不同頻率高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療單側(cè)腦卒中患者吞咽障礙的療效觀察

腦卒中后常導(dǎo)致吞咽障礙，可致患者營養(yǎng)不良、脫水等，嚴(yán)重者可因誤吸發(fā)生吸入性肺炎、窒息等危及生命的情況。近年來重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS) 因無痛、無創(chuàng)、操作簡單、不良反應(yīng)少而被用于腦卒中患者，對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙、吞咽障礙、言語認(rèn)知障礙等療效明確

。研究表明

，高頻rTMS(頻率>1Hz)能有效改善腦卒中患者對(duì)吞咽相關(guān)肌群的控制，且越來越多研究表明高頻rTMS作用于雙側(cè)腦半球吞咽皮層代表區(qū)較單刺激患側(cè)吞咽皮層代表區(qū)療效明顯，但是對(duì)于不同頻率雙側(cè)高頻rTMS作用于雙側(cè)大腦半球治療單側(cè)腦卒中患者吞咽障礙鮮少研究?；诖吮尘?，本研究旨在觀察不同頻率高頻rTMS作用于雙側(cè)大腦半球治療單側(cè)腦卒中患者吞咽障礙的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

一是把自己的思想裝進(jìn)別人的腦袋，二是把別人的錢裝進(jìn)自己的口袋。前者成功了叫老師，后者成功了叫老板，兩者都成功了叫老婆。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2021年10月在鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院康復(fù)中心住院，并且符合以下標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中吞咽障礙患者36例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2015年制定的中國腦血管疾病分類標(biāo)準(zhǔn)

；經(jīng)頭顱CT或MRI確診且無顱骨缺損；病程<6個(gè)月，首次發(fā)病，單側(cè)腦卒中；洼田飲水試驗(yàn)初篩存在吞咽障礙，最終經(jīng)吞咽造影確診；患者病情穩(wěn)定、認(rèn)知正常能配合評(píng)估、治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因(腦外傷、腦干卒中等)引起的吞咽障礙；體內(nèi)有金屬植入；吞咽結(jié)構(gòu)異常；患有心臟、肝臟、肺臟等重要器官疾病或惡性腫瘤；有癲癇發(fā)作病史?；颊呒凹覍倬鶎?duì)本研究知情同意，并全部簽署知情同意書，同時(shí)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KY2020030)。36例患者隨機(jī)分為5Hz rTMS組12例、3Hz rTMS組12例和對(duì)照組12例。3組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較具有可比性。見表1。

1.2 方法 3組患者在常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上分別給予5Hz rTMS和3Hz rTMS作用于雙側(cè)大腦半球下頜舌骨肌運(yùn)動(dòng)皮層代表區(qū)，對(duì)照組給予假性刺激。具體方法：①常規(guī)吞咽訓(xùn)練：包括冰棉棒及改良振動(dòng)棒刺激口腔面部肌肉、舌肌主被動(dòng)訓(xùn)練、門德爾松手法及低頻電刺激，周一到周六每日進(jìn)行1次，每次時(shí)間為20min，連續(xù)治療4周。②rTMS治療：使用武漢依瑞德公司YRD-CCY-Ⅱ型TMS儀。治療時(shí)患者端坐位，參照10/20系統(tǒng)電極放置法以此確定顱骨頂點(diǎn)(Cz)，在顱骨頂點(diǎn)向前2～4cm、向外4～6cm區(qū)域范圍來回移動(dòng)線圈以誘發(fā)最大運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potentials，MEP)，能誘發(fā)MEP位點(diǎn)即定為雙側(cè)半球刺激熱點(diǎn)，在刺激熱點(diǎn)能引出10次MEP中至少有5次波幅大于50μV的最小刺激強(qiáng)度為RMT(運(yùn)動(dòng)閾值)。在治療時(shí)，5Hz rTMS組和3Hz rTMS組刺激強(qiáng)度均為120% RMT

，刺激2s間歇8s，每次時(shí)間為20min，周一至周五每日2次，周六1次，共治療4周，治療時(shí)先給予患側(cè)10min，再給予健側(cè)10min。假性rTMS組刺激方法為將磁刺激線圈垂直于患者顱骨表面，以致磁場不能作用到運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 具體評(píng)定包括標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)和表面肌電(surface electromyography，sEMG)檢測。①SSA：由3個(gè)部分組成，評(píng)分為18～46分

：臨床評(píng)價(jià)，包括意識(shí)、唇控制等七項(xiàng)內(nèi)容，總分8～23分；取量約5ml水讓患者吞咽，重復(fù)3次，對(duì)口角有無流水、吞咽有無喉運(yùn)動(dòng)進(jìn)行觀察等情況，總分5～11分；前兩項(xiàng)均正常，水量增加至約60ml，觀察能否全部飲完等情況，總分5～12分。分?jǐn)?shù)越高，吞咽障礙越嚴(yán)重。② sEMG檢測：運(yùn)用肌電誘發(fā)電位儀，評(píng)估時(shí)患者取端坐位，為方便定位，患者用舌體用力頂上顎或者做吞咽動(dòng)作時(shí)檢查者將電極片(凃有導(dǎo)電膏)放于患者兩側(cè)下頜舌骨肌肌腹(舌骨上方約2cm頸正中線兩側(cè))處，地極放于受試者手腕。患者將注射器抽取并注于患者口中的5ml溫水含于口中，當(dāng)檢查者發(fā)出“吞咽”指令時(shí)，患者開始做吞咽動(dòng)作，檢查者記錄患者吞咽時(shí)sEMG最大振幅及時(shí)程，重復(fù)進(jìn)行3次，取3次平均值。

2.2 3組患者治療前后sEMG比較 治療4周后，3組患者sEMG振幅及時(shí)程與治療前相比均下降(均

<0.05)，5Hz rTMS組和3Hz rTMS組患者低于對(duì)照組(

<0.05)，與3Hz rTMS組相比5Hz rTMS組更低(

<0.05)。見表3。

2 結(jié)果

目前研究表明rTMS在治療卒中后吞咽障礙方面療效明確，腦卒中后由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性，神經(jīng)功能得以恢復(fù)，而皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的完整性更是關(guān)系到吞咽功能的恢復(fù)

，rTMS通過刺激大腦皮質(zhì)，使皮質(zhì)興奮性增強(qiáng)，從而增加大腦皮質(zhì)重建，進(jìn)而改善吞咽障礙

。一般來說低頻rTMS(≤1Hz)抑制大腦皮質(zhì)興奮性，高頻rTMS(>1Hz)異化大腦皮質(zhì)興奮性。已有研究表明高頻rTMS刺激治療腦卒中后吞咽障礙療效優(yōu)于低頻rTMS

。高頻rTMS刺激參數(shù)或刺激部位不同，療效也不盡相同，目前常用刺激參數(shù)為3Hz、5Hz或10Hz，刺激部位先前很多研究集中刺激患側(cè)半球

，但是有研究表明高頻rTMS刺激健側(cè)大腦皮層或者刺激雙側(cè)大腦皮層同樣能夠改善甚至更有助于吞咽功能恢復(fù)

。

風(fēng)云八虎，連同麾下八營的兵士，所用兵器都是佩刀，這一點(diǎn)江湖上人盡皆知。用制式武器好處甚多，除了制作、調(diào)配方便之外，日常也有好處。兵士平時(shí)采買商品，從不講什么公平公道，幾與匪徒無異。服裝統(tǒng)一，兵器統(tǒng)一，便于兵士搜刮百姓，上峰追查時(shí)，可以抵賴。在老百姓看來，這些人都差不多，要具體指認(rèn)，真不容易。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，治療4周后5Hz rTMS組和3Hz rTMS組SSA評(píng)分、sEMG振幅及時(shí)程均較治療前及對(duì)照組下降，且5Hz rTMS組與3Hz rTMS組比較，sEMG振幅與時(shí)程改善更明顯，表明在常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上，高頻rTMS作用于雙側(cè)大腦半球吞咽皮層代表區(qū)能夠改善吞咽功能，并且以5Hz rTMS療效相對(duì)較好。

2.1 3組患者治療前后SSA評(píng)分比較 治療4周后，3組患者SSA評(píng)分與治療前比較均降低(均

<0.05)，5Hz rTMS組和3Hz rTMS組患者均低于對(duì)照組(

<0.05)，5Hz rTMS組和3Hz rTMS組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

腦卒中后功能恢復(fù)主要依賴于大腦皮質(zhì)功能重組

，雙側(cè)大腦半球運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)支配吞咽相關(guān)肌肉，單側(cè)大腦半球運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)可能不足以單獨(dú)控制完整的吞咽動(dòng)作

，吞咽障礙患者出現(xiàn)雙側(cè)吞咽皮層興奮性降低

,另外研究表明雙側(cè)大腦半球吞咽相關(guān)肌群運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)之間競爭抑制平衡狀態(tài)對(duì)吞咽相關(guān)肌群正常生理活動(dòng)的維持具有重要意義

。腦卒中后吞咽障礙患者肌群協(xié)調(diào)能力下降，完成吞咽功能需要相關(guān)肌肉收縮增強(qiáng)，吞咽時(shí)程延長，下頜舌骨肌表面肌電振幅及時(shí)程均延長

。因此本研究通過高頻rTMS作用于雙側(cè)大腦半球吞咽皮層代表區(qū)以使舌骨肌群達(dá)到相關(guān)自平衡可塑效應(yīng)，使大腦皮質(zhì)興奮性達(dá)到較高平衡狀態(tài)，吞咽肌群協(xié)調(diào)能力增強(qiáng)，從而更有效改善吞咽功能，而且刺激頻率來說，高頻rTMS作用于大腦皮質(zhì)對(duì)皮質(zhì)脊髓的興奮性產(chǎn)生易化后效應(yīng)

，尤其是高頻rTMS閾上刺激。因此本研究中無論3Hz還是5Hz均能觀察到患者誤吸及嗆咳減少，sEMG振幅及時(shí)程縮短。研究表明

，rTMS對(duì)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)興奮和抑制的相對(duì)閾值方面，頻率為5Hz的rTMS能夠明顯使咽肌對(duì)應(yīng)的大腦皮質(zhì)中的GABA回路得到抑制，導(dǎo)致刺激長時(shí)程增強(qiáng)效應(yīng)，以及谷氨酸增多，從而改善吞咽功能，本研究結(jié)果也顯示，治療4周后5Hz rTMS組較3 Hz rTMS組sEMG振幅及時(shí)程均縮短，但治療后5Hz rTMS組和3Hz rTMS組SSA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測可能與樣本量較少有關(guān)。

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綜上所述，對(duì)于單側(cè)腦卒中吞咽障礙患者，在常規(guī)應(yīng)用吞咽訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合雙側(cè)高頻rTMS刺激雙側(cè)下頜舌骨肌皮層代表區(qū)可有效改善吞咽功能，且刺激頻率以5Hz療效較好。但是本研究中僅研究了3Hz rTMS和5Hz rTMS，對(duì)于其他更高頻率(如10Hz rTMS等)的rTMS刺激雙側(cè)下頜舌骨肌皮層代表區(qū)對(duì)吞咽功能的影響仍需研究，另外本研究樣本數(shù)量較小，隨訪時(shí)間較短，并且關(guān)于雙側(cè)高頻rTMS刺激雙側(cè)下頜舌骨肌皮層代表區(qū)時(shí)大腦皮質(zhì)的興奮性未結(jié)合影像學(xué)檢查，這些均需要進(jìn)一步的研究。

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