T形鋼板與雙支撐鋼板后外側(cè)入路治療后外側(cè)脛骨平臺骨折的效果對比分析

劉 威

河南省周口骨科醫(yī)院手外科，河南省周口市 466000

脛骨平臺骨折(Tibial plateau fracture，TPF)是全身性骨折中較為常見的一種，根據(jù)“三柱分型”理論其又可分為零柱、內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、后側(cè)柱、雙柱和三柱骨折，其中后外側(cè)TPF屬于后側(cè)柱骨折中的一種，臨床并不常見，其發(fā)生機制為因受到外力的作用，致使股骨外髁出現(xiàn)較強的剪切力，該剪切力作用于脛骨平臺，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)面出現(xiàn)劈裂性骨折或塌陷[1]。該類型骨折患者若未能獲得及時恰當(dāng)?shù)闹委煟瑢l(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛癥狀，影響患者生活質(zhì)量。臨床對該類型骨折多采取后內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、腘窩S形、腓骨頭截骨等入路方式進行治療，但治療效果欠佳。因此，探究更為合理有效的治療方式對患者康復(fù)及其預(yù)后具有重要意義。本文對我院接收的42例后外側(cè)TPF患者分別采用T形鋼板和雙支撐鋼板內(nèi)固定治療，對比兩種內(nèi)固定方式的效果差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月—2020年1月收治的42例后外側(cè)TPF患者，根據(jù)不同內(nèi)固定方式分為對照組、觀察組，各21例。對照組男12例，女9例；年齡23～54歲，平均年齡(38.74±8.93)歲；Schatzker分型：Ⅱ型7例，Ⅲ型14例。觀察組男13例，女8例；年齡22～54歲，平均年齡(38.61±8.83)歲；Schatzker分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型13例。兩組患者一般資料無顯著差異(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)診斷結(jié)果顯示為后外側(cè)TPF；②骨折發(fā)生至手術(shù)時間在3周以內(nèi)；③自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重精神病癥者；②股骨先天畸形者；③脛腓骨先天畸形者；④骨折病史或膝關(guān)節(jié)畸形(可對HSS評分產(chǎn)生影響)；⑤血管神經(jīng)損傷合并者；⑥外周血管疾病嚴(yán)重者；⑦拒絕配合醫(yī)療工作者。

1.3 方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善相關(guān)常規(guī)檢測，包括凝血功能、血生化及血常規(guī)等，同時明確脛骨平臺受傷程度及范圍(經(jīng)CT及X線檢查)，并進行手術(shù)前的輔助治療，包括牽引、止痛、消腫、預(yù)防血栓等，待患者出現(xiàn)皮紋皺褶時實施手術(shù)。(2)手術(shù)方法：①對照組采用雙支撐鋼板內(nèi)固定治療。給予患者漂浮體位，氣管插管全麻，下肢綁扎止血帶。消毒、鋪巾后以股二頭肌前緣為起始點，繞過腓骨小頭后方于膝關(guān)節(jié)后外側(cè)做一弧形切口，并沿腓骨后內(nèi)側(cè)緣向下延伸約8 cm，打開筋膜顯露腓總神經(jīng)，鈍性分離比目魚肌和腘肌，并向遠端牽開，以充分顯露脛骨平臺。使用骨膜剝離子頂起塌陷的骨折面，并擇取自體髂骨進行植骨處理，使用支撐鋼板固定。鋼板所放位置要避開脛前動脈。隨后通過脛前肌間隙向下對筋膜予以鈍性剝離，經(jīng)由脛骨平臺外側(cè)置入支撐鋼板。確認手術(shù)效果良好后，關(guān)閉關(guān)節(jié)囊和切口。②觀察組予以單純T形鋼板內(nèi)固定治療。前期準(zhǔn)備與對照組一致，以腘窩橫紋中點為起點橫向向外做切口，并于橫紋肌止點處呈直角向下延伸直至腓骨頭遠端約6cm處。分離皮下組織暴露腓總神經(jīng)、腓腸外側(cè)皮神經(jīng)。對膝下外側(cè)動脈進行結(jié)扎，鈍性剝離比目魚肌、腘肌后向內(nèi)下方牽引，橫行切開外側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露骨折端。使用骨膜剝離子頂撥復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面，若患者存在骨缺損選取自體髂骨或人工骨填充，選用合適規(guī)格的3.5mm T形支撐鋼板，塑形后置于后外側(cè)平臺并固定，確認手術(shù)效果良好后，關(guān)閉關(guān)節(jié)囊和切口。(3)術(shù)后處理：為預(yù)防感染，術(shù)后使用抗生素2d，導(dǎo)尿管及引流管次日拔除。盡快進行康復(fù)鍛煉，術(shù)后90d根據(jù)患者恢復(fù)情況開展負重行走訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)：主要從術(shù)中失血量、手術(shù)用時、骨折愈合用時、術(shù)后引流量、住院用時5項指標(biāo)進行觀察。(2)膝關(guān)節(jié)功能和疼痛程度：以兩組術(shù)后1個月、3個月、6個月為評估時間節(jié)點，對每個時間節(jié)點的改良美國特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)功能評分[2]及疼痛視覺模擬評分(Visual analogue scale，VSA)[3]進行對比；HSS評分總分為100分，得分越高，表明功能恢復(fù)越好；VSA評分10分為滿分，獲取的分數(shù)越低即疼痛越輕。(3)兩組脛骨平臺關(guān)節(jié)面復(fù)位情況：以DeCoster評分[4]進行滿意復(fù)位率評估，分為優(yōu)、可、差，滿意復(fù)位率為優(yōu)率+可率。(4)并發(fā)癥：主要包括骨折不愈合、關(guān)節(jié)僵硬、切口感染等。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后指標(biāo) 相比對照組，觀察組術(shù)中失血量和術(shù)后引流量更少，手術(shù)用時更短，組間差異顯著(P<0.05)；兩組骨折愈合用時、住院用時無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)對比

2.2 HSS評分及VSA評分 術(shù)后1個月和3個月，觀察組HSS評分均高于對照組，VAS評分均低于對照組，組間比較均有明顯差異(P<0.05)；術(shù)后6個月，兩組間HSS評分及VSA評分的差異不顯著(P>0.05)，見表2。

表2 兩組HSS評分及VSA評分對比分)

2.3 脛骨平臺關(guān)節(jié)面滿意復(fù)位率 觀察組脛骨平臺關(guān)節(jié)面滿意復(fù)位率高于對照組，但差異不顯著(χ2=0.000，P=1.000>0.05)，見表3。

表3 兩組脛骨平臺關(guān)節(jié)面滿意復(fù)位率對比

2.4 并發(fā)癥 對照組出現(xiàn)延遲愈合2例，骨折不愈合、關(guān)節(jié)僵硬、切口感染各1例，發(fā)生率23.81%；觀察組出現(xiàn)骨折不愈合、螺釘松動、關(guān)節(jié)僵硬、切口感染各1例，發(fā)生率19.05%；組間差異不顯著(χ2=0.000，P=1.000>0.05)。

3 討論

后外側(cè)TPF多為塌陷骨折或塌陷伴劈裂骨折，臨床上選取標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)、外側(cè)入路進行治療的效果并不理想，因此應(yīng)選取合適的手術(shù)入路進行治療[5]?，F(xiàn)階段，臨床治療后外側(cè)TPF多選用脛骨平臺后外側(cè)入路，其優(yōu)點主要在于該入路方式可在直視下完成骨塊的復(fù)位及固定，且可有效支撐后外側(cè)脛骨平臺，有利于骨折愈合[6]。此外，該入路方式還能有效減少對膝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)的破壞，能有效保護腓總神經(jīng)。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1個月和3個月的VSA評分均較對照組低，HSS評分均較對照組高，手術(shù)用時較短，術(shù)中失血量較少。分析其原因主要為：(1)T形鋼板具有較高的塑形性，放置時無須對軟組織進行大面積剝離，對減少局部損傷有積極作用，患者術(shù)后疼痛感較輕，對早期康復(fù)鍛煉更加有利，術(shù)后康復(fù)鍛煉質(zhì)量更高；(2)雖然T形鋼板與雙支撐鋼板均采用后外側(cè)入路實施內(nèi)固定治療，但在手術(shù)實施過程中，使用雙支撐鋼板需經(jīng)由雙側(cè)肌間隙進行固定，操作較為復(fù)雜，必然會增加手術(shù)用時及術(shù)中失血量；(3)T形鋼板穩(wěn)定性及固定強度均較好。范鑫斌等[7]用有限元技術(shù)對拉力螺釘、外側(cè)鎖定鋼板及T形鋼板的穩(wěn)定性進行對比評估，結(jié)果證實，T形鋼板表現(xiàn)出最佳的穩(wěn)定性。而Sun等人[8]研究則證實T形鋼板固定強度顯著高于外側(cè)鎖定鋼板、拉力螺釘。同時，T形鋼板固定中對膝關(guān)節(jié)鄰近軟組織刺激小，患者疼痛輕，有利于開展早期功能鍛煉，并且對關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)、促進骨折愈合有益[9]。本文結(jié)果顯示，兩組脛骨平臺關(guān)節(jié)面滿意復(fù)位率及并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，提示兩種內(nèi)固定方式對脛骨平臺關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況及并發(fā)癥情況基本相當(dāng)。

綜上所述，后外側(cè)TPF治療中T形鋼板的應(yīng)用效果優(yōu)于雙支撐鋼板，可有效減輕疼痛，促使骨折快速愈合，且手術(shù)創(chuàng)傷更小，值得推廣應(yīng)用。