實踐過程中不斷完善。需要注意，審方系統(tǒng)不同于臨床輔助決策支持系統(tǒng)，只能在處方開具時，給予有限規(guī)則范圍內(nèi)的審核，不能針對疾病和患者個體化情況予以治療方案的推薦；系統(tǒng)運行由于涉及到的具體規(guī)則較多，指標眾多，預設規(guī)則是否能正常運行，需要不斷觀察監(jiān)督，在臨床實踐、循證醫(yī)學的發(fā)展和計算機技術的進步的過程中不斷完善，提高合理性及適用性；不同系統(tǒng)間接口繁多，數(shù)據(jù)復雜，加上人工錄入失誤不能完全避免，很多情況下，對一些情況的辨別產(chǎn)生誤差，還需要藥師綜合多因素進行復核。