水中平板運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中后偏癱患者平衡功能的影響和機(jī)制研究

腦卒中已成為全球性健康問題之一，多數(shù)國家中已發(fā)展為前三位致死、致殘?jiān)?/p>

。腦卒中后功能障礙包括肌肉痙攣狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)功能低下、平衡功能障礙、步行能力障礙等，其中平衡功能是影響幸存患者功能活動(dòng)的獨(dú)立因素，也是腦卒中后功能獨(dú)立性的重要預(yù)測(cè)因子

。因此，腦卒中患者平衡功能的恢復(fù)尤為重要

。

近年來，水中平板運(yùn)動(dòng)受到越來越多的關(guān)注

，水的浮力、粘滯性、靜水壓力等物理特點(diǎn)為偏癱患者提供一個(gè)特殊的訓(xùn)練環(huán)境

。水的浮力可以支撐部分體重并減少地面反作用力對(duì)患者的刺激，改善患側(cè)肢體活動(dòng)范圍、增強(qiáng)患肢肌肉力量、提高下肢負(fù)重能力

。有研究表明，對(duì)患者進(jìn)行單獨(dú)水下步行訓(xùn)練可以明顯改善平衡功能

。水中平板運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合陸上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可以提高平衡功能、改善步態(tài)對(duì)稱性和步行節(jié)奏

。水中平板運(yùn)動(dòng)可以顯著改善慢性期(>6個(gè)月)偏癱患者的平衡功能，但對(duì)于改善亞急性期患者的平衡功能尚存在異議

。本文旨在探討水中平板運(yùn)動(dòng)對(duì)亞急性期偏癱患者平衡功能的影響及可能的機(jī)制，為指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練提供依據(jù)。

全面保障道路順暢的關(guān)鍵舉措在于辨別路面破損，然后對(duì)其予以妥善的修復(fù)。然而如果僅限于依賴傳統(tǒng)檢測(cè)手段，那么通常都會(huì)耗費(fèi)較高比例的檢測(cè)經(jīng)費(fèi)，而與之有關(guān)的檢測(cè)時(shí)間也是相對(duì)較長的。運(yùn)用智能化檢測(cè)有助于隨時(shí)查看現(xiàn)有的路面破損。在靈活運(yùn)用圖像識(shí)別的前提下，應(yīng)當(dāng)能夠精確拍攝實(shí)時(shí)性的當(dāng)前路況狀態(tài)。同時(shí)檢測(cè)人員還可憑借攝像頭或者數(shù)據(jù)采集車來完成全方位的路況數(shù)據(jù)搜集，對(duì)此可以憑借無人機(jī)來實(shí)現(xiàn)攝像頭搭載的相關(guān)操作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2021年7月～2022年1月選取符合條件的中國康復(fù)研究中心住院偏癱患者34例，均符合2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)

，首次發(fā)病，經(jīng)頭CT或MRI確診，病程1～6個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～60歲，性別、偏癱側(cè)不限；Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能分期Ⅲ期以上；改良Ashworth肌張力評(píng)級(jí)<Ⅱ級(jí)；Holden步行功能分級(jí)≥1級(jí)；簡易精神狀態(tài)量表≥22分；影像學(xué)證實(shí)為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)受損。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重認(rèn)知障礙不能配合指令者；二便功能障礙者；劍突以下伴有骨折或開放性傷口者；前庭功能障礙者；進(jìn)行肉毒毒素治療者。本研究通過中國康復(fù)研究中心倫理委員會(huì)審批，批件號(hào)：2021-091-1。所有入選對(duì)象均簽署知情同意書。根據(jù)SPSS軟件產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字序列分為觀察組和對(duì)照組各17例，觀察組脫落4例，其中1例出院，1例接受患側(cè)下肢脛骨前肌肉毒毒素治療，2例因時(shí)間沖突退出研究。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

1.2 方法 ①對(duì)照組：進(jìn)行常規(guī)陸上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、仰臥位和立位下核心訓(xùn)練、患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練、分離運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、翻身起坐訓(xùn)練、坐位和立位下平衡訓(xùn)練、患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等。每次30min，每天1次，每周5次，共4周。②觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用本單位理療科HM-200T 型水中步行運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)進(jìn)行治療。水溫35～37℃，水位設(shè)置在患者劍突水平。運(yùn)動(dòng)平板速度以能保持患者平衡及最佳步態(tài)為準(zhǔn)。治療師通過觀察窗指導(dǎo)步態(tài)，訓(xùn)練中患者根據(jù)體力適當(dāng)休息。每次20min，每周3次，共4周。為保證相同運(yùn)動(dòng)量，對(duì)照組進(jìn)行每次20min、每周3次、共4周的常規(guī)陸上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

治療后，觀察組下肢股直肌增厚比與脛前肌、外側(cè)腓腸肌增厚比呈負(fù)相關(guān)(

<0.05) ，脛前肌與外側(cè)腓腸肌增厚比呈正相關(guān)(

<0.05) 。2組患者BBS評(píng)分與各下肢肌群增厚比無顯著相關(guān)性 。見表5。

據(jù)白德勝(2018年)等[16]研究，槐樹坪金礦成礦流體具有明顯的深源特征，流體類型為H2O-Na+-CO2-Cl-型，成礦溫度經(jīng)均一法測(cè)溫，結(jié)果在199℃～348℃[3，5]之間，屬中低溫，可以推斷本礦床成礦是在中-低溫狀態(tài)下進(jìn)行的。

健康組兩側(cè)腹橫肌厚度比較無顯著性差異(3.55±0.14、3.53±0.11，

>0.05)。

由于模板投影位置與投影角度是一一對(duì)應(yīng)關(guān)系，可以簡單利用在角度對(duì)照表中搜索具有最小的相對(duì)誤差歸一化的歐氏距離值的項(xiàng)來確定具體的投影角度：

本研究為隨機(jī)對(duì)照單盲非藥物干預(yù)臨床治療，探討水中平板運(yùn)動(dòng)對(duì)亞急性期患者平衡功能的影響及其機(jī)制。有研究顯示，腦卒中所致神經(jīng)功能缺損造成軀干兩側(cè)功能下降

。水的浮力可以有效減少地面反作用力，降低外周反射興奮性，溫?zé)嵝?yīng)可以緩解異常肌張力，改善患者核心和下肢肌群收縮協(xié)調(diào)性，提高平衡功能，以往研究結(jié)果與本研究一致

。本研究結(jié)果中， 觀察組患側(cè)腹橫肌厚度改善優(yōu)于對(duì)照組，可能由于水的靜水壓力為患者提供了一個(gè)特殊的步行環(huán)境，使患者核心功能發(fā)生適應(yīng)性改變，升高腹內(nèi)壓，增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)前饋調(diào)節(jié)作用，使腹橫肌在較長時(shí)間內(nèi)持續(xù)性低水平收縮，提高核心小肌群協(xié)調(diào)性，改善核心穩(wěn)定性，增強(qiáng)患者安全感和自信心，使水中步行更有效率。這是本研究優(yōu)于以往研究之處。有研究表明，腹橫肌是維持核心穩(wěn)定的深層肌群之一，陸上核心訓(xùn)練可以增加腹橫肌厚度。組內(nèi)患者平衡功能有顯著改善，可能是由于腹橫肌厚度增加，收縮耐力提高，運(yùn)動(dòng)中可以被更好地激活和使用，從而提高核心穩(wěn)定性和平衡功能，以往研究與本研究結(jié)果一致

。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 研究開始前和訓(xùn)練4周后，由一名治療師進(jìn)行兩側(cè)腹橫肌厚度、Berg平衡量表評(píng)分、下肢主要抗重力肌群厚度的測(cè)量并對(duì)其設(shè)盲，由另一名治療師進(jìn)行數(shù)據(jù)計(jì)算和處理。

2 結(jié)果

治療前，2組患者兩側(cè)腹橫肌厚度比比較無顯著性差異，2組患者兩側(cè)腹橫肌厚度比均低于健康組(

<0.05)。治療后，2組兩側(cè)腹橫肌厚度比與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組患者及健康組間比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

1.3.1 兩側(cè)腹橫肌厚度 采用MU3L型全數(shù)字手持式彩色超聲診斷儀測(cè)量安靜時(shí)腹橫肌厚度。方法如下：患者仰臥位，雙下肢屈曲，雙腳與肩同寬踩在床面上，治療師用皮尺標(biāo)記腋前線和臍水平線延長線的交點(diǎn)處并做記號(hào)，在患者平靜呼氣末瞬間，截取腹橫肌圖像并測(cè)量厚度，每側(cè)測(cè)量3次取平均值，先患側(cè)后健側(cè)。

通過對(duì)橋梁模型結(jié)構(gòu)的有效規(guī)劃，可以將現(xiàn)場的箱梁和鋼拱存放區(qū)分別布置在橋臺(tái)的后側(cè)和兩側(cè)。同時(shí)，使用BIM技術(shù)對(duì)運(yùn)輸車的運(yùn)輸路線進(jìn)行合理的優(yōu)化和設(shè)計(jì)，從而減少材料二次運(yùn)輸，為確保現(xiàn)場施工的有序進(jìn)行有積極的影響。

治療4周后，2組兩側(cè)腹橫肌厚度及BBS評(píng)分均較治療前顯著提高(均

<0.01)； 觀察組患側(cè)腹橫肌厚度較對(duì)照組顯著提高(

<0.05)，組間健側(cè)腹橫肌厚度及BBS評(píng)分無顯著性差異。見表2。

治療后，觀察組患者患側(cè)下肢主要抗重力肌群增厚比較對(duì)照組有顯著提高(均

<0.05)。見表4。

隨著微電子技術(shù)的大量運(yùn)用于工業(yè)現(xiàn)場，工業(yè)現(xiàn)場的運(yùn)行環(huán)境越來越復(fù)雜，在空間充斥著大量各種電磁波，電磁干擾，以及通過傳導(dǎo)、感應(yīng)及輻射等途徑。一般通過屏蔽、接地、濾波、隔離等措施來消除干擾。設(shè)置在主電室的電氣設(shè)備與設(shè)置在現(xiàn)場的電氣設(shè)備相比，后者故障率明顯高于前者，都說明了周圍環(huán)境對(duì)電氣設(shè)備壽命的影響程度，重視并盡可能創(chuàng)造良好的使用環(huán)境，掌握劣化規(guī)律，對(duì)電氣點(diǎn)檢員來說具有重要的意義。

3 討論

1.3.2 Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS) 通過觀察多項(xiàng)活動(dòng)來評(píng)價(jià)患者的重心轉(zhuǎn)移能力，檢查坐、立位下的動(dòng)、靜態(tài)平衡功能，可以方便、快捷、高效地評(píng)定腦卒中、腦損傷導(dǎo)致偏癱的平衡功能。

腦卒中后神經(jīng)系統(tǒng)前饋調(diào)節(jié)機(jī)制敏感性較健康人降低，深層腹肌收縮能力及收縮協(xié)調(diào)性下降，收縮蛋白含量減少，水中步行運(yùn)動(dòng)或陸上運(yùn)動(dòng)通過上行感覺輸入影響神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控機(jī)制，腦卒中所致感覺功能障礙限制了這一過程。以往研究證實(shí)腦卒中患者兩側(cè)腹橫肌厚度均較健康人減低，本結(jié)果中，2組患者治療前腹橫肌厚度比均小于健康組，與以往結(jié)果一致

，治療前后2組患者間腹橫肌厚度比均無顯著差異，治療后所有患者與健康組間無顯著差異，說明水中步行運(yùn)動(dòng)和陸上步行對(duì)提高患者腹橫肌厚度比均有效?？赡苡捎谒撵o水壓力作用于核心，提高腹橫肌收縮協(xié)調(diào)性，使其更接近健康人水平，以往研究支持本結(jié)果

。治療前后2組患者間平衡功能無差異，可能因?yàn)橹委煏r(shí)間較短。

3.EPC工程總承包項(xiàng)目結(jié)算和審計(jì)問題?！秾徲?jì)法》第二十二條、《審計(jì)法實(shí)施條例》第二十條規(guī)定，所有的以政府資金為主的項(xiàng)目都需要進(jìn)行審計(jì)。在EPC工程總承包項(xiàng)目中，業(yè)主一般采用風(fēng)險(xiǎn)可控的固定總價(jià)合同模式，政策發(fā)文也提倡這種合同模式，這與目前的以項(xiàng)目竣工審計(jì)為依據(jù)的結(jié)算體系出現(xiàn)矛盾。更深一步講，固定總價(jià)合同模式下，是否需要最終審計(jì)，如何進(jìn)行審計(jì)，這是目前業(yè)主也無法給出答案卻亟待解決的現(xiàn)實(shí)問題。

偏癱患者在水中以最適速度步行時(shí)，下肢各肌群受到的阻力和浮力均勻一致且連貫，通過刺激皮膚中的壓力感受器及關(guān)節(jié)中的本體感受器，最大限度地激活擺動(dòng)期關(guān)鍵肌群，使肌群收縮做功更加高效。水的溫?zé)嶙饔每梢跃徑獐d攣，加快肢體血液循環(huán)，提高心輸出量和新陳代謝，從而增強(qiáng)下肢肌肉收縮力量。以往研究與本研究結(jié)果一致

。

有研究表明

，步行是一個(gè)連續(xù)的自動(dòng)化運(yùn)動(dòng)過程，人體的腦橋-網(wǎng)狀脊髓束通過整合深層核心肌群收縮能力參與形成中樞模式發(fā)生器(Central Pattern Generators, CPG)，形成正常步行功能、調(diào)整步行模式和維持姿勢(shì)緊張，在神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控下各肌群收縮具有時(shí)序性和協(xié)調(diào)性。腦卒中后神經(jīng)肌肉系統(tǒng)中樞模式發(fā)生器作用受到損傷，患者出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)模式和步態(tài)。足跟著地后，水下運(yùn)動(dòng)平板提供了向前的反作用力，使下肢力線的變化更接近正常步態(tài)，促進(jìn)患側(cè)下肢支撐期關(guān)鍵肌群的收縮，改善關(guān)節(jié)控制能力，幫助恢復(fù)正常步行模式；本研究結(jié)果顯示，靜水壓力對(duì)腹橫肌有激活作用，有利于CPG的重新建立；水的阻力可以持續(xù)刺激運(yùn)動(dòng)中各關(guān)節(jié)內(nèi)的感受器，水的浮力可以支撐部分體重，減少重力對(duì)肌張力的異常影響，通過上行傳導(dǎo)系統(tǒng)不斷輸入正確的運(yùn)動(dòng)感覺信息，激活步行相關(guān)肌群，幫助患者重塑神經(jīng)肌肉系統(tǒng)時(shí)序性和協(xié)調(diào)性，改善步態(tài)。以往研究與本研究結(jié)果一致

。

綜上所述，水中平板運(yùn)動(dòng)與陸上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練均可以提高偏癱患者的平衡功能，水中平板運(yùn)動(dòng)還可以有效提高患側(cè)腹橫肌厚度，改善異常腹橫肌形態(tài)，增強(qiáng)下肢主要抗重力肌群力量，重塑下肢主要抗重力肌群收縮時(shí)序性，改善步態(tài)。

本研究樣本量較小，研究時(shí)間4周，可能不足以證實(shí)兩組之間平衡功能的陰性結(jié)果。未來可擴(kuò)大研究樣本量、延長研究時(shí)間或進(jìn)行隨訪，進(jìn)一步探究水中平板運(yùn)動(dòng)對(duì)偏癱患者步行功能及步態(tài)的影響。

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