應(yīng)用信息系統(tǒng)促進(jìn)軍隊(duì)患者合理用藥的實(shí)踐

葉飛強(qiáng)，李世根，周 松，謝少玲，李 平

近年來國家越來越重視軍人及軍隊(duì)相關(guān)人員就醫(yī)，不斷提高醫(yī)療保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，更好地維護(hù)軍人家庭健康權(quán)益?！盾娙思败婈?duì)相關(guān)人員醫(yī)療待遇保障暫行規(guī)定》已于2022年1月1日開始實(shí)施。在提升醫(yī)療保障水平的同時(shí)，規(guī)范合理用藥和防止過度檢查也勢在必行。我院在不斷加強(qiáng)藥學(xué)保障水平的同時(shí)，2021年第三季度開始積極應(yīng)用信息系統(tǒng)和相關(guān)制度促進(jìn)軍隊(duì)患者合理用藥，取得較好效果。

1 相關(guān)信息系統(tǒng)介紹

1.1 醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS) 信息管理系統(tǒng)為“軍衛(wèi)一號(hào)”醫(yī)院管理系統(tǒng)，信息科工程師可利用HIS隨時(shí)統(tǒng)計(jì)患者處方相關(guān)信息，及時(shí)為藥師提供各種合理用藥分析基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1.2 前置審方系統(tǒng) 前置審方系統(tǒng)為天恒前置審方軟件V2.0，該系統(tǒng)內(nèi)置幾百萬條審方規(guī)則，能讓醫(yī)師和藥師實(shí)行在線互動(dòng)實(shí)時(shí)審方，也可以通過優(yōu)化規(guī)則自動(dòng)審方。

1.3 抗菌藥物及處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng) 抗菌藥物及處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)為廣州醫(yī)博信息技術(shù)有限公司研發(fā)的系統(tǒng)，此系統(tǒng)既可作為回顧性分析用藥情況的重要數(shù)據(jù)來源，也可以在醫(yī)生工作站中進(jìn)行各種不合理用藥情況的提醒。

2 主要措施

2.1 制定相關(guān)管理制度 為規(guī)范軍人及軍屬就診，我院制定了《軍免患者就醫(yī)管理規(guī)定》，規(guī)定醫(yī)師不得根據(jù)患者點(diǎn)藥開藥，不得無指征開藥，不得搭車開藥等。每個(gè)月初信息科用HIS調(diào)取300元以上處方、就診8次以上或當(dāng)月超800元人員處方明細(xì)；年底調(diào)取就診超100次或當(dāng)年超1萬元人員處方明細(xì)，由衛(wèi)勤處組織臨床藥師和醫(yī)院合理用藥專家小組人員進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)點(diǎn)評(píng)不合理用藥處方勒令患者全額退款，并對(duì)當(dāng)事醫(yī)師進(jìn)行處罰。

2.2 優(yōu)化前置審方系統(tǒng)規(guī)則 對(duì)前置審方系統(tǒng)的規(guī)則優(yōu)化是減少不合理處方發(fā)生的重要信息化手段。目前，前置審方系統(tǒng)已被臨床廣泛使用，普遍反映效果較好。將處方審核工作由事后點(diǎn)評(píng)前置到事前干預(yù)，使所有處方經(jīng)藥師審核合理通過后才進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，能更有效地保證臨床合理用藥。當(dāng)醫(yī)師開具的處方中出現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)誤時(shí)，系統(tǒng)會(huì)通過規(guī)則設(shè)定(表1)進(jìn)行“剛性”攔截，此類不合理處方無法提交，醫(yī)師必須修改至合理后，才能提交、打印。而當(dāng)醫(yī)師開具的處方中出現(xiàn)不合理情況時(shí)，系統(tǒng)會(huì)進(jìn)行“柔性”攔截，提醒醫(yī)師修改，醫(yī)師如認(rèn)同，可修改至合理后再提交、打印，如不認(rèn)同，需說明理由，并發(fā)送至藥師端，若藥師審核通過，醫(yī)師可提交、打印。若藥師審核不通過，合理用藥軟件會(huì)彈框并強(qiáng)制醫(yī)師返回修改處方，否則無法進(jìn)入下一步。

在實(shí)踐過程中也對(duì)臨床一些特殊情況進(jìn)行規(guī)則更改，如醫(yī)院已通過超說明書用藥備案，特布他林注射液可用于霧化吸入，芬嗎通用于保胎等；其次考慮到軍隊(duì)患者就醫(yī)比較困難，不能經(jīng)常到院復(fù)診，對(duì)治療性用藥開藥時(shí)限適當(dāng)延長，如精神類疾病患者、糖尿病患者、腎病患者、高血壓患者等，但最長不超3個(gè)月，其他常規(guī)疾病用藥、非治療性用藥和中成藥嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，避免過度用藥。

2.3 藥師多角度處方點(diǎn)評(píng) 藥師每個(gè)月還通過調(diào)取合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)和信息科提供的HIS數(shù)據(jù)，分析全院各科室和醫(yī)師藥占比、醫(yī)師開藥金額排名、抗菌藥物使用情況、藥品金額使用排名、軍免藥品比例排名(單個(gè)藥品軍隊(duì)和地方收費(fèi)比例)、軍隊(duì)患者與同科室地方患者次均處方金額對(duì)比、各科室處方金額環(huán)比和同比排名等，分析各科室和醫(yī)師處方異動(dòng)情況。利用合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)對(duì)合理用藥進(jìn)行監(jiān)測和干預(yù)是目前臨床藥師常用手段。我院每天隨機(jī)抽取50張軍隊(duì)患者和軍隊(duì)優(yōu)惠醫(yī)療處方，重點(diǎn)查看符合信息系統(tǒng)正常通過但不符合常理的處方，如<35歲人員開具高血壓、高血脂、糖尿病、骨質(zhì)疏松等其他常見老年心腦血管疾病藥品，補(bǔ)充維生素和增強(qiáng)免疫力類藥品；重復(fù)開具中成藥情況，同時(shí)開具多病種藥品者；有故意加大用法用量嫌疑處方，結(jié)合患者既往病歷和檢驗(yàn)檢查結(jié)果核實(shí)患者用藥真實(shí)性，以補(bǔ)充篩查前置審方軟件不能有效識(shí)別的不合理處方。每月將分析結(jié)果匯總到醫(yī)院月講評(píng)會(huì)進(jìn)行講評(píng)，涉及個(gè)人處方問題提交醫(yī)院合理用藥管理小組進(jìn)行評(píng)審并按評(píng)審結(jié)果進(jìn)行處理。

3 實(shí)施效果評(píng)價(jià)

3.1 評(píng)價(jià)方法 回顧性分析，隨機(jī)抽取執(zhí)行規(guī)定前2020年第三季度和執(zhí)行規(guī)定后2021年第三季度各6000張軍隊(duì)患者及軍隊(duì)家屬處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)分析。比較執(zhí)行相關(guān)干預(yù)措施前后的不合理處方發(fā)生率，采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，行檢驗(yàn)，<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 結(jié)果 使用信息系統(tǒng)干預(yù)后門診不合理處方率為0.9%，顯著低于干預(yù)前的3.2%(<0.05)；不合理處方中，適應(yīng)證不合理處方最多，也是使用前后數(shù)量減少最多的；干預(yù)后，劑型選擇、特殊管理藥品、聯(lián)合用藥等不合理處方均不再出現(xiàn)(表2)。

4 體 會(huì)

通過應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)結(jié)合藥師多角度常態(tài)化點(diǎn)評(píng)工作制度，使我院軍隊(duì)患者合理用藥管理水平得到較大提高，主要體現(xiàn)在以下幾方面：(1)醫(yī)院制定相應(yīng)制度并下發(fā)后，各科室醫(yī)師高度重視。(2)安裝前置審方系統(tǒng)后，嚴(yán)重錯(cuò)誤如劑型選擇錯(cuò)誤、聯(lián)合用藥不合理、有禁忌證處方，以及特殊管理藥品的不合理處方大幅減少。前置審方系統(tǒng)結(jié)合藥師審核的處方審核模式，從源頭上將用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率降至最低，從而保證了患者的用藥安全。前置審方系統(tǒng)在藥房實(shí)際工作中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，是臨床用藥的現(xiàn)代化監(jiān)管手段，不僅加強(qiáng)了藥師與各臨床科室間的溝通，也充分體現(xiàn)了藥師的專業(yè)價(jià)值。(3)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)提供的相關(guān)數(shù)據(jù)，臨床藥師可客觀地將各種不合理用藥情況呈現(xiàn)在醫(yī)院管理層、科室主任和醫(yī)師面前，醫(yī)師更容易接受處罰并改正。(4)促使科室規(guī)范超說明書用藥，及時(shí)將超說明書用藥提交醫(yī)院藥事會(huì)和倫理委員會(huì)進(jìn)行備案，減少發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

在實(shí)施過程中，也存在一些需要不斷解決的難題：(1)臨床醫(yī)師經(jīng)常以各種實(shí)際困難進(jìn)行申訴，如急診只可開三天處方，容易被患者投訴；有些患者在邊遠(yuǎn)部隊(duì)需要開長處方，軍隊(duì)患者外出就醫(yī)比較困難等。(2)醫(yī)療需求與現(xiàn)狀還存在矛盾問題，因?yàn)檐婈?duì)患者是免費(fèi)就醫(yī)，部分患者主觀上都想用最先進(jìn)的藥，但軍隊(duì)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)有限，無法滿足患者的所有需求，只能根據(jù)國家醫(yī)保政策更多使用集采品種和基本藥物。(3)藥師專業(yè)知識(shí)有限，在實(shí)踐過程中，我們深刻覺得藥師需要不斷提高自身專業(yè)知識(shí)、拓展知識(shí)領(lǐng)域，才能很好地對(duì)超常處方進(jìn)行快速點(diǎn)評(píng)和干預(yù)。

合理用藥信息化管控和干預(yù)是將來藥學(xué)發(fā)展的重要方向，相信通過多學(xué)科共同努力，做到提前干預(yù)、實(shí)時(shí)監(jiān)控，動(dòng)態(tài)分析能夠逐漸優(yōu)化用藥模式，從而提高患者的用藥安全性和合理性。