以FMEA模式為基礎(chǔ)的正向促進(jìn)式健康教育對(duì)肝癌患者的影響

季 鈴，李瑋瑋，居玲玲，陸 葉

(南通市第三人民醫(yī)院 江蘇南通226000)

原發(fā)性肝癌是我國沿海地區(qū)常見的惡性腫瘤，多見于男性青壯年，具有較高的復(fù)發(fā)率，僅次于肺癌，復(fù)發(fā)率為32.5%～61.5%[1]。一旦確診肝癌對(duì)患者及家庭均造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，處于恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)性心理，給患者的治療、轉(zhuǎn)歸、信心、生活質(zhì)量等均造成嚴(yán)重影響[2]。因此，在治療護(hù)理中幫助患者建立信念對(duì)其心理、生理康復(fù)起決定性作用[3]。失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)是采用前瞻性分析，尋找護(hù)理環(huán)節(jié)失效因素，進(jìn)行預(yù)先干預(yù)的管理方法[4]。正向性促進(jìn)式健康教育是一種新的理念，以行為原因分析及教育為策略，鼓勵(lì)患者正確面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)或壓力，以正向性促進(jìn)調(diào)動(dòng)人體潛在的積極力量，配合醫(yī)護(hù)人員的治療與護(hù)理，達(dá)到幫助患者進(jìn)一步提高生活質(zhì)量的方式[5]。2020年3月1日～12月31日，我們對(duì)45例肝癌患者實(shí)施以FMEA模式為基礎(chǔ)的正向性促進(jìn)式健康教育，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年9月1日～2020年12月31日收治的90例肝癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為肝癌者；②年齡≥18歲、<75歲者；③意識(shí)清楚，溝通無障礙，自愿參加本研究者；④無嚴(yán)重心肺功能疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲、≥75歲者；②意識(shí)障礙，拒絕參與本研究者；③有嚴(yán)重的心肺疾病者。將2019年9月1日～2020年2月29日收治的45例肝癌患者作為對(duì)照組，男27例、女18例，年齡39～74(57.01±3.19)歲。將2020年3月1日～12月31日收治的45例肝癌患者作為觀察組，男25例、女15例，年齡41～74(57.97±6.21)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。入院時(shí)：講解肝癌疾病知識(shí)、檢查內(nèi)容等?；熎冢涸u(píng)估、監(jiān)護(hù)與監(jiān)測(cè)、自我評(píng)估與管理、營養(yǎng)干預(yù)與支持、康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃等，心理評(píng)估與疏導(dǎo)。出院前：出院指導(dǎo)手冊(cè)發(fā)放與解讀。隨訪：根據(jù)隨訪要求與時(shí)間進(jìn)行，主要評(píng)估患者居家期間的康復(fù)情況，調(diào)查自我管理情況，進(jìn)一步指導(dǎo)居家生活健康管理。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施以FMEA模式為基礎(chǔ)的正向性促進(jìn)式健康教育，主要內(nèi)容如下。①成立項(xiàng)目小組：由護(hù)士長擔(dān)任組長，主管醫(yī)生擔(dān)任副組長，成員有副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師3名、護(hù)師4名。護(hù)士長負(fù)責(zé)組織成員進(jìn)行討論項(xiàng)目小組活動(dòng)時(shí)間與要求、工作計(jì)劃與實(shí)施進(jìn)度、設(shè)計(jì)相關(guān)測(cè)評(píng)表單，明確所有成員分工，由專人進(jìn)行研究數(shù)據(jù)收集、整理，錄入統(tǒng)計(jì)表，并確保二人核對(duì)準(zhǔn)確。將FMEA模式、正向促進(jìn)式健康教育理念、方式與方法、評(píng)價(jià)量表等內(nèi)容制訂培訓(xùn)計(jì)劃，明確完成時(shí)間、授課人、參加對(duì)象及學(xué)習(xí)要求，采用情景式分享使所有護(hù)士均掌握基本知識(shí)點(diǎn)與要求，由護(hù)士長和副主任護(hù)師對(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)效果考核，確保成員均熟練掌握。②健康教育方案策劃：項(xiàng)目小組及責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者的受教育程度、認(rèn)知度、失效與應(yīng)對(duì)、正向意識(shí)、行為等，影響因素也是評(píng)估的重點(diǎn)，根據(jù)肝癌護(hù)理評(píng)估相關(guān)評(píng)估量表，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，邀請(qǐng)患者及家屬共同制訂健康教育計(jì)劃，計(jì)劃中以建立患者及家屬的正向促進(jìn)式健康教育為主導(dǎo)線，要求小組成員熟悉肝癌患者病情，明確計(jì)劃內(nèi)容、教育目標(biāo)、實(shí)施時(shí)間節(jié)點(diǎn)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。將計(jì)劃詳細(xì)地與家屬進(jìn)行溝通交流，使其完全知曉，并能夠配合實(shí)施。③認(rèn)知干預(yù)：護(hù)理人員除了在患者入院時(shí)詳細(xì)介紹入院須知、檢查內(nèi)容、注意事項(xiàng)等基本內(nèi)容，疾病相關(guān)知識(shí)、化療相關(guān)知識(shí)及護(hù)理配合、并發(fā)癥預(yù)防、治療方案、飲食與活動(dòng)等作為重要內(nèi)容，采用專家直播視頻、病友專題宣講會(huì)、科普手冊(cè)折頁等方法，形式上以移動(dòng)式、集中式、面對(duì)面等相結(jié)合，對(duì)認(rèn)知度相對(duì)較低的患者采用面對(duì)面的交流進(jìn)行補(bǔ)差教育，責(zé)任護(hù)士及時(shí)答疑解惑，經(jīng)常示范、指導(dǎo)家屬進(jìn)行術(shù)后康復(fù)、自我管理等技能。④調(diào)動(dòng)心理潛能：心理干預(yù)與疏導(dǎo)是正向促進(jìn)式健康教育計(jì)劃中重要的內(nèi)容，小組成員評(píng)估患者負(fù)性情緒，分析患者情緒失效及應(yīng)對(duì)的影響因素，針對(duì)評(píng)估結(jié)果擬定心理干預(yù)計(jì)劃，責(zé)任護(hù)士根據(jù)計(jì)劃中的心理干預(yù)方法、技能、時(shí)序等對(duì)患者進(jìn)行疏導(dǎo)，調(diào)動(dòng)其心理潛能及主觀能動(dòng)性。觀察患者的情緒變化，認(rèn)真傾聽其內(nèi)心活動(dòng)與訴求，及時(shí)表揚(yáng)患者在認(rèn)知干預(yù)、自我管理中的積極正向表現(xiàn)。對(duì)緊張、恐懼患者給予放松療法，采用深呼吸放松法、腹式呼吸放松法；對(duì)存在焦慮導(dǎo)致睡眠障礙的患者結(jié)合暗示性放松療法，如指令性全身序貫放松法等，利用同經(jīng)歷的病友進(jìn)行現(xiàn)身說法，提高患者的正向促進(jìn)作用，使其產(chǎn)生正性力量參與到治療與護(hù)理康復(fù)的配合中。鼓勵(lì)患者及家屬試聽舒緩的音樂、冥想或回憶愉快的生活印跡等，轉(zhuǎn)移患者的注意力。⑤正向督導(dǎo)與評(píng)價(jià)：利用交接班、治療護(hù)理等護(hù)理活動(dòng)或護(hù)理措施落實(shí)中進(jìn)行全程健康教育，與患者及家屬對(duì)教育方案的落實(shí)與進(jìn)度保持動(dòng)態(tài)溝通，督促各階段的康復(fù)目標(biāo)達(dá)成，同時(shí)使患者始終感覺到醫(yī)護(hù)人員在身邊，隨時(shí)得到幫助?？祻?fù)治療期間家屬的陪伴、參與是不可忽視的重要內(nèi)容，除責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理外，家屬的認(rèn)知和心理干預(yù)也是教育與培訓(xùn)重點(diǎn)，家屬與責(zé)任護(hù)士間是相輔相成的橋梁作用，在醫(yī)護(hù)人員的督導(dǎo)下，家屬需要科學(xué)正確地協(xié)助或幫助患者完成醫(yī)護(hù)人員的自我管理、自我康復(fù)等訓(xùn)練與生活照顧。⑥正向促進(jìn)式評(píng)價(jià)：責(zé)任護(hù)士、親屬或病友等每天幫助患者評(píng)價(jià)負(fù)性情緒的感受表達(dá)、積極性正性行為、教育計(jì)劃目標(biāo)達(dá)標(biāo)等，面對(duì)面幫助患者分析消極行為的影響因素，協(xié)同患者、家屬等及時(shí)調(diào)整教育方案，使患者在正向促進(jìn)式評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上消除消極性心理干擾與行為，調(diào)動(dòng)患者正念行為。

1.3 觀察指標(biāo) ①自我感受負(fù)擔(dān)：采用自我感受負(fù)擔(dān)量表(SPBS)評(píng)估兩組干預(yù)前后自我感受負(fù)擔(dān)，量表包括身心、情感、經(jīng)濟(jì)3個(gè)方面，總分50分，計(jì)10項(xiàng)，分值范圍1～5分，得分與自我感受負(fù)擔(dān)呈負(fù)相關(guān)[6]。②不確定感：采用患者不確定感量表(MUIS)評(píng)估兩組干預(yù)前后不確定感，量表包括不明確性、不可預(yù)測(cè)、信息缺乏、復(fù)雜性4個(gè)維度，得分范圍25～125分，92～125分為高，59～91分為中等，25～58 分為低，得分越高表明患者疾病不確定感水平越高[7]。③負(fù)性情緒：采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)[8]評(píng)估兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒，SAS評(píng)分≥50分表示患者有焦慮傾向，SDS評(píng)分≥53分表示患者有抑郁傾向。④生活質(zhì)量：采用癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)-共性模塊(FACT-G)[9]評(píng)估兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量，中文版量表具有良好的信效度，量表包括身體狀況、社會(huì)家庭、情緒、功能狀況4個(gè)維度，共27條，分值范圍0～3分，0分表示一點(diǎn)也不，1分表示有一點(diǎn)，2分表示有些，3分表示非常，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。⑤依從性：采用自制依從性調(diào)查表，包括規(guī)律用藥、合理飲食、規(guī)范治療、功能鍛煉4個(gè)方面，共25條，滿分100分，分值范圍0～4分，得分≥85分為依從性好，75～84分為依從性一般，<75分為依從性差。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SPBS、MUIS評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SPBS、MUIS評(píng)分比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后FACT-G評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后FACT-G評(píng)分比較(分,

2.4 兩組依從性比較 見表4。

表4 兩組依從性比較

3 討論

原發(fā)性肝癌是較為常見的惡性腫瘤之一，臨床表現(xiàn)為右上腹肝區(qū)疼痛、乏力、消瘦等癥狀與體征。病因復(fù)雜、易復(fù)發(fā)、5年生存率相對(duì)低等因素，對(duì)患者帶來嚴(yán)重的負(fù)面影響，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，生活中處于消極應(yīng)對(duì)甚至應(yīng)對(duì)無效的狀態(tài)[10]。因此，護(hù)理人員分析失效因素，幫助患者正確應(yīng)對(duì)，以正性促進(jìn)的健康教育緩解其負(fù)性情緒，提高患者的生活質(zhì)量，成為肝癌患者整個(gè)康復(fù)周期的最終目標(biāo)[11]。

肝癌患者在得知自己罹患肝癌后，一般都不能接受或在短時(shí)間內(nèi)難以接受，加上對(duì)肝癌化療、預(yù)后等諸多擔(dān)心導(dǎo)致的各種生理和心理應(yīng)激反應(yīng)均可加重患者自我感受負(fù)擔(dān)及不確定感，造成焦慮、抑郁心理[12]。自我感受負(fù)擔(dān)主要來自經(jīng)濟(jì)、情感、照護(hù)3個(gè)層面，肝癌治療除手術(shù)治療還有后續(xù)的化療、輔助治療等，需要花費(fèi)更多的時(shí)間、經(jīng)濟(jì)，造成患病后自我感受負(fù)擔(dān)會(huì)更加重[13]。因此，家屬共同參與健康教育也是不可或缺的，既促進(jìn)情感的交流，又減輕情感負(fù)擔(dān)；同時(shí)增加對(duì)患者的照顧關(guān)心，緩解照顧負(fù)擔(dān)[14]。本研究通過項(xiàng)目成員、患者及家屬共同制訂治療康復(fù)護(hù)理方案及健康教育計(jì)劃、實(shí)施進(jìn)度及目標(biāo)，采取分析患者的失效因素與應(yīng)對(duì)模式，并在此基礎(chǔ)上糾正對(duì)肝癌知識(shí)的錯(cuò)誤認(rèn)知，以形式多樣化、更個(gè)性化的認(rèn)知干預(yù)與心理潛能調(diào)動(dòng)干預(yù)，同時(shí)在家屬的關(guān)心陪伴與照顧下，從根本上消除患者的恐懼，調(diào)動(dòng)其正念性，緩解患者自我感受負(fù)擔(dān)和不確定感，使患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒得到控制或減輕。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組SPBS、MUIS、SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)，提示對(duì)肝癌患者采取以FMEA模式為基礎(chǔ)的正性促進(jìn)式健康教育，緩解患者自我感受負(fù)擔(dān)和不確定感，調(diào)整患者負(fù)性情緒。

有研究表明，調(diào)動(dòng)患者正念和主觀積極性，可以提高在疾病康復(fù)過程中的參與感與依從性[15]。患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員共同目標(biāo)的完成依賴于全過程中執(zhí)行治療康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，正向性促進(jìn)式健康教育是重要的方法之一[16]。本研究通過項(xiàng)目小組對(duì)患者采用正向指導(dǎo)、督促、促進(jìn)式評(píng)價(jià)等方法，使患者掌握生活中自我管理、自我康復(fù)訓(xùn)練、自我照顧等。通過示范、視頻、折頁等媒介使患者及家屬逐步掌握肝癌化療前后相關(guān)的注意事項(xiàng)、飲食管理、活動(dòng)方式及康復(fù)訓(xùn)練的技能，觀察組FACT-G評(píng)分、依從性均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01，P<0.05)，表明對(duì)肝癌患者采取以FMEA模式為基礎(chǔ)的正向性促進(jìn)式健康教育，可提高患者治療康復(fù)計(jì)劃的執(zhí)行依從性及生活質(zhì)量。