肘內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定治療青少年肱骨髁上骨折

于小奎，申才佳，趙 勇

對于無移位的肱骨髁上骨折可以直接使用石膏外固定，無需手法復(fù)位，將肘關(guān)節(jié)屈曲75°～80°前臂旋轉(zhuǎn)中立位固定即可；對于移位的肱骨髁上骨折，先予以手法復(fù)位，復(fù)查X線顯示骨折仍有移位，則需及早手術(shù)治療[1-2]。2017年1月～2021年3月，我科采用肘內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定手術(shù)治療37例青少年肱骨髁上骨折患者，效果滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組37例，男27例，女10例，年齡4～16歲。致傷因素：摔傷28例，高處跌落傷9例。閉合骨折36例；開放骨折1例，為銳性骨折端刺破皮膚導(dǎo)致0.3 cm左右的肘前小傷口，予以碘伏消毒后無菌敷料覆蓋。入院時根據(jù)X線片檢查結(jié)果分析骨折端移位情況：32例骨折遠端向后上移位，同時19例發(fā)生橈側(cè)移位、6例尺側(cè)移位；5例骨折遠端向前移位，同時2例發(fā)生橈側(cè)移位、1例尺側(cè)移位。均未合并神經(jīng)血管損傷。就診后均先予以手法復(fù)位石膏外固定，待X線檢查為肱骨髁上骨折則收入住院手術(shù)治療。傷后至手術(shù)時間7 h～9 d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊哐雠P位，手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，不使用止血帶。以肱骨內(nèi)上髁為起點順沿肱骨遠端向上臂近端延伸做長約3 cm的弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜層，鈍性分離，將肱肌、肱二頭肌牽向外側(cè)，顯露骨折端，清理斷端間血凝塊及嵌夾的軟組織，注意避免損傷骺板，觀察骨折端移位情況。對抗牽引下矯正重疊移位，術(shù)者拇指按住骨折近端，其余各指自肘后方頂住骨折遠端，同時結(jié)合牽引、屈曲、旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié)手法復(fù)位骨折端。手指觸摸骨折端前方及內(nèi)外側(cè)對位是否平整，絕大多數(shù)能夠達到解剖復(fù)位，若仍存在輕微的移位，可使用克氏針撬撥協(xié)助復(fù)位。探查骨折端對位對線良好后自內(nèi)上髁向肱骨近端斜行穿入1枚克氏針，穿透對側(cè)皮質(zhì)固定骨折遠近端，自外上髁向肱骨近端斜行置入另1枚克氏針，穿透對側(cè)皮質(zhì)固定骨折遠近端，若2枚克氏針固定后骨折端不夠穩(wěn)定，則需加用第3枚克氏針交叉固定。內(nèi)上髁置入克氏針時須注意避開尺神經(jīng)，術(shù)中不顯露尺神經(jīng)，操作時將尺神經(jīng)牢牢限制在尺神經(jīng)溝內(nèi)。再次手指觸摸探查骨折端對位對線滿意，活動肘關(guān)節(jié)見骨折端穩(wěn)定性良好后大量生理鹽水沖洗，放置1根切口引流管，無菌敷料覆蓋。

1.3 術(shù)后處理抬高患肢，注意觀察肘部切口滲出、引流量及患肢末梢血液循環(huán)情況，注意觀察手指感覺、活動情況。術(shù)后無需石膏外固定，麻醉作用消失后即可主動活動肘關(guān)節(jié)。術(shù)后第1天拔除引流管。術(shù)后1周被動屈伸肘關(guān)節(jié)，至少伸0°、屈90°，每天4次;術(shù)后2周被動屈伸肘關(guān)節(jié)，至少伸0°、屈140°，每天2次;患者主動鍛煉始終貫穿術(shù)后康復(fù)的全過程。若功能康復(fù)鍛煉過程中發(fā)現(xiàn)克氏針尾端有刺破皮膚的危險時，可適當限制肘關(guān)節(jié)屈伸活動幅度。定期復(fù)查X線片以了解骨折愈合程度并觀察是否伴有肘內(nèi)外翻畸形，骨折愈合良好后盡早取出克氏針以免克氏針尾端刺破皮膚，盡快恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。

1.4觀察指標及療效評價① 手術(shù)時間，術(shù)中出血量, 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 骨折復(fù)位情況及愈合情況。③ 末次隨訪時，記錄肘關(guān)節(jié)活動度，采用Flynn肘關(guān)節(jié)功能評分評價療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間2～36個月。

2.1 手術(shù)情況患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間30～145 min，術(shù)中出血量30～80 ml。術(shù)中骨折均復(fù)位良好，術(shù)后X線片顯示肱骨前線通過肱骨小頭，無旋轉(zhuǎn)移位、短縮移位或側(cè)方成角移位，26例解剖復(fù)位，11例功能復(fù)位。切口均一期愈合，未發(fā)生切口感染、骨折不愈合、骨化性肌炎、缺血性肌攣縮、肘內(nèi)外翻等并發(fā)癥。

2.2 骨折愈合情況術(shù)后1個月，X線片顯示34例骨折端有明顯骨痂形成，另3例由于肘關(guān)節(jié)活動量大導(dǎo)致骨痂形成緩慢，采用頸腕帶懸吊措施限制肘關(guān)節(jié)活動量后觀察到了骨痂形成。術(shù)后2個月，X線片顯示32例骨折愈合良好，給予取除克氏針；5例骨折線模糊但未消失，適度限制肘關(guān)節(jié)活動3～4周后見骨折線消失，取除克氏針。17例內(nèi)固定術(shù)后早期出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能障礙，前臂旋轉(zhuǎn)活動度受限，取出克氏針后1周左右肘關(guān)節(jié)功能即恢復(fù)良好。

2.3 肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況末次隨訪時，肘關(guān)節(jié)屈曲125°～145°，伸展0°～5°，前臂旋前80°～90°，旋后75°～85°；采用Flynn肘關(guān)節(jié)功能評分評價療效：優(yōu)33例，良2例，可2例，優(yōu)良率為94.6%。

2.4 典型病例見圖1～6。

圖1 患兒，男，8歲，左側(cè)肱骨髁上骨折，采用肘內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左肘關(guān)節(jié)骨折遠端向后明顯移位；B.術(shù)后第1天X線片，顯示骨折端對位對線良好，交叉克氏針位置佳；C.術(shù)后1個月X線片，顯示骨折端周圍可見骨痂形成，交叉克氏針位置良好；D.術(shù)后2個月X線片，顯示骨折基本完全愈合，骨折線模糊，交叉克氏針位置良好；E.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折完全愈合，骨折線消失，交叉克氏針位置良好 圖2 患兒，男，8歲，右側(cè)肱骨髁上骨折，采用肘內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右肘關(guān)節(jié)骨折遠端向后完全移位；B.術(shù)后第1天X線片，顯示骨折端對位對線良好，交叉克氏針位置佳；C.術(shù)后1個月X線片，顯示骨折端周圍骨痂形成，交叉克氏針位置良好；D.術(shù)后2個月X線片，顯示骨折完全愈合，骨折線消失，交叉克氏針位置良好 圖3 患兒，男，10歲，右側(cè)肱骨髁上骨折，采用肘內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片、CT三維重建，顯示右肘關(guān)節(jié)骨折近端向尺側(cè)明顯移位；C.術(shù)后第1天X線片，顯示骨折端對位對線良好，交叉克氏針位置佳；D.術(shù)后1個月X線片，顯示骨折端周圍可見骨痂形成，交叉克氏針位置良好；E.術(shù)后2個月X線片，顯示骨折端周圍骨痂致密，骨折線消失，交叉克氏針位置良好

3 討論

3.1 肱骨髁上骨折手術(shù)指針肱骨髁上骨折若治療不當，常會導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)屈伸功能障礙或內(nèi)外翻畸形，需對骨折端進行解剖復(fù)位、堅強固定，術(shù)后早期功能訓(xùn)練。若采用非手術(shù)治療，常需反復(fù)手法復(fù)位，增加了醫(yī)源性損傷風(fēng)險，且在治療期間容易出現(xiàn)骨折端移位、骨折畸形愈合、骨化性肌炎等并發(fā)癥；肘關(guān)節(jié)外固定制動后需經(jīng)常復(fù)查X線片，對患者造成輻射傷，而且石膏固定后易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬，康復(fù)難度大。雖然閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定是目前治療青少年肱骨髁上骨折的首選方法，但由于骨折斷端軟組織嵌夾、軟組織腫脹、醫(yī)師經(jīng)驗不足等原因，常導(dǎo)致閉合復(fù)位失敗,肘內(nèi)翻發(fā)生率高于有限切開復(fù)位[3]。鑒于患者家屬對治療的期望值較高，我們認為青少年肱骨髁上骨折應(yīng)盡早采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。

3.2 肱骨髁上骨折切開復(fù)位手術(shù)入路的選擇在治療肱骨髁上骨折中，肘前側(cè)入路、肘外側(cè)入路、肘內(nèi)側(cè)入路、肘前外側(cè)入路以及聯(lián)合入路等均在臨床上得以實踐[4-7]。肘后側(cè)入路雖然顯露骨折效果較好，但由于伸肘裝置破壞嚴重，目前臨床應(yīng)用很少。前側(cè)肘橫紋入路雖然較為美觀，但學(xué)習(xí)曲線較長，而且患者不合并血管損傷時，前側(cè)入路沒有優(yōu)勢，此外還存在牽拉正中神經(jīng)引起一過性神經(jīng)麻痹、內(nèi)側(cè)穿針損傷尺神經(jīng)的可能。選擇肘外側(cè)入路時，如果腫脹明顯、不能觸及內(nèi)上髁?xí)r需增加內(nèi)側(cè)切口以避免損傷尺神經(jīng)，即使如此也常會出現(xiàn)醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的可能。相比較其它入路，肘內(nèi)側(cè)入路和外側(cè)入路更有利于患者肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且肘部腫脹與否不是內(nèi)側(cè)切口的禁忌證。本組治療肱骨髁上骨折時，采用肘內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位骨折端，先在內(nèi)上髁貫穿克氏針固定對骨折穩(wěn)定性起關(guān)鍵作用的內(nèi)側(cè)柱，然后在肱骨外上髁穿針固定外側(cè)柱，必要時增加1枚克氏針固定。骨折端大多解剖復(fù)位，切口隱蔽且愈合良好，未發(fā)生并發(fā)癥，患肢功能恢復(fù)較快，末次隨訪時Flynn肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率達94.6%。

圖4 患兒，女，13歲，右側(cè)肱骨髁上骨折，采用肘內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右肘關(guān)節(jié)骨折端成角移位；B.術(shù)后第1天X線片，顯示骨折端對位對線良好，交叉克氏針位置佳；C.術(shù)后1個月X線片，顯示骨折端周圍骨痂形成，交叉克氏針位置良好；D.術(shù)后2個月X線片，顯示骨折愈合良好，骨折線消失，交叉克氏針位置良好 圖5 患兒，男，10歲，右側(cè)肱骨髁上骨折，采用肘內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，右肘關(guān)節(jié)顯示骨折遠端向橈側(cè)、后側(cè)移位；B.術(shù)后第1天X線片，顯示骨折端對位對線良好，交叉克氏針位置佳；C.術(shù)后2個月X線片，顯示骨折線消失，交叉克氏針位置良好 圖6 患兒，女，6歲，左側(cè)肱骨髁上骨折，采用肘內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片、CT三維重建，顯示左肘關(guān)節(jié)骨折遠端向后側(cè)移位，骨折近端向橈側(cè)移位；C.術(shù)后第1天X線片，顯示骨折端對位對線良好，交叉克氏針位置佳；D.術(shù)后2個月X線片，顯示骨折線消失，交叉克氏針位置佳；E.術(shù)后2個月取出克氏針后X線片，顯示骨折愈合良好

3.3治療體會① 肱骨髁上骨折交叉克氏針固定后患者可早期鍛煉肘關(guān)節(jié)，但在拔除克氏針之前，肘關(guān)節(jié)功能是很難完全恢復(fù)到傷前正常水平的。主要是因為屈伸肘關(guān)節(jié)時皮下的克氏針尾端刺激皮下組織致疼痛不適，且患者年齡又小，依從性差。② 術(shù)后以主動功能鍛煉為主，被動功能鍛煉為輔，但隨訪發(fā)現(xiàn)，即使不被動鍛煉，患者的肘關(guān)節(jié)功能也能恢復(fù)到傷前水平，未發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能障礙的患者，這和患者在玩耍中無意識的鍛煉相關(guān)。③ 交叉克氏針固定也有一定的弊端，比如患者在日?；顒又兄獠康目耸厢樜捕朔磸?fù)刺激皮下組織致增生，嚴重時會導(dǎo)致內(nèi)固定物外露，這需告知患者家屬密切注意觀察，必要時定期消毒，避免感染發(fā)生。克氏針均在術(shù)后8～12周拔除，這樣可盡快將肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到正常，減輕患者痛苦。④ 術(shù)后若過度主、被動肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，有時會見克氏針尾端刺破皮膚，骨折端的穩(wěn)定性也受到影響，本組術(shù)后1個月復(fù)查X線片顯示3例骨折愈合緩慢，及時處置如限制肘關(guān)節(jié)活動量、及時石膏或支具外固定制動后均愈合良好。

綜上所述，肘內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療青少年肱骨髁上骨折具有切口隱蔽、出血量少、患肢功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，可取得滿意的治療效果。