某大型三甲公立醫(yī)院放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)年度考核結(jié)果分析

王 蓓 楊 潔 張 佳

廣東省人民醫(yī)院／／廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東廣州 510080

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“住培”）是醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成高等院?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)教育之后，以規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的身份（以下簡稱“住培醫(yī)師”）在認定的培訓(xùn)基地接受以提高其臨床實踐能力為目標的系統(tǒng)性、規(guī)范性的培訓(xùn)［1］。住培不僅僅是為了培養(yǎng)同質(zhì)化的出色的臨床醫(yī)師，同時也是作為整體提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的重大舉措［2］。

為更好地貫徹國務(wù)院七部委于2013年聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，廣東省于2014年發(fā)布了《廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施辦法（征求意見稿）》，對省內(nèi)分步推進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)做出了明確的規(guī)劃，并于2015年全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作［3］。為了保證規(guī)范化培訓(xùn)的效果和質(zhì)量，住培基地通過考核對住培醫(yī)師的臨床能力水平與素質(zhì)形成定期的動態(tài)評價，《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核實施辦法（試行）》規(guī)定：“培訓(xùn)考核包括過程考核和結(jié)業(yè)考核兩部分，日?？己撕统隹瓶己酥饕奢嗈D(zhuǎn)科室負責(zé)，年度考核由培訓(xùn)基地組織實施”［4］。

培訓(xùn)的考核和評價作為保證培訓(xùn)質(zhì)量、實現(xiàn)培養(yǎng)同質(zhì)化出色的臨床醫(yī)師的目標，是住培的重要保證［5-6］。年度考核則是作為考核評價過程中的重要環(huán)節(jié)，主要由對住培醫(yī)師的出科考核、病歷書寫考核等客觀能力及360°評議等個主觀評價構(gòu)成，目的在與考核住培醫(yī)師的臨床操作能力以及綜合運用所學(xué)知識進行問題解決的能力［7］。

住院醫(yī)師能力的提升離不開作為住規(guī)范化培訓(xùn)工作主體的培訓(xùn)基地，而從年度考核結(jié)果能夠側(cè)面地反映出培訓(xùn)基地對住培醫(yī)師培訓(xùn)的質(zhì)量與效果。因此，本研究通過結(jié)合過往的住培醫(yī)師年度考核結(jié)果，分析明確影響住培醫(yī)師年度考核結(jié)果的因素，從而為培訓(xùn)基地進一步完善培訓(xùn)工作提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本文對放射科住培專業(yè)基地的2017—2020級住培醫(yī)師的年度考核結(jié)果進行分析，統(tǒng)計人數(shù)共50人，年度考核結(jié)果樣本共72個。

1.2 研究內(nèi)容

本次研究的因變量為G單位的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)年度考核項目，包含客觀能力及主觀評價兩部分，其中客觀考核項目涉及出科考核、病歷書寫考核、理論考核以及臨床技能與思維考核，主觀評價由360度評議、專業(yè)基地綜合評價以及管理評議構(gòu)成。50名住培醫(yī)師的基本信息，包括人員身份（單位人、社會人、合軌培養(yǎng)研究生、委托培養(yǎng)醫(yī)師）、學(xué)歷層次（本科、碩士、博士）以及培訓(xùn)年限（入培第一年不作年度考核，因此培訓(xùn)年限僅分析入培第二年及第三年）作為影響年度考核結(jié)果的自變量因素進行分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

利用SPSS軟件分析2017—2020級50名住培醫(yī)師在放射科培訓(xùn)的72個年度考核成績，計數(shù)資料采用t檢驗以及方差分析，取α＝0.05為檢驗水準，P＜0.05說明數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計意義，分析項目具備顯著關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 考核人群基本情況

考核人群中，其中，女性住培醫(yī)師比例較高（60%）；培訓(xùn)年次人員比例較為平均，入培第二年即第一次參加年度考核住培醫(yī)師有26人（52%），第二次參加年度考核住培醫(yī)師有24人（48%）；住培醫(yī)師學(xué)歷情況主要集中在本科（88%），住培醫(yī)師身份中，社會人（34%）以及合軌研究生（58%）是參加考核的主要人群。具體情況見表1。

表1 放射科培訓(xùn)醫(yī)師人群基本情況

2.2 年度考核結(jié)果影響因素分析

假設(shè)上述人員身份、學(xué)歷層次、培訓(xùn)年限均為住培醫(yī)師年度考核結(jié)果的影響因素（本次分析暫不考慮性別因素），以其三項作為自變量，住培醫(yī)師的年度考核結(jié)果細分項目：出科考核、病歷書寫考核、年度理論考核、臨床技能及思維考核以及四項成績合計的客觀總分；360°評議、專業(yè)基地綜合評價、管理評議以及三項合計的主觀總分、年度考核總分為因變量。通過t檢驗（表2）以及方差結(jié)果（表3）分析發(fā)現(xiàn)，學(xué)歷層次以及住培醫(yī)師身份對年度考核結(jié)果無顯著關(guān)系（P＞0.05），而培訓(xùn)年次對年度考核項目中的“年度理論考核”、“客觀總分”、以及“專業(yè)基地綜合評價”具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 住培醫(yī)師的年度考核結(jié)果t檢驗分析結(jié)果

表3 住培醫(yī)師的年度考核結(jié)果方差分析結(jié)果

3 討論

結(jié)合上述分析結(jié)果，隨著住培醫(yī)師培訓(xùn)年限的增加，住培醫(yī)師六大核心能力（含職業(yè)素養(yǎng)、知識技能、病人照護、溝通合作、教學(xué)能力及終身學(xué)習(xí)）的能力以及專業(yè)基地對住培醫(yī)師的綜合評價有所提高。

3.1 知識技能（理論知識部分）總體隨培訓(xùn)年限增高而提高

結(jié)合分析結(jié)果，可以明確看到，隨著培訓(xùn)年限的增加，客觀總分（包含年度理論考核、出科考核、病歷書寫考核、臨床技能及思維考核）呈總體上升趨勢，其中“年度理論考核”項目則與“培訓(xùn)年限”呈顯著關(guān)系，即住培醫(yī)師的臨床理論基礎(chǔ)是隨著培訓(xùn)時間增加而有所提升，反過來也證明了培訓(xùn)專業(yè)基地對住培醫(yī)師的培訓(xùn)是有效的。同時，由“出科考核”、“病歷書寫考核”、“臨床技能及思維考核”三項成績合計的客觀總分也與培訓(xùn)年限具有顯著關(guān)系，即住培醫(yī)師的知識技能是隨培訓(xùn)年限增加而提高的。

3.2 “病歷書寫考核”總分下降原因分析

“病歷書寫考核”是唯一一項在培訓(xùn)年限增加但平均值有所下降的科目，結(jié)合過往考試方式來看，主要原因出自考核方式及考核內(nèi)容的改變。2018、2019年該項考核采用住培醫(yī)師提交2份手寫大病歷，全程導(dǎo)師進行審核評分。而2020年年度考核的形式調(diào)整為住培醫(yī)師集中授課《病歷書寫規(guī)范與病案管理》的方式，課程內(nèi)容涉及病案首頁填寫要求、核心制度與病歷書寫、病案指控標準等病案質(zhì)量管理內(nèi)容。課后組織住培醫(yī)師進行分組學(xué)習(xí)討論，一周后進行集中閉卷筆試考核。相較過往的提交手寫病歷進行考核的方式，2020年的考核范圍及難度均明顯增加，導(dǎo)致該年度“病歷書寫考核”總體成績下降。

3.3 住培基地能客觀評價相對客觀公正

主觀評議項目涉及了360度評議、專業(yè)基地綜合評價及管理評議。其中，專業(yè)基地綜合評價的內(nèi)容包括病人照護能力、病例病種數(shù)、參與科室教學(xué)活動情況（含帶教低年資住培醫(yī)師／實習(xí)生及參加住培課程）。根據(jù)分析結(jié)果，“專業(yè)基地綜合評價”與培訓(xùn)年限之間具有顯著關(guān)系，可以看出，隨住培醫(yī)師培訓(xùn)時間延長，專業(yè)基地的評價也會相對提升，也能側(cè)面反映隨著培訓(xùn)年限的增加，住培醫(yī)師在病人照護、教學(xué)能力、終身學(xué)習(xí)能力方面有所提升。

4 建議

4.1 建立科學(xué)而規(guī)范的考核評價體系

作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，過程考核和評價所構(gòu)成的年度考核結(jié)果是檢測和保證住培效果至關(guān)重要的工具，也是后期促進規(guī)范化培訓(xùn)工作質(zhì)量提升的關(guān)鍵［8］。因此，為了避免因考官主觀判斷或“感情分”的存在而影響考核結(jié)果，應(yīng)在不斷總結(jié)過往考核評價經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，借助信息化平臺及采用臨床技能考核“教考分離”形式、對住培醫(yī)師的360評價考核采用住培專業(yè)基地教學(xué)小組評價的方法，制定出更加客觀且可量化的考核評價指標體系，保證日?？己恕⒊隹瓶己说冗^程考核的客觀和公平性［9］。有研究顯示，應(yīng)用形成性評價較終結(jié)性評價更能提高培訓(xùn)效果及教學(xué)質(zhì)量［10］。

4.2 建立按照年級分級評價制度

根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準》（2021版本），圍繞六大核心勝任力要求，按“分年度或分階段”的原則，進行臨床實踐、理論學(xué)習(xí)和教學(xué)活動，因此考核內(nèi)容及項目也應(yīng)隨住培年度的增加而相應(yīng)改變。在客觀考核內(nèi)容方面，由于住培醫(yī)師的臨床能力因培訓(xùn)年限的長短有所出入，題目簡單的一致化會導(dǎo)致高年級住培醫(yī)師考核總分比低年級住培醫(yī)師高的情況出現(xiàn)，無法真實的考核住培醫(yī)師的實際臨床理論知識掌握的程度。因此，住培專業(yè)基地應(yīng)成立考核小組，針對不同住培專業(yè)基地來源的住培醫(yī)師、不同培訓(xùn)年限的住培醫(yī)師，設(shè)置分年級分階段的考核題目，保證不同年級的住培醫(yī)師在客觀考核過程中的難度系數(shù)與培訓(xùn)年限相匹配［11］。此舉在G醫(yī)院的出科考核、病歷書寫考核、年度理論考核中已落實，但在臨床技能及臨床思維考核上未能有效實施。建議完善年度考核中臨床技能及臨床思維考核的考核體系，根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準》（2021版本）的培訓(xùn)要求，針對不同年級的住培醫(yī)師建立不同的培訓(xùn)課程體系，并相對應(yīng)設(shè)置不同年度或階段的考核項目及考核指標。

4.3 加強帶教師資隊伍建設(shè)

做好培訓(xùn)基地的建設(shè)是保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵［12］，而培訓(xùn)基地的建設(shè)離不開強有力的師資隊伍的建設(shè)，因此，建議定期開展住培師資培訓(xùn)課程［13-14］，可以以院內(nèi)高年資師資優(yōu)秀師資進行面授課程及經(jīng)驗分享的形式，結(jié)合聘請優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)高校名優(yōu)教師進行集中培訓(xùn)等形式，不斷提升師資隊伍的建設(shè)水平和同質(zhì)化。并且，基地鼓勵、支持對教學(xué)方法、模式進行探索與改革［15-17］，成熟的進行大力推廣應(yīng)用，不斷提高住培質(zhì)量。

同時，增加并健全住培醫(yī)師對師資的動態(tài)評價機制［18］，通過師資評價機制反饋結(jié)果定期對基地建設(shè)情況進行復(fù)盤，推進師資隊伍建設(shè)工作的提升以及師資績效政策的落實及改進，從而為規(guī)范化培訓(xùn)工作賦能。最后在醫(yī)院層面定期開展系統(tǒng)化的培訓(xùn)基地督導(dǎo)檢查，保證培訓(xùn)基地的執(zhí)行力度和情況［19］。

4.4 加強基地考核反饋機制，提高培訓(xùn)質(zhì)量［20］

G醫(yī)院將年度考核的結(jié)果反饋至住培醫(yī)師及住培專業(yè)基地，并存入其培訓(xùn)檔案。其中，為激勵社會化住培醫(yī)師［21-22］，對考核結(jié)果為優(yōu)秀及良好的社會化住培醫(yī)師，予以每人1萬元／5千元獎學(xué)金。此舉增強了住培基地的招生吸引力，提高社會化學(xué)員的歸屬感。但在年度考核結(jié)果的分析反饋與應(yīng)用方面，尚嫌不足。在年度考核成績下達后，基地帶教師資、住培醫(yī)師全程導(dǎo)師及管理部門應(yīng)及時對考核結(jié)果差的住培醫(yī)師個人學(xué)習(xí)情況進行及時的了解，通過面對面的考核結(jié)果反饋、訪談以及專題培訓(xùn)等，協(xié)助住培醫(yī)師提高對過程學(xué)習(xí)的重視性，提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的成效［11］。同時也應(yīng)根據(jù)總體考核成績進行分析，不斷優(yōu)化課程設(shè)置［23］，調(diào)整培訓(xùn)方案，進一步完善年度考核的管理工作，做好年度考核的質(zhì)量控制，形成良性循環(huán)。