康復(fù)治療中體位性低血壓發(fā)生原因分析

徐世山，甘永梅

體位性低血壓（OH）是個(gè)體從臥位或坐位變?yōu)檎玖⑽粫r(shí)心血管反射不能維持血壓的一種現(xiàn)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：從臥位轉(zhuǎn)為站立后 3 min 收縮壓下降≥20 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），或舒張壓下降≥10 mmHg。臨床康復(fù)中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)此種并發(fā)癥，其中腦血管病繼發(fā)體位性低血壓的發(fā)病率在17.2%左右[1]，約有75%的脊髓損傷患者受體位性低血壓影響，嚴(yán)重阻礙康復(fù)的進(jìn)程[2]。本研究對(duì)寧波市康復(fù)醫(yī)院2015—2018 年“體位性低血壓事件專案改進(jìn)”前后情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015 年1 月至2016 年12 月專案改進(jìn)前住院患者2 325例，其中2015 年1 124 例，2016 年1 201例。2017 年1 月至2018 年12 月專案改進(jìn)后住院患者2 692 例，其中2017 年1 244 例，2018 年1 448 例。

1.2 方法

1.2.1 成立體位性低血壓專案小組 體位性低血壓專案小組由1 名治療部干事，3 名治療師長，3 名治療組組長組成。對(duì)我院神經(jīng)康復(fù)治療區(qū)（神經(jīng)一科、二科）和骨脊康復(fù)科治療區(qū)發(fā)生的體位性低血壓事件進(jìn)行記錄上報(bào)，采集發(fā)生患者的詳細(xì)信息，分析發(fā)生原因。

1.2.2 制定專案改進(jìn)措施（1）提高入職人員體位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)防范能力。將體位性低血壓預(yù)防項(xiàng)目，列入新入職康復(fù)治療人員安全培訓(xùn)中，在入職3 個(gè)月內(nèi)由治療部完成培訓(xùn)考核。將“體位性低血壓”事件上升作為治療區(qū)重大安全風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，與心肺復(fù)蘇、跌倒預(yù)防、癲癇處理和誤咽急救等為每年必學(xué)必考項(xiàng)目。將《體位性低血壓預(yù)防和處理流程》作為院內(nèi)繼續(xù)教育培訓(xùn)項(xiàng)目，由治療師長負(fù)責(zé)對(duì)全體醫(yī)、治、護(hù)人員每年進(jìn)行2次院內(nèi)培訓(xùn)。（2）提高安全宣教的有效性。康復(fù)訓(xùn)練前，治療區(qū)安全宣教中加入“體位性低血壓”告知項(xiàng)；體位適應(yīng)性訓(xùn)練前，治療師需對(duì)陪護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)宣教，并寫入進(jìn)康復(fù)治療記錄。在住院區(qū)，制作“體位訓(xùn)練安全實(shí)施”宣傳手冊，發(fā)給住院患者，宣傳板上張貼體位訓(xùn)練畫報(bào)，讓患者和陪護(hù)人員對(duì)體位訓(xùn)練有充分認(rèn)識(shí)，提高訓(xùn)練的安全性。（3）增強(qiáng)康復(fù)治療區(qū)安全巡視，對(duì)未盡職責(zé)陪護(hù)人員采取有效措施。建立常規(guī)巡視和定時(shí)督查制度，治療師要全面掌控所屬站立患者訓(xùn)練情況，對(duì)陪護(hù)人員負(fù)有監(jiān)管責(zé)任；治療組組長進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督；治師長在治療高峰時(shí)段進(jìn)行每天2 次治療區(qū)巡視；治療部每周進(jìn)行1 次安全督查。陪護(hù)人員有未盡職責(zé)現(xiàn)象，如聚眾聊天、長時(shí)間看手機(jī)或出去辦事等沒有認(rèn)真監(jiān)管現(xiàn)象，治療師長負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)工人員予以警告和向保姆公司通報(bào)，如有2 次或以上保姆公司予以扣罰處理或更換護(hù)工。

1.2.3 改進(jìn)措施質(zhì)量控制 治療部每個(gè)月抽查治療人員安全宣教記錄，每周進(jìn)行巡視督查，督查中詢問站立訓(xùn)練患者和陪護(hù)人員接受體位訓(xùn)練宣教情況。治療師長每個(gè)月匯總宣教情況和陪護(hù)人員盡責(zé)情況上交治療部。組織不同治療區(qū)之間交流學(xué)習(xí)“預(yù)防體位性低血壓”措施，舉行“預(yù)防體位性低血壓”安全創(chuàng)新大賽，通過評(píng)獎(jiǎng)方式激勵(lì)治療人員做好安全康復(fù)治療工作。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2015—2016 年體位性低血壓發(fā)生情況 2015—2016 年共發(fā)生體位性低血壓17 例，見表1。

表1 2015—2016 年體位性低血壓發(fā)生情況

2.2 2017—2018 年體位性低血壓發(fā)生情況 2017 年住院患者1 244 例，發(fā)生4 例，2018 年1448 例，發(fā)生4 例，發(fā)生率為3.2‰、2.8‰，低于2015—2016 年發(fā)生率（2=4.739，P ＜0.05）。

3 討論

治療師的臨床經(jīng)驗(yàn)和對(duì)患者病情把握是降低體位性低血壓的關(guān)鍵因素。加強(qiáng)新入治療師的安全培訓(xùn)，保證患者治療安全是治療師的首要任務(wù)，治療師要把握治療中的風(fēng)險(xiǎn)控制，采用安全操作技術(shù)，對(duì)患者身體和情緒狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)控和及時(shí)回應(yīng)[3]。強(qiáng)化治療師并發(fā)癥的預(yù)防和處理能力，對(duì)特殊病種如脊髓損傷進(jìn)行體位性低血壓預(yù)防的針對(duì)性學(xué)習(xí)，了解疾病特點(diǎn)，如很多患者在早晨低血壓的情況較重，訓(xùn)練可安排在中午或者下午；并采取有效措施，如綁腹帶和穿彈力襪等[4]。腦卒中患者訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，患者具備一定能力后再進(jìn)階到站立訓(xùn)練[5]。

在病區(qū)對(duì)患者和陪護(hù)人員進(jìn)行體位訓(xùn)練安全知識(shí)的普及，體位適應(yīng)訓(xùn)練前治療師的培訓(xùn)和宣教，能有效的預(yù)防體位性低血壓事件發(fā)。針對(duì)性指導(dǎo)提高了患者及家屬對(duì)發(fā)生體位性低血壓的重視程度，有助于提高其對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依從性，減少了體位性低血壓的發(fā)生[6]。宣傳手冊和宣傳圖片等多種形式，增加了知識(shí)普及的直觀性和可及性，方便患者和陪人學(xué)習(xí)知識(shí)，了解流程。

治療部的抽查、巡視，治療師長的匯總、上報(bào)和治療師的管理、監(jiān)督，形成一個(gè)自上而下的質(zhì)量控制體系，能將管理落到實(shí)處，有效的解決安全康復(fù)問題。針對(duì)陪護(hù)人員盡責(zé)問題，協(xié)同第三方護(hù)理公司共同管理，讓不盡職責(zé)付出相應(yīng)代價(jià)，可以提高管理效率。

綜上所述，體位性低血壓事件是康復(fù)治療區(qū)的安全風(fēng)險(xiǎn)管理事件，進(jìn)行有效的改進(jìn)措施實(shí)施能夠降低其發(fā)生率。