關(guān)節(jié)鏡下兩種技術(shù)治療肩袖關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂的療效比較

李 嘉，趙紅蓮，王智慧，吳 迪，徐 叢

肩袖撕裂是引起肩部功能障礙最常見原因。目前大量的研究[1-4]已經(jīng)證明關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)治療全層肩袖撕裂效果確切，但對(duì)于肩袖部分撕裂最佳治療方法仍存在爭(zhēng)議。肩袖部分撕裂可位于肌腱內(nèi)、滑囊側(cè)及關(guān)節(jié)側(cè)，其中關(guān)節(jié)側(cè)更為常見，其發(fā)病率是滑囊側(cè)的2～3倍。由于撕裂的肩袖組織不具備自我修復(fù)能力且容易進(jìn)展為全層肩袖撕裂等原因，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療已逐漸取代非手術(shù)治療。2017年3月～2018年3月，我科采用關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)肌腱修補(bǔ)術(shù)和轉(zhuǎn)全層撕裂修補(bǔ)術(shù)治療46例肩袖關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂患者，本研究比較兩種術(shù)式的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究46例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為經(jīng)肌腱修補(bǔ)組和轉(zhuǎn)全層修補(bǔ)組，每組23例。① 經(jīng)肌腱修補(bǔ)組：采用關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)肌腱修補(bǔ)術(shù)。男13例，女10例，年齡48～58(52.4±5.8)歲。病程3～8(5.2±2.3)個(gè)月。左側(cè)8例，右側(cè)15例。伴有肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱損傷5例。急性損傷15例，進(jìn)行性肩袖損傷8例。② 轉(zhuǎn)全層修補(bǔ)組：采用關(guān)節(jié)鏡下轉(zhuǎn)全層撕裂修補(bǔ)術(shù)。男12例，女11例，年齡47～60(53.6±6.3)歲。病程3～9(6.3±2.5)個(gè)月。左側(cè)7例，右側(cè)16例。伴有肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱損傷6例。急性損傷13例，進(jìn)行性肩袖損傷10例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊咝g(shù)前均行肩關(guān)節(jié)X線(正位、岡上肌出口位)、肩袖CT及MRI檢查，并根據(jù)MRI檢查及術(shù)中探查結(jié)果證實(shí)肩袖關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊呓?cè)臥位。合并關(guān)節(jié)粘連患者常規(guī)行手法松解后，軀體后傾25°、上肢外展45°、前屈15°，以3～4 kg重量牽引患肢。建立標(biāo)準(zhǔn)的后方入路，探查及評(píng)估肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱、盂唇、喙肱韌帶、盂肱韌帶、肩袖止點(diǎn)和肱骨頭等盂肱關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。在可視下建立前方入路，再次評(píng)估關(guān)節(jié)面肩袖組織的質(zhì)地及張力，并清理增生的滑膜。探查肩峰下間隙，根據(jù)肩峰情況決定是否行肩峰下成形處理。此外，對(duì)于合并嚴(yán)重肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱損傷者均行止點(diǎn)離斷處理，鏡下明確肩袖撕裂程度，用帶刻度探鉤估測(cè)肩袖撕裂的厚度。① 經(jīng)肌腱修補(bǔ)組：適當(dāng)清理病變肩袖組織后，對(duì)足印區(qū)行去皮質(zhì)化處理，使用脊髓穿刺針定位，確定錨釘置入點(diǎn)和角度(定位于肱骨頭軟骨緣外側(cè)約2mm處，成角約45°)，并經(jīng)皮導(dǎo)入PDS縫線穿過正常肩袖組織，依據(jù)損傷的范圍置入帶線可吸收錨釘，使用過線器將錨釘尾線穿過肩袖肌腱組織后，打結(jié)固定，保留正?；覀?cè)肩袖組織進(jìn)行縫合。② 轉(zhuǎn)全層修補(bǔ)組：使用脊髓穿刺針定位肩袖撕裂部位后，鏡頭轉(zhuǎn)入肩峰下間隙，將肩袖關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂變?yōu)槿珜铀毫眩阌^(qū)新鮮化后置入錨釘進(jìn)行縫合固定。固定方式根據(jù)關(guān)節(jié)面撕裂大小決定，撕裂≤1.5 cm使用1枚帶線錨釘(金屬或可吸收)，撕裂>1.5 cm使用1枚帶線錨釘或縫線橋技術(shù)固定。

1.3 術(shù)后處理兩組均按準(zhǔn)的康復(fù)程序進(jìn)行康復(fù)鍛煉。術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展支具固定保護(hù)4～6周，術(shù)后當(dāng)天即可進(jìn)行患側(cè)肘、腕關(guān)節(jié)及手部主被動(dòng)活動(dòng)，并在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)上舉鍛煉；術(shù)后6周內(nèi)以肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)為主，包括鐘擺、<90°被動(dòng)前屈與外展、上舉。術(shù)后6周患者恢復(fù)正常的活動(dòng)范圍，并去除支具開始肩關(guān)節(jié)各方向的主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后10周開始抗阻訓(xùn)練，加強(qiáng)肌力練習(xí)；術(shù)后6個(gè)月左右才可進(jìn)行體力或者體育活動(dòng)。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～22個(gè)月。術(shù)中及術(shù)后均無神經(jīng)血管損傷、錨釘脫出及深部感染、肩關(guān)節(jié)功能明顯受限等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后MRI和彩超復(fù)查肩袖肌腱再撕裂情況：轉(zhuǎn)全層修補(bǔ)組發(fā)現(xiàn)2例，經(jīng)肌腱修補(bǔ)組未發(fā)現(xiàn)。疼痛VAS評(píng)分、UCLA評(píng)分、ASES評(píng)分：末次隨訪時(shí)兩組均較術(shù)前明顯改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見表1。末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后恢復(fù)日?；顒?dòng)時(shí)間轉(zhuǎn)全層修補(bǔ)組早于經(jīng)肌腱修補(bǔ)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分、UCLA評(píng)分、ASES評(píng)分比較[n=23，分，

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)日?；顒?dòng)時(shí)間及末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

兩組典型病例見圖1～4。

圖1 患者，男，60歲，右側(cè)岡上肌關(guān)節(jié)側(cè)撕裂，采用轉(zhuǎn)全層撕裂修補(bǔ)術(shù)治療 A.術(shù)前MRI，顯示右側(cè)岡上肌關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂；B.術(shù)后CT+三維重建，顯示內(nèi)固定滿意；C.術(shù)后X線片，顯示內(nèi)固定位置滿意；D.術(shù)后3個(gè)月MRI，顯示岡上肌修復(fù)滿意，愈合良好 圖2 患者，男，49歲，右側(cè)岡上肌撕裂，采用轉(zhuǎn)全層撕裂修補(bǔ)術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示右肩關(guān)節(jié)無明顯退變；B.術(shù)前MRI，顯示岡上肌部分撕裂；C.術(shù)后X線片，顯示內(nèi)固定滿意；D.術(shù)后3個(gè)月MRI，顯示岡上肌連續(xù)性良好；E.術(shù)后CT+三維重建，顯示內(nèi)固定位置良好 圖3 患者，男，48歲，右側(cè)岡上肌部分撕裂，采用經(jīng)肌腱修補(bǔ)術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示右肩關(guān)節(jié)無明顯退變；B.術(shù)前MRI，顯示岡上肌下表面撕裂，上表面連續(xù)性良好；C.術(shù)后X線片，顯示錨釘位置滿意；D.術(shù)后CT，顯示錨釘固定確切、無松動(dòng)；E.術(shù)后6個(gè)月MRI，顯示肩袖撕裂愈合良好

圖4 患者，女，58歲，右側(cè)岡上肌部分撕裂，采用經(jīng)肌腱修補(bǔ)術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示右肩關(guān)節(jié)無明顯退變；B.術(shù)前MRI，顯示岡上肌部分撕裂，局部高信號(hào)影；C.術(shù)后3 d X線片，顯示內(nèi)固定位置滿意；D.術(shù)后1個(gè)月CT，顯示錨釘內(nèi)固定滿意、無松動(dòng)；E.術(shù)后3個(gè)月MRI，顯示岡上肌肌腱愈合良好

3 討論

肩袖部分撕裂是中年患者肩痛的常見原因。臨床上依據(jù)撕裂厚度的差異將肩袖部分撕裂分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)——撕裂厚度<25%或長(zhǎng)度<3 mm，Ⅱ級(jí)——撕裂厚度在 25%～50%或長(zhǎng)度3～6 mm，Ⅲ級(jí)——撕裂厚度>50%或長(zhǎng)度>6 mm。依據(jù)撕裂部位可分為關(guān)節(jié)面?zhèn)取⒒覀?cè)及肌腱內(nèi)部分撕裂，其中關(guān)節(jié)側(cè)的肩袖部分撕裂最為常見。目前對(duì)于肩袖關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂最佳治療方法尚未達(dá)成共識(shí)[5]。多項(xiàng)研究?jī)H證實(shí)損傷的肩袖組織不具備自我修復(fù)能力，肩袖應(yīng)力模式的改變?nèi)菀走M(jìn)展為全層肩袖撕裂。因此，對(duì)于關(guān)節(jié)側(cè)肩袖部分撕裂的治療，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已逐漸取代非手術(shù)，其手術(shù)方式主要包括經(jīng)肌腱修補(bǔ)術(shù)和轉(zhuǎn)全層撕裂修補(bǔ)術(shù)[6-9]。

關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)肌腱修補(bǔ)術(shù)主要有以下2個(gè)優(yōu)點(diǎn)：① 可以在保護(hù)關(guān)節(jié)囊側(cè)肩袖肌腱完整性的情況下恢復(fù)肩袖的足印區(qū)；② 避免了將肩袖止點(diǎn)外移至非解剖位置，從而造成肩袖肌腱的長(zhǎng)度—張力的不匹配，降低了肩袖再撕裂率。Vinanti et al[10]使用經(jīng)肌腱修補(bǔ)術(shù)修復(fù)100例肩袖關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂患者，平均隨訪37個(gè)月，結(jié)果顯示該技術(shù)能顯著改善肩關(guān)節(jié)疼痛和功能，患者滿意率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。關(guān)節(jié)鏡下轉(zhuǎn)全層撕裂修補(bǔ)術(shù)可以徹底清理足印區(qū)及病變肩袖組織，有助于延緩肩袖退變過程，創(chuàng)造出類似于急性肩袖撕裂到肩袖愈合環(huán)境。此外，轉(zhuǎn)全層撕裂修補(bǔ)術(shù)也能最大限度避免縫合后肩袖肌腱應(yīng)力不均等造成再次撕裂等問題。Shin et al[11]首次比較了關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)肌腱修補(bǔ)術(shù)和轉(zhuǎn)全層撕裂修補(bǔ)術(shù)治療肩袖部分撕裂的臨床效果，結(jié)果表明兩種技術(shù)在手術(shù)結(jié)果和術(shù)后功能方面無顯著差異。Castagna et al[12]將72例患者隨機(jī)分為經(jīng)肌腱修補(bǔ)組和轉(zhuǎn)全層修補(bǔ)組，結(jié)果表明兩種技術(shù)在功能和疼痛方面均得到令人滿意結(jié)果，兩組間沒有顯著差異。

本研究中，末次隨訪時(shí)兩組肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、UCLA評(píng)分、ASES評(píng)分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后恢復(fù)日?；顒?dòng)時(shí)間轉(zhuǎn)全層修補(bǔ)組早于經(jīng)肌腱修補(bǔ)組(P<0.05)。我們認(rèn)為其原因有：① 經(jīng)肌腱修補(bǔ)術(shù)將回縮肌腱組織固定于原始足印區(qū)，可能導(dǎo)致剩余肌腱張力不平衡；② 經(jīng)肌腱修補(bǔ)對(duì)足印區(qū)的處理和錨釘?shù)闹萌肟赡芷茐募缧浼‰欤瑥亩绊懫溆夏芰?、降低其機(jī)械性能。此外，在并發(fā)癥方面，一些研究[13-14]表明關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)肌腱修補(bǔ)導(dǎo)致肩袖肌腱兩側(cè)張力的不一致是術(shù)后發(fā)生肩關(guān)節(jié)粘連的危險(xiǎn)因素。Jordan et al[15]通過系統(tǒng)比較了經(jīng)肌腱修補(bǔ)術(shù)和轉(zhuǎn)全層撕裂修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬率，經(jīng)肌腱修補(bǔ)術(shù)為12.5%，而轉(zhuǎn)全層撕裂修補(bǔ)術(shù)為8.3%。本研究中，術(shù)后MRI和彩超復(fù)查轉(zhuǎn)全層修補(bǔ)組2例發(fā)生肩袖肌腱再撕裂，經(jīng)肌腱修補(bǔ)組未發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后均無肩關(guān)節(jié)功能受限情況，可能與本研究術(shù)后隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)肌腱修補(bǔ)術(shù)和轉(zhuǎn)全層撕裂修補(bǔ)術(shù)治療肩袖關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂，均可顯著改善患者肩關(guān)節(jié)功能，但經(jīng)肌腱修補(bǔ)術(shù)的患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢，術(shù)者需根據(jù)實(shí)際損傷情況選擇合適的治療方案。