不同栓塞材料對肝血管瘤介入治療的臨床價(jià)值研究

劉 心，汪五全，溫玉蓉

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院介入放射科，甘肅蘭州 730000）

肝血管瘤(hepatic hemangioma，HH)是肝臟最常見良性腫瘤之一，發(fā)病率在0.4%～20%，好發(fā)年齡30～50歲，女性較為多見[1-2]。隨著腫瘤體積的不斷增大，可出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀，而肝破裂或肝破裂傾向則為肝血管瘤患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。既往治療以肝段切除為主，近年來肝動(dòng)脈介入栓塞在肝血管瘤治療中的廣泛應(yīng)用，使其逐漸成為了一種新的選擇。國內(nèi)外最常用的栓塞劑為平陽霉素碘化油乳劑，微球及博來霉素近年來也有相關(guān)報(bào)道，但樣本較小[4]。本文共回顧性分析了61例患者的臨床資料，分別采用碘化油平陽霉素（PYM）混懸液栓塞及聚乙烯微球聯(lián)合博來霉素（BLM）作為栓塞材料，結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2020年12月在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院接受介入栓塞治療的61例肝血管瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按照栓塞材料不同分為甲組（32例）和乙組（29例）。甲組患者中男性8例，女性24例；年齡38～52歲，平均年齡（45.16±6.84）歲；瘤體直徑56～110 mm，平均瘤體直徑（83.09±26.41）mm。乙組患者中男性13例，女性16例；年齡39～55歲，平均年齡（47.21±7.79）歲；瘤體直徑40～117 mm，平均瘤體直徑（78.34±38.01）mm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)蘭州大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HH相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且術(shù)前經(jīng)增強(qiáng)CT或核磁共振（MRI）確診；②瘤體直徑＞5 cm，伴或不伴臨床癥狀，術(shù)前肝功能均正常；③DSA造影未見明確肝內(nèi)動(dòng)-靜脈瘺或血管畸形；④所有患者均行介入栓塞治療至少1次。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全者。

1.2 治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備充分，常規(guī)鋪巾消毒，用改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈后置入5 F的股動(dòng)脈鞘管，根據(jù)增強(qiáng)CT或MR顯示的腫瘤位置，使用5 F RH導(dǎo)管分別行肝總動(dòng)脈造影、腸系膜動(dòng)脈造影及膈動(dòng)脈造影，明確腫瘤血供來源及血管分支走行情況；根據(jù)需要選用2.7 F的S-P微導(dǎo)管或者2.6 F的ASAHI微導(dǎo)管，通過微導(dǎo)管技術(shù)超選擇至瘤巢血管內(nèi)再次造影，確認(rèn)位置后給予相應(yīng)的栓塞劑組合行目標(biāo)血管栓塞術(shù)（甲組：碘化油平陽霉素2～3∶1混合成乳劑；乙組：栓塞微球與博來霉素混合液）。栓塞微球一般選擇標(biāo)準(zhǔn)：瘤體直徑大于100 mm選500～700 μm，瘤體直徑50～100 mm選300～500 μm，瘤體直徑小于50 mm選擇100～300 μm。栓塞終點(diǎn)為目標(biāo)血管血流中斷，RH導(dǎo)管肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈主干造影未見其余側(cè)支血供。術(shù)后患者臥床，右肢制動(dòng)6～8 h，觀察患者栓塞相關(guān)并發(fā)癥。患者術(shù)后輕度發(fā)熱，采取物理降溫；胃腸道反應(yīng)明顯者采取昂丹司瓊對癥處理。術(shù)后1年對患者進(jìn)行隨訪，評價(jià)其手術(shù)療效。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)前術(shù)后復(fù)查瘤體最大直徑。②評估治療的有效性。根據(jù)改良實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（mRECIST）[6]進(jìn)行臨床療效評價(jià)。療效分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）和疾病進(jìn)展（PD）。客觀緩解率（ORR）=[（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括術(shù)后發(fā)熱，惡心、嘔吐，術(shù)后腹痛。④術(shù)后住院日。⑤術(shù)前術(shù)后肝功能:術(shù)前及術(shù)后第7 d分別采集患者靜脈血3 mL，按照轉(zhuǎn)速2 000～2 500 r/min、時(shí)間2 min的條件離心得到血清，取上層清液，在全自動(dòng)生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20172400118，型號：BS-280）協(xié)助下采用釩酸氧化法分別測定血清中直接膽紅素（DBIL）、間接膽紅素（IBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)（組間比較行成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較行配對t檢驗(yàn)）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前術(shù)后瘤體最大直徑對比 治療前，兩組患者瘤體最大直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者瘤體最大直徑均低于治療前，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后瘤體最大直徑對比（mm， ）

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后瘤體最大直徑對比（mm， ）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

分組 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后甲組 32 83.09±26.41 39.66±23.70*乙組 29 78.34±38.01 40.00±13.64*t值 0.57 -0.07 P值 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者術(shù)后臨床療效比較 術(shù)后，兩組患者ORR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及出院時(shí)間比較 兩組患者諸項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；甲組患者住院時(shí)間少于乙組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及出院時(shí)間比較[例（%）/ ]

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及出院時(shí)間比較[例（%）/ ]

組別 例數(shù) 術(shù)后發(fā)熱 惡心、嘔吐 術(shù)后腹痛 住院日（d）甲組 32 4（12.50） 4（12.50） 2（6.25） 2.53±1.02乙組 29 6（20.69） 4（13.79） 3（10.34） 2.69±1.78 χ2/t值 0.27 0.05 0.01 -0.44 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者術(shù)前術(shù)后肝功能比較 治療前，兩組患者諸項(xiàng)肝功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者DBIL、IBIL、ALT及AST水平均上升，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后肝功能比較（ ）

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后肝功能比較（ ）

注：與治療前比較，*P＜0.05。DBIL：直接膽紅素；IBIL：間接膽紅素；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶。

組別 例數(shù) DBIL IBIL ALT AST術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后甲組 32 4.88±2.206.19±3.73* 7.90±4.74 13.83±7.31* 21.66±15.01 54.09±59.32* 22.59±10.0250.97±51.96*乙組 29 5.34±2.277.27±3.24* 8.52±5.09 10.95±6.70* 21.69±14.42 45.10±42.01* 20.72±8.23 44.24±44.43*t值 -0.80 -1.20 -0.49 1.60 -0.01 0.68 0.79 0.54 P值 ＞0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞0.05 ＞ 0.05

3 討論

HH雖然發(fā)生率較高，大多并無癥狀，甚至患者可以一生沒有癥狀，多經(jīng)體檢或尸檢發(fā)現(xiàn)，該類患者并不需要治療，僅需定期復(fù)查[7]。但當(dāng)瘤體直徑大于5 cm時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)癥狀，大多表現(xiàn)為右上腹脹痛不適，尤其是直徑大于10 cm的巨大HH，會(huì)出現(xiàn)明顯的鄰近器官受壓征象，如腹脹、胃腸道梗阻，甚至壓迫到下腔靜脈出現(xiàn)Budd-Chiari綜合征等；同時(shí)可能發(fā)生自發(fā)性或外傷性HH破裂出血[8]。HH發(fā)生機(jī)制目前尚未明確，臨床治療適應(yīng)證及治療方法還存爭議。根據(jù)肝血管瘤診斷和治療多學(xué)科專家共識(2019 版)[9]，瘤體直徑小于5 cm的肝血管瘤或不伴有危險(xiǎn)因素的瘤體直徑大于5 cm的肝血管瘤，建議定期復(fù)查即可。

目前臨床上針對HH常用的治療方法主要有外科手術(shù)，經(jīng)肝動(dòng)脈介入栓塞術(shù)（TAE），超聲或CT引導(dǎo)下平陽霉素瘤內(nèi)注射治療及CT引導(dǎo)下射頻消融[10]。肝動(dòng)脈栓塞術(shù)治療HH最常用的栓塞材料主要有碘化油、栓塞微球、PVA 顆粒及彈簧圈等，栓塞血管的同時(shí)可以加用破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞的藥物，最常用的為平陽霉素或博來霉素，這類抗腫瘤抗生素能夠提高栓塞效果。平陽霉素具有硬化血管破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞并產(chǎn)生纖維化的作用，碘化油是一種X線可見的最佳載體。平陽霉素和碘化油混懸液作為最經(jīng)典的栓塞劑,其有效性和安全性值得肯定[11]。近年來，有學(xué)者報(bào)道了使用博來霉素和碘化油作為栓塞劑對HH進(jìn)行治療，療效肯定[12]。有學(xué)者對40例使用栓塞微球?qū)H進(jìn)行治療的患者數(shù)據(jù)與51例使用平陽霉素碘化油混懸液的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，證明了栓塞微球?qū)H栓塞治療安全有效[13]。

TAE治療肝血管瘤，栓塞后綜合征成為其最主要和最常見的術(shù)后并發(fā)癥[14]。栓塞后綜合征主要包括一般并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥。一般并發(fā)癥主要有發(fā)熱和腹痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀，大多經(jīng)過對癥處理，多在術(shù)后2～3 d 消失。嚴(yán)重并發(fā)癥主要有：嚴(yán)重的肝腎功能不全、膽囊壞死、肝內(nèi)膽管損傷、術(shù)后骨髓抑制等[15]。本研究中納入的所有病例均為一般并發(fā)癥，且兩組患者在采用不同栓塞劑術(shù)后引起的并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，兩種方法安全性相當(dāng)。兩組肝血管瘤患者經(jīng)TAE治療后，DBIL、IBIL、AST、ALT均出現(xiàn)升高，尤其是AST、ALT升高較多，膽紅素升高相對較輕，所有患者均為出現(xiàn)顯性黃疸，主要考慮肝動(dòng)脈栓塞后肝內(nèi)小膽管一過性淤積所致。TAE治療后肝細(xì)胞缺血缺氧，導(dǎo)致AST和ALT升高，側(cè)支循環(huán)開放后缺血緩解，AST和ALT也逐漸恢復(fù)正常[16]。兩組間上述4個(gè)主要指標(biāo)進(jìn)行對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證明兩組栓塞材料組合的TAE術(shù)對肝功能的影響相似。此外，本研究結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)過治療瘤體的直徑均明顯減小，證明兩組治療均有效。

綜上所述，栓塞微球博來霉素混合液用于TAE治療肝血管瘤無論是治療有效性還是安全性方面，都可以跟經(jīng)典的碘化油加平陽霉素混懸液栓塞治療相媲美，同樣具備臨床應(yīng)用價(jià)值。