門脈血流對PHT患者肝功能及預(yù)后評估價值*

吳金棉 羅駿陽 梁炎輝 陳大娟

1 廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 528000；2 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院介入科； 3 佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)超聲科

門靜脈高壓癥(Portal hypertension，PHT)是指門靜脈壓力>13.3cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)或肝靜脈壓力梯度(HVPG)>6.7cmH2O，主要由門靜脈系統(tǒng)血流受阻或(和)血流量增加造成的門脈及其血管內(nèi)壓力升高[1]。PHT是肝硬化患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，隨著病情進(jìn)展，可能誘發(fā)食管或胃底靜脈曲張破裂出血、肝腎綜合征、肝性腦病、腹腔積液、肝癌等，嚴(yán)重危及患者生命安全[2]。門脈血流動力學(xué)是評估PHT患者門靜脈血液循環(huán)系統(tǒng)的流動參數(shù)，改良Child-Pugh分級通過白蛋白、總膽紅素、腹水、凝血酶原時間、肝性腦病分析肝臟受損程度，評估患者肝儲備功能[3-4]。但PHT患者門脈血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)與改良Child-Pugh分級、預(yù)后關(guān)系如何尚缺乏大量臨床研究?；诖耍狙芯恳晕以篜HT患者236例為研究對象，分析門脈血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)與改良Child-Pugh分級的相關(guān)性及預(yù)測預(yù)后的具體價值?，F(xiàn)將具體結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年5月我院236例PHT患者為觀察組，符合《經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓共識意見》中PHT相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果確診；排除上消化道出血、門靜脈血栓、近期使用影響血流動力學(xué)的藥物(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、硝酸類藥物、抗凝劑、鈣離子拮抗劑、利尿劑、化療藥物)、影響門靜脈血流動力學(xué)手術(shù)史(食管或胃底曲張靜脈套扎術(shù)、硬化劑注射、肝臟手術(shù)及脾臟切除術(shù))。按照1∶1的比例選取同期無PHT且肝功能正常、無肝病病史的健康體檢者236例為對照組，腎功能正常、血脂正常、病毒性標(biāo)志物呈陰性、無嗜酒史。觀察組男154例，女82例，年齡39～65歲，平均年齡(51.76±5.07)歲；對照組男149例，女87例，年齡38～65歲，平均年齡(50.49±5.75)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 清晨空腹靜止?fàn)顟B(tài)下取平臥或半仰臥位，采用彩色多普勒超聲診斷儀(日本東芝，140A型)，凸陣探頭，探頭頻率為35～40MHz，檢測門靜脈主干內(nèi)徑、門靜脈最大血流速度、門靜脈平均血流速度，計算門靜脈血流量(π·R2·V·60)，其中R為靜脈半徑，V為平均血流速度。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組及觀察組不同改良Child-Pugh分級患者門脈血流動力學(xué)指標(biāo)，包括門靜脈主干內(nèi)徑、門靜脈最大血流速度、門靜脈平均血流速度、門靜脈血流量。(2)采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析門脈血流動力學(xué)與改良Child-Pugh分級的相關(guān)性。(3)經(jīng)門診、住院、電話隨訪等方式對患者進(jìn)行追蹤，根據(jù)PHT患者1年內(nèi)預(yù)后情況分為生存和病死，經(jīng)Logistic回歸模型分析PHT預(yù)后的影響因素。(4)采用受試者工作特征曲線(ROC)分析門脈血流動力學(xué)指標(biāo)預(yù)測PHT患者預(yù)后的價值。

2 結(jié)果

2.1 兩組門脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較 觀察組門靜脈主干內(nèi)徑、門靜脈最大血流速度、門靜脈平均血流速度、門靜脈血流量大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組門脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 觀察組不同改良Child-Pugh分級患者門脈血流動力學(xué)指標(biāo) 觀察組236例患者改良Child-Pugh分級A級76例、B級102例、C級58例。不同改良Child-Pugh分級患者門靜脈主干內(nèi)徑、門靜脈最大血流速度、門靜脈平均血流速度、門靜脈血流量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；隨著改良Child-Pugh分級增加，門靜脈主干內(nèi)徑、門靜脈最大血流速度、門靜脈平均血流速度、門靜脈血流量呈遞增趨勢，即C級>B級>A級，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組不同改良Child-Pugh分級患者門脈血流動力學(xué)指標(biāo)

2.3 觀察組門脈血流動力學(xué)與改良Child-Pugh分級的相關(guān)性 觀察組門靜脈主干內(nèi)徑(r=0.315)、門靜脈最大血流速度(r=0.357)、門靜脈平均血流速度(r=0.403)、門靜脈血流量(r=0.426)與改良Child-Pugh分級呈正相關(guān)(P<0.05)。

2.4 觀察組預(yù)后影響因素分析 經(jīng)單因素Logistic回歸模型分析顯示，改良Child-Pugh分級、門靜脈主干內(nèi)徑、門靜脈最大血流速度、門靜脈平均血流速度、門靜脈血流量均與PHT患者預(yù)后有關(guān)(P<0.05)；進(jìn)一步多因素Logistic回歸模型分析顯示，改良Child-Pugh分級、門靜脈主干內(nèi)徑、門靜脈最大血流速度、門靜脈平均血流速度、門靜脈血流量是PHT患者預(yù)后的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組預(yù)后影響因素分析

2.5 門脈血流動力學(xué)指標(biāo)預(yù)測PHT預(yù)后的價值 236例PHT患者隨訪1年，生存218例，病死18例。以病死者門脈血流動力學(xué)指標(biāo)作為陽性樣本，以生存者門脈血流動力學(xué)指標(biāo)作為陰性樣本，繪制各指標(biāo)預(yù)測PHT預(yù)后的ROC曲線，結(jié)果顯示，門脈血流動力學(xué)各指標(biāo)預(yù)測預(yù)后的AUC分別為0.707、0.746、0.805、0.828；應(yīng)用SPSS軟件的聯(lián)合應(yīng)用ROC理論模式，構(gòu)建各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測PHT預(yù)后的ROC模型，結(jié)果顯示，聯(lián)合預(yù)測的AUC最大，為0.893。見表4。

表4 門脈血流動力學(xué)指標(biāo)預(yù)測PHT預(yù)后的價值

3 討論

PHT是肝硬化常見并發(fā)癥之一。肝硬化患者肝臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，肝臟血管結(jié)構(gòu)變化，門靜脈無法回流至肝靜脈，致使門靜脈壓力增加；同時血液中血管活性物質(zhì)分泌增加，加大肝內(nèi)阻力，持續(xù)的門靜脈高壓力狀態(tài)進(jìn)一步導(dǎo)致門脈壓力升高[6]。因此，科學(xué)有效評估PHT病情、預(yù)測預(yù)后情況對指導(dǎo)制定治療方案具有重要意義。

目前改良Child-Pugh肝功能分級是臨床評估PHT病情及轉(zhuǎn)歸常用工具之一，雖對臨床有指導(dǎo)價值，但操作煩瑣，易受主觀因素影響，需進(jìn)一步完善相關(guān)評估機(jī)制[7]?；赑HT發(fā)生發(fā)展與門脈血流異常密切相關(guān)，推測從此入手或可為臨床評估PHT病情提供參考。本研究發(fā)現(xiàn)，PHT患者門靜脈主干內(nèi)徑、門靜脈最大血流速度、門靜脈平均血流速度、門靜脈血流量升高顯著，與相關(guān)研究[8]結(jié)果一致，但其與PHT病情間具體關(guān)系如何尚需進(jìn)一步探討。繼續(xù)對比發(fā)現(xiàn)，隨改良Child-Pugh分級增加，門靜脈主干內(nèi)徑、門靜脈最大血流速度、門靜脈平均血流速度、門靜脈血流量呈遞增趨勢(P<0.05)。分析主要是因改良Child-Pugh分級所評估內(nèi)容與肝功能損傷程度等關(guān)系密切，其分級越高提示肝損害越嚴(yán)重，而門脈血流動力學(xué)變化亦與肝損害密切相關(guān)，隨肝損害及內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂程度加重，門靜脈回流阻力呈增加趨勢[9-10]。上述研究說明PHT患者門脈血流動力學(xué)變化與改良Child-Pugh肝功能分級關(guān)系密切，可為臨床評估病情提供重要參考。

此外，PHT患者預(yù)后情況亦是指導(dǎo)臨床有效完善治療方案、確保患者最大化獲益的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，1年內(nèi)病死患者門靜脈主干內(nèi)徑、門靜脈最大血流速度、門靜脈平均血流速度、門靜脈血流量升高更顯著(P<0.05)，同樣說明上述指標(biāo)或可應(yīng)用于PHT患者預(yù)后評估。但還有研究表明，PHT患者預(yù)后受多種因素影響，如病史、年齡等均與其預(yù)后有關(guān)[11]。本研究經(jīng)Logistic模型分析發(fā)現(xiàn)，在校正年齡、性別、病史等混雜因素后，改良Child-Pugh分級、門脈血流動力學(xué)仍與PHT患者預(yù)后有關(guān)(P<0.05)，客觀說明門脈血流動力學(xué)是PHT患者預(yù)后的重要影響因素。因PHT病理生理變化主要表現(xiàn)肝內(nèi)血流重分布，肝功能較好時，肝左外葉尚能代償維持肝代謝功能；而疾病進(jìn)展至晚期時，無法滿足肝功能代償需求，同時門靜脈入肝血流被阻斷直接造成門靜脈壓力增大[12-13]。因此，門脈血流動力學(xué)升高越顯著，肝功能越差，患者病死風(fēng)險越高，提示臨床可根據(jù)門脈血流動力學(xué)情況積極完善相關(guān)治療方案，以控制病情進(jìn)展。

綜上所述，PHT患者門脈血流動力學(xué)與改良Child-Pugh分級密切相關(guān)，在預(yù)測患者預(yù)后中具有較高價值，有利于為臨床治療方案的制定提供參考。