耳穴電刺激治療腦梗死后吞咽障礙的療效觀察及對運動誘發(fā)電位的影響

楊瑛,金海鵬,2

(1.福建中醫(yī)藥大學,福州 350122;2.北京中醫(yī)藥大學廈門醫(yī)院,廈門 361012)

吞咽障礙是腦梗死后常見的并發(fā)癥之一,吞咽的生理反射過程分為口腔期、咽期和食管期,其中咽期障礙是腦梗死后吞咽障礙中最常見的,主要表現為咽部下咽困難、嗆咳或誤吸[1]。此外氣道阻塞、窒息、脫水和營養(yǎng)不良等也是其較為嚴重的并發(fā)癥[2]。中醫(yī)治療腦梗死后吞咽障礙的方法有很多,常見的有體針、舌針、項針等,其中耳穴治療是一種安全有效的療法。查閱文獻發(fā)現耳與支配吞咽肌肉的迷走、舌咽神經關系密切,通過耳穴刺激,可以增強皮質腦干束的傳導興奮,進而改善其吞咽功能。本研究應用耳穴電刺激治療腦梗死后咽期吞咽障礙,與常規(guī)針刺進行療效比較,并初步探討其與運動誘發(fā)電位的關系。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年9月至2021年3月在北京中醫(yī)藥大學廈門醫(yī)院針灸康復科、神經內科住院的符合本研究納入標準的60例患者。將SPSS22.0軟件輸入程序編碼獲得隨機號裝進密封、不透光的信封里,信封里面的編號即為受試者入選的順序號,遵循從小到大的順序依次選擇,例如第3個患者的隨機編號為3,第10個患者的隨機編號為10,以此類推。當患者入組時,開啟信封,可確定其入選組別,并接受信封中所對應的治療。根據上述分組方法,60例患者分為觀察組和對照組,每組30例。兩組患者性別、年齡、病程比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。本研究已通過北京中醫(yī)藥大學廈門醫(yī)院倫理委員會批準(2020?K016?01)。

1.2 診斷標準

參照《中國腦血管病診治指南與共識》[3]中腦梗死的相關診斷標準。經纖維內窺鏡吞咽功能檢查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing,FEES)證實存在以下咽期吞咽障礙的一項或多項[4]。會厭谷或梨狀窩大量殘留并經多次吞咽后不能完全清除,咽啟動遲緩,重復吞咽,腭咽閉合不全,喉上抬受限,環(huán)咽肌失弛緩。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡 60～80歲;③處于腦梗死恢復期(發(fā)病2周至3個月);④患者神志清楚,生命體征平穩(wěn),能配合治療;且患者自愿并簽署知情同意書。

1.4 排除標準[5]

①有認知障礙,不能積極配合檢查和治療者;②并發(fā)心肌梗死或合并嚴重肝腎功能障礙、糖尿病者;③植入心臟起搏器者;④既往有或同時合并影響吞咽功能的其他疾病者,如頭頸部腫瘤、食管腫瘤、顱腦損傷等;⑤經顱磁刺激檢查禁忌者,如頭顱帶有金屬、顱內壓明顯增高等;⑥凝血功能障礙者;⑦施術部位局部皮膚破潰、感染者;⑧臨床資料不全者。

1.5 剔除和脫落標準

①入組后未曾用按照試驗設計治療者;②無任何記錄者;③受試者依從性差或者自行中途中止治療者;④在治療過程中接受其他治療方案者。

2 治療方法

兩組均在腦梗死二級預防治療的基礎上,進行咽期吞咽障礙的康復訓練[6],包括冰刺激、門德爾松手法、氣道保護手法。

2.1 觀察組

行耳穴電刺激治療。耳穴取心和咽喉。穴位定位參照相關標準[7]?；颊呷∽换蜓雠P位,采用75%乙醇棉球反復消毒3次,用0.25 mm×25 mm一次性毫針針刺,以針尖稍刺破軟骨為宜(深度 2～3 mm),得氣后進行電針刺激(6805-D電針儀),設定電流為1 mA、頻率為5 Hz的斷續(xù)波,通電時間為30 min。每日治療1次,初診患者先從左耳開始,兩耳交替針刺,6 d為1個療程,療程間休息1 d,共治療3個療程。

2.2 對照組

予常規(guī)針刺治療。參照《針灸治療學》[8]中關于中風病假性延髓麻痹的治療方案。針刺穴位取廉泉、金津、玉液、風池(雙)、合谷(雙)、太沖(雙)、通里(雙)。患者取仰臥位,常規(guī)消毒后進行針刺治療(針具選用0.25 mm×40 mm一次性毫針)。廉泉向舌根方向斜刺2寸;金津和玉液用三棱針點刺出血5 mL為宜;風池向對側口角方向斜刺 0.5～0.8寸,局部感到酸脹為宜;合谷、太沖和通里直刺0.3～1寸,平補平瀉。除金津、玉液外,其余穴位留針30 min。每日治療1次,6 d為1個療程,療程間休息1 d,共治療3個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 標準吞咽功能評價量表(standardized swallowing assessment, SSA)[9]

該量表的最低分為18分,最高分為46分,分數越高,說明吞咽功能越差。

3.1.2 纖維內鏡吞咽檢查下評估 Rosenbek滲漏/誤吸量表[9]評分

根據食物進入氣道的位置、與聲帶的關系和被清除出氣道的能力,將誤吸程度分為8級。評估兩組患者治療前后的Rosenbek滲漏/誤吸評分。

3.1.3 經顱磁刺激運動誘發(fā)電位(transscranial magnetic stimulation-motor evoked potential, TMS-MEP)

采用磁場刺激儀(中國武漢依瑞德公司,CCY-I型),峰值刺激強度為 3T,用“8”字形線圈進行刺激,記錄肌電信號用電極采用雙極盤狀表面電極(直徑0.46 mm,記錄面積0.07 mm2)。75%乙醇溶液清潔皮膚,清除皮膚表面油脂,降低電阻,增加表面電極與皮膚間的導電性。雙極表面電極置于左右兩側下頜舌骨肌、莖突舌骨肌和二腹肌前腹等舌骨上肌群體表投影區(qū),記錄電極置于舌骨中部與下頜骨中部連線中點外側2 cm,參考電極置于記錄電極外側,兩電極相距 2 cm,地極置于前臂遠端。采用磁刺激儀配套的頭帽,按照國際10-20系統(tǒng)做網格圖[10]。手持刺激線圈,磁刺激線圈置于頂顳前斜線下2/5的Cz處,線圈平面與頭顱平行,線圈柄與正中矢狀面呈 45°角,以 80%最大輸出強度給予單脈沖刺激,以每次向前或外側移動1 cm的方法尋找出最大運動誘發(fā)電位(motor evoked potential,MEP)的部位,即為最佳刺激點。標記后在最佳刺激點以每次5%的速度逐步減小,直至MEP波幅開始減小,確定5次刺激中能引出3次MEP波幅大于50 μV的最小強度為運動閾值(MT),再以110% MT連續(xù)刺激10次。治療前后分別在患側大腦半球刺激,刺激后記錄同側下頜肌群的MEP。取10次MEP的波幅、潛伏期平均值納入分析。

3.2 療效標準

采用尼莫地平法,自擬療效評定標準?？傆行剩絒(基本痊愈＋顯效＋有效)例數/總病例數]×100%。

基本痊愈:SSA評分減少≥90%。

顯效:SSA評分減少＞45%且＜90%。

有效:SSA評分減少≥18%且≤45%。

無效:SSA評分減少＜18%。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。計量資料若符合正態(tài)分布以均數±標準差表示,組內比較采用配對樣本t檢驗,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計量資料若非正態(tài)分布則比較采用秩和檢驗。計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后SSA和Rosenbek滲漏/誤吸評分比較

治療前,兩組SSA和Rosenbek滲漏/誤吸評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組 SSA和Rosenbek滲漏/誤吸評分均較同組治療前降低(P＜0.05),且觀察組兩項評分均低于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后SSA和Rosenbek滲漏/誤吸評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 S S A評分 R o s e n b e k滲漏/誤吸評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 3 0 3 4.0 0±5.0 5 2 3.1 3±3.1 7 1)2) 5.1 0±1.6 1 2.1 7±0.7 5 1)2)對照組 3 0 3 4.8 0±4.2 5 2 8.3 3±3.6 1 1) 5.4 3±1.7 2 3.7 0±1.3 7 1)

3.4.2 兩組治療前后TMS-MEP波幅和潛伏期比較

治療前,兩組TMS-MEP波幅和潛伏期比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組TMS-MEP波幅和潛伏期均較同組治療前改善(P＜0.05),且觀察組兩項指標均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后TMS-MEP波幅與潛伏期比較 (±s)

表3 兩組治療前后TMS-MEP波幅與潛伏期比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 波幅(μV) 潛伏期(ms)治療前 治療前 治療前 治療后觀察組 30 214.00±57.09 406.00±46.951)2) 12.16±1.18 9.79±0.441)2)對照組 30 211.00±55.98 270.00±47.921) 12.08±1.24 11.46±1.121)

3.4.3 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 86.7%,優(yōu)于對照組的 60.0%,組間差異具有統(tǒng)計學意義(χ2＝5.455,P＜0.05),詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

腦梗死后吞咽障礙主要是由于舌咽神經核、迷走神經核和舌下神經核受損或核下性損傷導致真性球麻痹,或雙側大腦皮質或皮質腦干束損害導致假性延髓麻痹,從而導致患者出現舌體運動障礙、環(huán)咽肌開放不充分、食物殘留增加等現象[11-12]。咽期作為吞咽過程中的關鍵環(huán)節(jié),主要由咽縮肌、環(huán)咽肌、咽中肌、咽下肌等肌肉與會厭軟骨附著的肌肉韌帶共同協(xié)調合作,支配這些器官的神經及腦干核團、錐體束、吞咽中樞、大腦皮質病變時,就會出現以嗆咳、滲漏、誤吸為主要癥狀的吞咽困難[13-14]。吞咽障礙早期可導致營養(yǎng)不良,進一步發(fā)展會引起吸入性肺炎或者死亡等嚴重后果。

針刺因安全性高、不良反應少、療效突出等優(yōu)勢,被廣泛應用于腦梗死后吞咽障礙的康復治療中[15],且已被寫入2017版中國吞咽障礙治療指南[16]。耳穴療法屬于針刺療法之一,具有安全性高、療效好、操作簡便、不良反應少等優(yōu)點?！鹅`樞·口問》:“耳者,宗脈之所聚也?！倍c臟腑經絡之間有著極為密切的關系,是疾病的反應點也是疾病的治療點[17]。通過刺激耳部相應的穴位,以通經活絡,調理機能,使臟腑經絡氣血陰陽得到平衡[18]。耳廓上布滿了豐富的神經,其中舌咽神經和迷走神經與吞咽的關系最為密切[19]。迷走神經與舌咽神經耳支分布于耳輪腳周圍皮膚,且主要分布在耳的胸、腹腔內臟代表區(qū),因此選用耳穴心[20-21]。心開竅于舌,且吞咽活動與舌的關系密切,心氣足則舌的運動功能才能靈活,有助于改善吞咽功能。再加上咽喉穴能治療吞咽困難[22],與心穴合用調節(jié)口面咽喉神經,從而提高舌咽部肌肉的靈活性,促進吞咽功能的恢復。配合持續(xù)的電針刺激,對迷走、舌咽神經進行被動刺激,可以促進受損的神經功能恢復。且研究證實通過增加迷走神經的傳入沖動可以影響吞咽皮質的興奮性[23],是因為迷走神經與腦干結構相連,迷走神經刺激可促進大腦皮層中樞神經可塑性介質的釋放,如乙酰膽堿[24]。

通過本研究發(fā)現,耳穴電刺激能明顯改善患者的吞咽功能,其 SSA評分、纖維內鏡下 Rosenbek滲漏/誤吸量表都較治療前有明顯改善,且療效較常規(guī)針刺更佳。本研究還采用TMS-MEP來評估耳穴電刺激對吞咽皮質腦干束興奮性的影響,來探討其治療吞咽障礙的機制。經顱磁刺激(TMS)可以評估中風患者的皮質興奮性和皮質脊髓束、皮質腦干束的完整性[25]。經顱磁刺激運動誘發(fā)電位(TMS-MEP)是一種無創(chuàng)性檢測手段,通過經顱磁刺激運動皮質在靶肌記錄到肌肉運動復合電位,可以檢查運動神經從皮質到肌肉的傳遞、傳導同路的同步性和完整性,提供有關運動功能恢復的信息,進而提高康復有效率[26]。應用咽肌的經顱磁刺激運動誘發(fā)電位(TMS-MEP)的波幅、潛伏期來直接反應吞咽皮質腦干束的興奮性。試驗結果表明觀察組咽肌MEP治療前后有顯著差異,MEP波幅較對照組明顯升高,MEP潛伏期較對照組縮短。說明耳針電刺激作為外周感覺傳入的一種特殊方式,可能因為增加了迷走神經耳支的刺激,使相應的傳入神經纖維將傳入信息均傳遞給腦干神經元網絡中的“中樞模式發(fā)生器”進行整合,被激活的神經元數目增多,使皮質-腦干-吞咽肌的傳導通路興奮性增高,刺激誘發(fā)吞咽反射,進而改善吞咽功能。

綜上所述,在西藥治療和常規(guī)康復訓練的基礎上,耳穴電刺激治療腦梗死后咽期吞咽障礙療效優(yōu)于常規(guī)針刺,可更好地改善患者吞咽功能,其機制可能與增強皮質-腦干-吞咽肌傳導通路的興奮性相關。