嗜酸性粒細胞增多癥致顱內大血管閉塞性缺血性腦卒中1例*

王耀振 耿建紅 王 彬 李 健 王炎強

濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經內二科,山東省濰坊市 261000

嗜酸性粒細胞增多癥(Hypereosinophilia,HES)可引起神經系統(tǒng)病變，神經系統(tǒng)受累最常見的是腦血管病，占63.6%,其中又以腦梗死最多見[1]。但HES合并顱內大血管閉塞的大面積腦梗死臨床上較為罕見，現(xiàn)將筆者在臨床上遇到的HES有關的惡性顱內大血管閉塞性腦梗死1例報道如下。

1 病例資料

患者男，46歲，因“言語障礙、右側肢體活動不靈50d，再發(fā)6d”于2020年2月13日入我院?；颊呷朐呵?0d出現(xiàn)言語清晰度、流利度下降，伴右側肢體活動不靈，尚可獨立行走，在外院診斷“腦梗死”，給予抗栓、改善循環(huán)等治療后癥狀好轉，遺留言語稍笨拙，出院后規(guī)律口服阿司匹林、波立維雙抗治療。入院前5d再次出現(xiàn)言語障礙，言語含糊不清，表達困難，不能理解他人說話，伴有右側肢體無力，右上肢不能上抬，右下肢不能站立、行走。既往有長期吸煙史，否認腦卒中、高血壓、糖尿病、心臟病病史，無過敏史及服用特殊藥物史，余個人史、家族史無特殊。 入院查體：T 36.8℃，P 73次/min，R 18次/min，BP 112/72mmHg(1mmHg=0.133kPa)，皮膚查體無異常，心律齊，神志清，不完全性混合性失語，伸舌不能，右側肢體肌張力低，右上肢肌力0級，右下肢肌力2級，右側肢體痛覺減退，右側Chaddock征陽性，余可配合神經查體大致正常。

影像學檢查：顱腦MRI+MRA(圖1) ：左側額葉、左側顳葉、左側放射冠區(qū)新鮮腦梗死。顱內大血管未見明顯狹窄。顱腦MRI+MRA(圖2)：左側額頂葉、右側頂枕葉、雙側基底節(jié)區(qū)、左側小腦多發(fā)新鮮腦梗死；左側額頂葉、枕葉、基底節(jié)區(qū)、右側小腦多發(fā)新近腦梗死并多發(fā)軟化灶； 顱腦MRA示：左側頸內動脈、大腦中動脈閉塞；左側大腦前動脈起始處及基底動脈末端狹窄；SWI+PWI(2020年2月13日)左側頸內動脈、大腦中動脈血栓形成；左側枕葉少量出血；腦灌注成像提示左側大腦中動脈供血皮質區(qū)呈過度灌注表現(xiàn)。心臟彩超：未見顯著異常。頸部血管彩超：未見明顯異常。右心聲學造影：陰性。頭頸CTA(圖3)：左側頸內動脈、左側大腦中動脈閉鎖并局部少量側枝形成，左側大腦前動脈A1段閉塞。右側椎動脈全程較對側纖細；基底動脈遠端、右側大腦后動脈P1段重度狹窄。胸部、全腹CT示(2020年2月15日)：雙肺紋理粗亂，雙肺下葉密度增高影；肝內鈣化灶。左腎上腺增厚，右腎囊腫，前列腺輕度增生鈣化，雙側胸膜增厚。復查顱腦MRI(2020年2月20日)示：左側顳頂枕葉及基底節(jié)區(qū)大面積新鮮腦梗死，范圍較前明顯增加，伴少許出血，右側基底節(jié)區(qū)及頂葉多發(fā)小片狀新鮮腦梗死。床旁腦電圖：背景慢化并不對稱，左側枕區(qū)無優(yōu)勢節(jié)律。顱腦CT及胸腹部CT(2020年2月22日)示：左側顳頂枕葉及部分額葉、左側基底節(jié)區(qū)、島葉大面積腦梗死，密度較前減低，范圍較前增大，雙肺墜積性炎癥表現(xiàn)，雙側胸腔少量積液，肝臟鈣化灶，左腎上腺增厚，右腎囊腫。

圖1 顱腦DWI+MRA(2019年12月24日)

圖2 顱腦DWI+MRA(2020年2月13日)

圖3 頭頸CTA(2020年2月15日)

實驗室檢查：血常規(guī)(外院，2019年12月25日)：白細胞8.2×109/L，嗜酸細胞百分比14.5%，嗜酸細胞絕對值1.19×109/L。血常規(guī)(我院，2020年2月13日)：白細胞10.4×109/L，淋巴細胞百分比14.2%，單核細胞絕對值0.7×109/L，嗜酸細胞百分比27.6%，嗜酸細胞絕對值2.87×109/L。血常規(guī)+hs-CRP(我院，2020年2月16日)：hs-CRP 10.3mg/L,白細胞10.12×109/L,淋巴細胞百分比10.8%，嗜酸細胞百分比32.7%，嗜酸細胞絕對值3.31×109/L,大血小板比率16.2%。血常規(guī)(我院，2020年2月21日)：白細胞11.02×109/L，淋巴細胞百分比15.9%，中性粒細胞百分比77.1%，單核細胞絕對值0.7×109/L，中性粒細胞絕對值8.49×109/L，嗜酸性粒細胞計數(shù)正常。血小板聚集功能AA+ADP檢測：AA杯抑制100%，ADP杯抑制45.5%。血沉：29mm/h，免疫功能檢測：免疫球蛋白E 116IU/ml?？购丝贵w譜：抗核抗體陽性1∶320(正常值<1∶100)，抗SSA/60KD抗體140AU/ml(正常值0～120)， 抗dsDNA抗體260IU/ml(正常值0～120)， 抗RO-52抗體346AU/ml(正常值0～120)， 余凝血常規(guī)、肝功、腎功、電解質、艾滋病及梅毒等特殊感染指標、磷脂抗體三項、血管炎三項、ANCA、腫瘤標志物全套、肺炎血清學、呼吸道病毒抗體檢測無異常。

入我院后診斷：腦梗死；腦動脈硬化并狹窄—頸內動脈閉塞(左側)、基底動脈重度狹窄；嗜酸性粒細胞增多癥；結締組織病。請免疫風濕科及血液科會診，明確嗜酸性粒細胞增多癥的診斷，并考慮腦梗死與HES有關，入院第4天起給予低分子肝素抗凝、環(huán)磷酰胺及甲強龍80mg治療，家屬拒絕骨髓穿刺檢查。入院第7天患者病情加重，煩躁，右眼上瞼下垂，伴陣發(fā)性右下肢抽動、嘔吐，復查頭顱MRI示急性腦梗死面積較前明顯增加，加用人免疫球蛋白靜滴沖擊治療。入院第9天患者病情再次出現(xiàn)加重，呼之不應并頻繁嘔吐，復查顱腦CT示左側大腦半球大面積腦梗死、腦疝，患者家屬拒絕手術治療。入院第10天，患者呼吸心跳驟停，宣告臨床死亡。

2 討論

HES是一種少見的臨床疾病，其患病率尚不明確，中青年發(fā)病率相對較高，男性占多數(shù)，男女比為(4～9)∶1[2]。Valent等人提出的HES診斷標準為以下3項[3]：間隔1個月以上2次血液檢查外周血嗜酸性粒細胞>1.5×109/L；器官損傷或功能障礙歸因于組織嗜酸性粒細胞增多；排除其他疾病或病癥導致器官損害。HES是一種累及多系統(tǒng)的疾病，臨床表現(xiàn)多樣,無特異性臨床癥狀,可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、皮疹、腹痛、腹瀉、便血、咳嗽、呼吸困難、心絞痛、心肌梗死、腦梗死等。其中皮膚、肺臟、胃腸道、心臟、神經系統(tǒng)最常受累，而神經系統(tǒng)受損多表現(xiàn)為腦病、多發(fā)性感覺神經病及腦梗死[4-7]。嗜酸粒細胞增多癥可通過類固醇激素、細胞毒劑、免疫調節(jié)療法、酪氨酸激酶抑制劑、單克隆抗體療法和骨髓移植進行治療[8-9],總體目的是降低嗜酸粒細胞計數(shù)和減少嗜酸粒細胞介導的器官功能受損[10]。

HES合并腦梗死的病例報道較少, 文獻報道HES所致的腦梗死多為分水嶺梗死，影像學上表現(xiàn)為多發(fā)散在梗死灶，無顱內外大血管病變[11]。臨床表現(xiàn)除言語障礙、肢體癱瘓、感覺障礙等中樞神經系統(tǒng)缺損癥狀及體征外,還可伴有皮膚紅斑或結節(jié)、腹痛、咯血、胸悶、淋巴結腫大等神經系統(tǒng)外的癥狀及體征,尤其是實驗室化驗可發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細胞增多[7]。HES所致腦梗死機制尚不明確，可能與嗜酸性粒細胞對血管內皮的毒性作用或心肌內膜纖維化引起的心源性栓塞有關[12-13]。

本例患者考慮是HES合并顱內大血管狹窄閉塞的進展性大面積腦梗死?；颊呒毙云鸩?，首次影像學檢查提示左側分水嶺區(qū)梗死，與既往文獻報道一致[14]，未見顱內大血管明顯閉塞、狹窄?；颊呤状伟l(fā)病出院后規(guī)律雙抗治療，短期內仍出現(xiàn)腦梗死再發(fā)，轉入我院后病情持續(xù)進展，顱內大血管出現(xiàn)進展性閉塞、狹窄，急性腦梗死面積逐漸增加，最后患者因腦疝而臨床死亡。根據(jù)患者的病史、體征、相關輔助檢查，腦梗死病因排除大動脈粥樣硬化性、腫瘤相關、特殊感染、中毒、代謝等原因，考慮與嗜酸性粒細胞增多有關。推測可能的發(fā)病機制有以下3種：(1)嗜酸性粒細胞持續(xù)釋放毒性及炎性介質導致血管內皮損傷，原位血栓形成導致急性血管閉塞。(2)心源性栓塞，HES可引起心臟附壁血栓形成，栓子脫落后造成腦栓塞。常規(guī)心電圖和經胸超聲心動圖無法檢測出患者的心臟血栓或瓣膜功能障礙，所以盡管本例患者心臟超聲、右心聲學造影等檢查均未見明顯異常，仍不排除心臟血栓的存在。(3)繼發(fā)性血管炎，患者因病情危重且進展迅速，未能完成骨穿相關檢查以明確嗜酸性粒細胞增多的原因，但患者抗核抗體譜異常，可能存在結締組織病引起嗜酸性粒細胞增多及繼發(fā)顱內血管炎改變的可能性，且患者肺纖維化表現(xiàn)支持上述推測。

HES累及腦血管病臨床表現(xiàn)多樣，易引起漏診和誤診，在不明原因的腦梗死診斷中，臨床上需警惕HES的存在。