超聲引導(dǎo)下乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)在篩查觸診陰性早期乳腺癌中的應(yīng)用

張 勤 常萬(wàn)利 王遵義

(河北省滄州市中心醫(yī)院甲乳外三科，滄州 061000)

乳腺癌是威脅全世界女性健康的常見(jiàn)惡性腫瘤之一，目前已躍居我國(guó)女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位[1]。近年來(lái)，隨著政府對(duì)乳腺癌篩查工作的推動(dòng)以及人們體檢意識(shí)的增強(qiáng)，很多女性在體檢過(guò)程中發(fā)現(xiàn)乳腺小結(jié)節(jié)。因結(jié)節(jié)體積小(<10 mm)，臨床觸診難以發(fā)現(xiàn)。即使乳腺超聲BI-RADS 3～4a 類(lèi)，依然有乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)，且有些患者往往有很大的心理壓力。如何在臨床觸診陰性的乳腺結(jié)節(jié)患者中篩查出早期乳腺癌是乳腺外科醫(yī)師面臨的問(wèn)題。為避免早期乳腺癌的漏診，必要時(shí)需對(duì)可疑病灶進(jìn)行活檢，目前活檢方式有空芯針粗針吸穿刺活檢(core needle biopsy，CNB)、微創(chuàng)旋切活檢系統(tǒng)以及開(kāi)放性手術(shù)活檢。對(duì)于乳腺小結(jié)節(jié)，采用傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)切除活檢具有一定的難度，空芯針粗針吸穿刺活檢獲取的組織量有限，存在病理低估。隨著超聲及乳腺微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下應(yīng)用微創(chuàng)旋切術(shù)切除乳腺腫瘤的手術(shù)方式越來(lái)越受到臨床重視以及患者的認(rèn)可。超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)對(duì)乳腺小結(jié)節(jié)能夠準(zhǔn)確定位與完整切除，并可能作為發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌的重要手段[2]。2016年6月～2019年6月我科對(duì)臨床觸診陰性的乳腺小結(jié)節(jié)(≤10 mm)在超聲引導(dǎo)下行微創(chuàng)旋切術(shù)，旨在探討超聲引導(dǎo)下乳腺腫物微創(chuàng)旋切術(shù)作為一種活檢方式在篩查早期乳腺癌中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組568例(1071個(gè)病灶)，均為女性。年齡18～65歲，中位年齡35.8歲。438例健康體檢超聲檢出乳腺結(jié)節(jié)，130例既往超聲提示乳腺結(jié)節(jié)復(fù)查，均無(wú)乳頭溢液，無(wú)皮膚紅腫及破潰，伴或不伴有乳腺疼痛，臨床查體均為陰性。結(jié)節(jié)直徑0.4～1.0 cm，(0.62±0.34)cm。單發(fā)323例，2個(gè)227例，3個(gè)18例。左側(cè)235例，右側(cè)226例，雙側(cè)107例。BI-RADS分類(lèi)：3類(lèi)426例，共803個(gè)結(jié)節(jié)；4a類(lèi)142例，共268個(gè)結(jié)節(jié)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢出乳腺小結(jié)節(jié)(≤10 mm)，BI-RADS 4a類(lèi)或3類(lèi)(有乳腺癌家族史、患者思想負(fù)擔(dān)較重、乳腺結(jié)節(jié)定期超聲復(fù)查后較前增大)，臨床查體陰性，均能耐受彈力繃帶加壓包扎，無(wú)凝血功能障礙、無(wú)妊娠及嚴(yán)重心、肺、腎功能不全等。

1.2 方法

術(shù)前告知患者手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)及相關(guān)并發(fā)癥，患者均簽署知情同意書(shū)。

采用安珂(EnCor)乳腺真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)(Encor CM3000，美國(guó)巴德醫(yī)療科技有限公司)和彩色多普勒超聲診斷儀。術(shù)前超聲檢查確定結(jié)節(jié)大小及位置，并在體表標(biāo)記。切口盡量選擇乳房的腋前線(xiàn)或乳暈周?chē)?。常?guī)碘伏消毒，鋪無(wú)菌單、超聲探頭及手柄套無(wú)菌套。20 ml利多卡因+20 ml含有腎上腺素的NaCl(1 mg腎上腺素+250 ml 0.9% NaCl)配好局麻液體進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。以11號(hào)尖刀片做 0.5 cm切口。超聲引導(dǎo)下將 EnCor旋切刀長(zhǎng)軸平行于探頭長(zhǎng)軸穿入乳腺組織內(nèi)，將刀槽放置在病灶正下方或側(cè)方，顯示出旋切刀長(zhǎng)軸和腫瘤位置。然后“十字交叉”旋轉(zhuǎn)超聲探頭，橫切面顯示出旋切刀短軸和腫瘤位置。根據(jù)刀槽與腫物的位置關(guān)系及時(shí)多次、多方向調(diào)整旋切刀凹槽方位，使其始終保持對(duì)準(zhǔn)乳腺結(jié)節(jié)進(jìn)行旋切，直至乳腺結(jié)節(jié)消失。觀察切除的組織標(biāo)本與正常組織的界限是否能夠完整拼湊瘤體組織，同時(shí)將切除的病灶組織與超聲測(cè)量的結(jié)節(jié)體積相比較，確認(rèn)結(jié)節(jié)完整切除，再次超聲檢查是否有殘留病灶。檢查完畢，手術(shù)殘腔彈力繃帶加壓包扎48～72 h，以減少術(shù)后血腫的發(fā)生。

2 結(jié)果

每個(gè)結(jié)節(jié)旋切時(shí)間(3.1±1.3)min。555例 (97.7%)共1058個(gè)結(jié)節(jié)為良性病變，其中腺纖維瘤672個(gè)，乳腺腺病伴腺瘤形成趨勢(shì)(含乳腺腺病) 371個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤6個(gè)，其他良性病變(乳腺炎、上皮增生活躍伴或不伴不典型增生等) 9個(gè)。重度不典型增生2例(0.4%)，再次進(jìn)行局部擴(kuò)大切除術(shù)。惡性病變11例 (1.9%)，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌8例，導(dǎo)管原位癌3例，見(jiàn)圖1、2。BI-RADS 3類(lèi)426例中4例乳腺癌，惡性率0.9%(4/426)；4a類(lèi)142例中7例乳腺癌，惡性率4.9%(7/142)。11例乳腺癌的超聲特征及其他乳腺癌高危因素見(jiàn)表1，BI-RADS 4a類(lèi)或3類(lèi)均無(wú)明顯惡性典型征象，往往合并其他考量因素進(jìn)行手術(shù)，如乳腺癌家族史、焦慮等。

表1 11例乳腺癌超聲特征及乳腺癌高危因素

術(shù)后第3天進(jìn)行第1次換藥，78例(13.7%,78/568)去除彈力繃帶后術(shù)區(qū)出現(xiàn)皮下淤血，未行特殊處理，繼續(xù)彈力繃帶加壓至術(shù)后1周，定期回院復(fù)查，2～4周自行吸收。術(shù)后1周電話(huà)隨訪(fǎng)，148例訴術(shù)區(qū)腫塊，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或我院行超聲檢查考慮術(shù)后積液，告知無(wú)需特殊處理。1例良性腫瘤術(shù)后15 d參加拔河比賽后出現(xiàn)術(shù)側(cè)乳房脹痛，回院復(fù)查，查體見(jiàn)乳房術(shù)區(qū)一5.0 cm×4.0 cm包塊，邊界不清，內(nèi)可觸及波動(dòng)感，20 ml注射器給予抽吸，抽出不凝血8 ml，抽吸完畢后于殘腔處繼續(xù)給予紗布及彈力繃帶加壓包扎，2周后拆除繃帶，4周后恢復(fù)正常。在開(kāi)展手術(shù)初期，1例出現(xiàn)肺損傷，在進(jìn)行局麻進(jìn)針過(guò)程中，針尖未完全顯示清楚的情況下，進(jìn)針過(guò)深，誤入胸腔，術(shù)中患者突發(fā)咳嗽，痰中帶血，立即停止操作，給予吸氧等對(duì)癥處理，10 min后患者好轉(zhuǎn)后繼續(xù)完成手術(shù)。

555例良性病變術(shù)后6個(gè)月開(kāi)始門(mén)診復(fù)查，其后依據(jù)具體情況，每6～12個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，共489例(88.1%)進(jìn)行規(guī)律復(fù)查，隨訪(fǎng)時(shí)間26～68個(gè)月，中位隨訪(fǎng)時(shí)間47.9月，超聲檢查未見(jiàn)腫瘤殘留。11例乳腺癌輔助治療結(jié)束后每3～6個(gè)月進(jìn)行規(guī)律隨訪(fǎng)，無(wú)一例發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

近年來(lái)，乳腺腫瘤在各年齡段人群中的檢出率逐漸增多，新發(fā)早期乳腺癌的比例在不斷提高。一般情況下，正常體檢者在接受檢查時(shí)，大約有3%的可能性發(fā)現(xiàn)微小乳腺結(jié)節(jié)。Mariotti等[3]報(bào)道15%～30%臨床觸診陰性的病灶為惡性。因?yàn)榻Y(jié)節(jié)體積小，臨床觸診難以發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)切除有一定難度。超聲引導(dǎo)下乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)能準(zhǔn)確快捷對(duì)臨床觸診陰性乳腺小結(jié)節(jié)進(jìn)行切除活檢，具有診斷與治療雙重作用的新技術(shù)，有助于早期乳腺癌的檢出，目前在我院臨床工作中得到了很好地應(yīng)用。

3.1 BI-RADS分類(lèi)與活檢手術(shù)適應(yīng)證

臨床工作中，對(duì)于超聲BI-RADS 4a類(lèi)和3類(lèi)的乳腺小結(jié)節(jié)患者，按照 BI-RADS 臨床管理原則，進(jìn)行半年或1年定期超聲或者鉬靶隨訪(fǎng)即可，但是部分患者由于心里緊張、焦慮或者不能保證規(guī)律性定期復(fù)查，選擇穿刺活檢或手術(shù)切除，有些患者因有乳腺癌家族史選擇盡早手術(shù)切除。表1可以看出，BI-RADS 3類(lèi)及4a類(lèi)乳腺小結(jié)節(jié)，超聲下惡性特征并不典型，但因潛在的風(fēng)險(xiǎn)性，可能會(huì)給患者帶來(lái)很大的困擾和焦慮，甚至有的患者每隔2～3個(gè)月頻繁進(jìn)行復(fù)查，所以對(duì)這樣的患者進(jìn)行活檢是必要的?；魪┢降萚2]報(bào)道1718例BI-RADS 3類(lèi)中發(fā)現(xiàn)21例乳腺癌(惡性率1.22%)，本組BI-RADS 3類(lèi)乳腺小結(jié)節(jié)惡性率0.9%(4/426)，與其報(bào)道相似。BI-RADS 3類(lèi)但病理為惡性的4例中，2例年齡<35歲，其中1例有乳腺癌家族史(媽媽與姐姐均為乳腺癌)，即便告知BI-RADS 3類(lèi)(圖1)惡性風(fēng)險(xiǎn)極小，但患者恐癌壓力極大，心情焦慮，因此行微創(chuàng)旋切手術(shù)，病理結(jié)果為導(dǎo)管內(nèi)癌。劉晨晨等[4]報(bào)道152例BI-RADS 4a類(lèi)接受微創(chuàng)旋切術(shù)，其中8例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，惡性率5.2%(8/152)，本組BI-RADS 4a類(lèi)惡性率為4.9%(7/142)，與其報(bào)告結(jié)果相似。7例惡性中1例6個(gè)月前外院行傳統(tǒng)乳腺腫物切除術(shù)，復(fù)查超聲提示原瘤床位置一小結(jié)節(jié)，無(wú)法判斷是術(shù)后瘢痕形成亦或是因結(jié)節(jié)較小上次手術(shù)漏切，本次微創(chuàng)旋切手術(shù)后病理為浸潤(rùn)性癌(圖2)。本組BI-RADS 4a類(lèi)患者中腺纖維瘤伴重度不典型增生2例(0.3%)。Page等[5]報(bào)道在長(zhǎng)達(dá)25年的隨訪(fǎng)中，不典型增生患者乳腺癌的累積發(fā)生率接近30%。故直接切除比不切除(繼續(xù)觀察)降低惡變的風(fēng)險(xiǎn)。因BI-RADS 3、4a 類(lèi)患者存在小風(fēng)險(xiǎn)惡性腫瘤可能性，因此，進(jìn)行定期規(guī)律隨訪(fǎng)尤為必要。如果合并其他因素，如恐癌、精神焦慮、不能配合進(jìn)行定期復(fù)查、有乳腺癌發(fā)病高危因素(如乳腺癌家族史、BRCA1/2基因突變、過(guò)量服用雌激素、乳腺增生等)，建議臨床重視度升級(jí)，有必要積極進(jìn)行活檢。

3.2 超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)對(duì)于乳腺小結(jié)節(jié)切除活檢的精準(zhǔn)性及可操作性

對(duì)于臨床觸診陰性的患者，采用開(kāi)放性手術(shù)具有盲目性，不能確定是否徹底清除結(jié)節(jié)，即便實(shí)現(xiàn)結(jié)節(jié)切除，也無(wú)法保證切除的結(jié)節(jié)是超聲檢查發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)。往往為確保結(jié)節(jié)能夠完整切除，需要切除多量結(jié)節(jié)周?chē)南袤w組織，造成不必要的創(chuàng)傷[6]。切口較大，易留下瘢痕，影響乳房外觀。超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切是在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行操作，術(shù)前由超聲科醫(yī)生進(jìn)行定位，術(shù)中進(jìn)行反復(fù)比對(duì)，能夠快速精準(zhǔn)的找到小結(jié)節(jié)，并能夠確保切除的結(jié)節(jié)為超聲所發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)。對(duì)于<1 cm小結(jié)節(jié)，一般2～3刀即可切除干凈，對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)，可通過(guò)1個(gè)切口實(shí)現(xiàn)多個(gè)象限結(jié)節(jié)的切除，且可達(dá)到準(zhǔn)確定位與完整切除，充分體現(xiàn)微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、美觀等優(yōu)勢(shì)。本組555例良性病變中，489例(88.1%)隨訪(fǎng)26～68個(gè)月，中位隨訪(fǎng)時(shí)間47.9月，超聲檢查未見(jiàn)腫瘤殘留，可能因?yàn)槟[瘤較小，易于切除干凈。因此，微創(chuàng)旋切活檢術(shù)對(duì)于臨床觸診陰性的小結(jié)節(jié)的切除具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，既能實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤進(jìn)行切除活檢，又能對(duì)實(shí)現(xiàn)對(duì)惡性腫瘤早診早治，提高治愈率。

3.3 超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)在早期乳腺癌活檢中的優(yōu)勢(shì)

對(duì)于為直徑10 mm左右的乳腺小結(jié)節(jié)，常規(guī)影像學(xué)檢查往往無(wú)法較準(zhǔn)確判斷其良惡性，應(yīng)穿刺活檢或者切除活檢明確其良惡性，再完成相關(guān)后續(xù)治療[7]。CNB可以提供可靠的病理組織學(xué)診斷，但穿刺針需要反復(fù)進(jìn)出乳房進(jìn)行取材，且對(duì)于小結(jié)節(jié)存在定位不準(zhǔn)，尤其對(duì)伴有微鈣化的結(jié)節(jié)，取材有限，存在病理低估等，10%～25%的病例不能提供精確的診斷，因此，CNB對(duì)于小結(jié)節(jié)的診斷具有局限性。微創(chuàng)旋切術(shù)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，對(duì)較小的結(jié)節(jié)可達(dá)到定位精準(zhǔn)，將結(jié)節(jié)完整切除，獲取樣本量大，病理檢查無(wú)遺漏，診斷準(zhǔn)確率高，不會(huì)出現(xiàn)低估風(fēng)險(xiǎn)，被認(rèn)為是臨床觸診陰性的乳腺癌篩查的理想方法[8]。

3.4 超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)后乳腺癌手術(shù)的注意事項(xiàng)

微創(chuàng)旋切術(shù)后乳腺結(jié)節(jié)確診惡性后，可根據(jù)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估進(jìn)行適宜的術(shù)式，如保乳術(shù)、單純?nèi)榉壳谐g(shù)、重建修復(fù)整形術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)等。Uematsu等[9]對(duì)穿刺針沖洗液進(jìn)行檢測(cè)，真空輔助穿刺針的針道種植率約33%。如果乳腺微創(chuàng)術(shù)中冰凍病理為惡性，應(yīng)在隨后的手術(shù)中完整切除針道。因此，術(shù)前應(yīng)把每例患者當(dāng)成惡性來(lái)進(jìn)行切口設(shè)計(jì)，需考慮到針道完整切除后乳房切口的可選擇性及可行性等。本組1例術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留(導(dǎo)管內(nèi)癌成分)，早期乳腺癌保乳手術(shù)中，真空輔助旋切術(shù)并不能替代傳統(tǒng)的保乳手術(shù)[10]。超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)有助于篩查早期乳腺癌，提高保乳率，為保留乳腺外形美觀及腋窩功能保護(hù)起到了積極的推動(dòng)作用。

3.5 超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切活檢手術(shù)并發(fā)癥

微創(chuàng)旋切手術(shù)并發(fā)癥主要有術(shù)中出血、術(shù)后血腫、肺損傷、感染、腫物殘留、手術(shù)失敗中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)等。出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。本組術(shù)后遠(yuǎn)期活動(dòng)性出血1例，發(fā)生率0.2%(1/568)，皮下瘀斑78例，發(fā)生率13.7%(78/568)。發(fā)生原因多為術(shù)后處理不佳，包括按壓時(shí)間不夠、包扎松脫或移位等[10]。本例遠(yuǎn)期出血原因：①腫瘤位置較深，貼近乳房后間隙，血管豐富，術(shù)中出血較多；②患者乳房體積較大、下垂，術(shù)后加壓包扎紗布位置點(diǎn)易變動(dòng)，加壓效果欠佳，術(shù)后72 h去除加壓包扎未行有效固定；③患者術(shù)后劇烈活動(dòng)。為降低出血風(fēng)險(xiǎn)，局部麻醉時(shí)，在麻醉藥物中加入適當(dāng)比例的腎上腺素。另外，一定要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于有出血傾向、凝血機(jī)制障礙、加壓包扎困難的患者不予進(jìn)行手術(shù)治療[11]。本組肺損傷1例，發(fā)生率0.2%(1/568)，總結(jié)發(fā)生原因是未嚴(yán)格遵循“不見(jiàn)刀尖不進(jìn)針”的原則，麻醉針頭較細(xì)，肺損傷較小，未出現(xiàn)血?dú)庑?，如果是旋切刀頭誤入胸腔后果將不堪設(shè)想。此種風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于乳房較小的患者尤其注意防范，可在乳房后間隙注射含有腎上腺素的局麻藥物進(jìn)行充分隔離。尤其注意穿刺針角度與力度，避免刺入胸腔導(dǎo)致氣胸發(fā)生[12，13]。本組患者未發(fā)生氣胸、感染、腫物殘留等。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)定位精準(zhǔn)、創(chuàng)傷性小、安全可靠，作為活檢手段，在觸診陰性的乳腺小結(jié)節(jié)(≤10 mm)中篩查早期乳腺癌具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),為早期乳腺癌的診斷、手術(shù)治療方案選擇提供準(zhǔn)確診斷依據(jù)，尤其適合乳腺BI-RADS 3及4a類(lèi)結(jié)節(jié)合并乳腺癌發(fā)病高危因素(恐癌、精神焦慮，或者有乳腺癌發(fā)病高危因素的患者，如乳腺癌家族史、BRCA1/2基因突變、過(guò)量服用雌激素、乳腺增生等)，不能積極配合進(jìn)行定期復(fù)查者，乳腺結(jié)節(jié)微創(chuàng)旋切術(shù)進(jìn)行活檢顯得尤為必要。