李嘉興 尹承龍 歐陽俊光 郭永學(xué) 莫奇霏
廣東省江門市人民醫(yī)院普外科 529000
手術(shù)肝切除為臨床治療原發(fā)性肝癌常見辦法,對控制病情發(fā)展和延長患者生存期具有重要意義。然而肝切除是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)性操作。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[1]報(bào)道,肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)23.40%~40.00%,手術(shù)死亡率為1.60%~7.55%,無疑說明了這項(xiàng)手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)性和復(fù)雜性,因此如何精確切除病變,減少對周圍組織不必要的損傷,最大限度保留正常肝組織,進(jìn)而降低并發(fā)癥一直是外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。數(shù)字化三維重建(3D)技術(shù)因能準(zhǔn)確顯示腫瘤與周圍組織、脈管之間的關(guān)系,廣泛用于各種良惡性疾病診斷中[2]。近年來,隨著臨床對數(shù)字化三維重建技術(shù)的進(jìn)一步應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)其對原發(fā)性肝癌患者具有較高的應(yīng)用價(jià)值,譬如評估整體肝臟及剩余肝臟體積,顯示腫瘤與肝動(dòng)脈、門靜脈、肝靜脈之間關(guān)系及模擬腫瘤切割等,能為制定手術(shù)方案提供參考。本文為了證實(shí)其在原發(fā)性肝癌患者手術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值,選取86例原發(fā)性肝癌患者作為研究對象,旨在探討基于數(shù)字化三維重建技術(shù)的腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的療效及安全性,結(jié)果如下。
1.1 臨床資料 前瞻性選取2018年5月—2020年1月于本院就診并隨訪至2022年1月的86例原發(fā)性肝癌患者作為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(基于數(shù)字化三維重建技術(shù)指導(dǎo)下予以腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù))與對照組(予以腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)),各43例。診斷標(biāo)準(zhǔn):符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015年版)》[3]中診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):臨床確診為原發(fā)性肝癌;均接受腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療;既往未接受過放化療;認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):既往存在腹部手術(shù)史;病變侵襲第一、第二肝門區(qū)域。納入本次研究患者均知情同意,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。
表1 兩組一般資料比較
1.2 方法 兩組患者均在術(shù)前予以128排螺旋CT增強(qiáng)薄層掃描。
觀察組根據(jù)CT增強(qiáng)薄層掃描數(shù)據(jù)行三維重建。(1)肝臟三維重建:將CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入肝臟三維重建軟件,自動(dòng)提取肝實(shí)質(zhì)、病灶、門靜脈、肝靜脈等部位圖像信息后,重建肝實(shí)質(zhì)、肝內(nèi)各管道空間結(jié)構(gòu),分割出肝內(nèi)病灶,三維重建其空間形態(tài)、大小、部分及肝內(nèi)各管道之間的關(guān)系,在三維平面內(nèi)旋轉(zhuǎn)模型,多角度觀察病灶。(2)肝臟體積測算:在肝臟三維重建系統(tǒng)中采用其系統(tǒng)自帶的測量工具測量患者肝臟三維模型的全肝體積、病灶體積及預(yù)切除肝臟體積、剩余肝臟體積等參數(shù)。(3)虛擬手術(shù)設(shè)計(jì):通過觀察肝臟三維重建模型,明確病灶與肝靜脈、門靜脈、膽道關(guān)系,分析肝門、肝后下腔靜脈受侵犯情況,并采用切割工具對三維重建模型進(jìn)行模擬切割,測算預(yù)切割部分肝臟和剩余肝臟體積,以及評估剩余肝臟體積是否滿足術(shù)后機(jī)體代償情況,最終設(shè)計(jì)合理的手術(shù)方案。(4)手術(shù)步驟:依據(jù)三維重建技術(shù)成像對病灶進(jìn)行精準(zhǔn)定位,術(shù)前預(yù)定切線,評估切除體積及殘肝體積,經(jīng)氣管插管復(fù)合靜脈麻醉后取仰臥位,并根據(jù)腫瘤所在位置協(xié)助患者右傾或左傾15°~30°,頭高腳低位15°,雙腳分開;建立氣腹(13~15mmHg,1mmHg=0.133kPa),采用五孔法行肝切除,觀察孔位于臍下或臍上1~2cm建立Trocar,操作孔根據(jù)病灶位置而定,采用超聲刀按順序切割肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶,并按照CT三維重建成像和血管造影,采用明膠海綿微粒(60mg)栓塞切除的肝段動(dòng)脈和靜脈,參照無瘤原則采用超聲刀切除病灶周圍至少1cm距離,病灶切除后送檢,電凝止血,沖洗創(chuàng)面,放置引流管,縫合創(chuàng)口。
對照組根據(jù)術(shù)前影像結(jié)果評估腫瘤侵犯范圍,明確切除肝段。經(jīng)氣管插管復(fù)合靜脈麻醉后取仰臥位,根據(jù)腫瘤所在位置協(xié)助患者右傾或左傾15°~30°,頭高腳低位15°,雙腳分開;建立氣腹,采用五孔法行肝切除,觀察孔位于臍下或臍上1~2cm建立Trocar,操作孔根據(jù)病灶位置而定,采用超聲刀按順序切割肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶,并按照術(shù)前影像結(jié)果采用超聲刀切除病灶周圍至少1cm距離,切除后送檢,電凝止血,沖洗創(chuàng)面,放置引流管,縫合創(chuàng)口。
1.3 觀察指標(biāo) (1)對比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及肛門排氣時(shí)間。(2)肝功能:于術(shù)前、術(shù)后1周采集空腹靜脈血5ml,離心處理后取上清液,采用AU5800全自動(dòng)生化儀(American貝克曼褲爾特公司產(chǎn))測定谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBiL)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白(ALB)。(3)生化指標(biāo):于術(shù)前3d內(nèi)、術(shù)后1周內(nèi)采用酶聯(lián)免疫吸附法測定甲胎蛋白(AFP)、角蛋白19片段(CYFRA21-1),試劑盒購于上海恒斐生物科技有限公司。(4)并發(fā)癥:觀察術(shù)后1個(gè)月內(nèi)有無出現(xiàn)切口感染、膽漏、肺部感染、腹腔感染等情況。(5)肝切緣陽性、復(fù)發(fā)率及死亡率:根據(jù)術(shù)后肝切緣病理結(jié)果判定:以病變累及切緣,病變剛及切緣或切緣可見病變、病變距切緣<1mm,在切緣的一個(gè)高倍鏡視野內(nèi)可見。對兩組患者進(jìn)行為期24個(gè)月的隨訪,隨訪期間以患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)視為事件終點(diǎn),記錄為2年復(fù)發(fā)率;隨訪期間以原發(fā)性肝癌進(jìn)展病死為事件終點(diǎn),記錄為2年死亡率。
2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組的術(shù)中出血量少于對照組,住院時(shí)間及肛門排氣時(shí)間短于對照組,而手術(shù)時(shí)間長于對照組(P<0.05)。見表2。
表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較
2.2 兩組肝功能情況比較 術(shù)前,兩組ALT、TBiL、AST、ALB比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,觀察組的ALT、TBiL、AST低于對照組,而ALB高于對照組(P<0.05)。見表3。
表3 兩組肝功能比較
2.3 兩組血清AFP、CYFRA21-1比較 術(shù)前,兩組AFP、CYFRA21-1比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,觀察組的AFP、CYFRA21-1低于對照組(P<0.05)。見表4。
表4 兩組AFP-L3、CYFRA21-1比較
2.4 兩組并發(fā)癥情況比較 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=12.770,P<0.001)。見表5。
表5 兩組并發(fā)癥情況比較[n(%)]
2.5 兩組肝切緣陽性、復(fù)發(fā)率及死亡率比較 觀察組肝切緣陽性率、復(fù)發(fā)率均低于對照組(P<0.05),而兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。
表6 兩組肝切緣陽性、復(fù)發(fā)率及死亡率比較[n(%)]
目前外科手術(shù)為治療原發(fā)性肝癌的首選手段,譬如肝切除術(shù),通過切除肝段、肝葉或半肝等組織,徹底清除目標(biāo)病灶,并保留足以維持肝功能的正常肝組織[4]。但經(jīng)實(shí)際發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)肝切除術(shù)雖然能徹底清除腫瘤組織,但同時(shí)也遺留下較大的手術(shù)創(chuàng)傷,不僅會(huì)影響患者術(shù)后康復(fù),而且會(huì)造成肝功能迅速下降,影響預(yù)后。近年來,隨著精準(zhǔn)理念、微創(chuàng)理念在肝膽外科領(lǐng)域的深化和發(fā)展,提出了術(shù)前精準(zhǔn)評估,優(yōu)選個(gè)體化方案,有利于避免術(shù)中誤傷和減少術(shù)中出血量,實(shí)現(xiàn)肝臟的最大保護(hù)。即在數(shù)字化肝臟三維重建系統(tǒng)下通過快速完成肝臟三維重建,實(shí)現(xiàn)量化分析肝臟數(shù)據(jù)目標(biāo),再根據(jù)其分析結(jié)果制定精密的手術(shù)規(guī)劃,以便手術(shù)中按照之前擬定的計(jì)劃進(jìn)行精細(xì)操作[5-6]。其中,數(shù)字化三維重建技術(shù)能讓醫(yī)師在術(shù)前了解患者肝臟剩余體積,并通過多角度旋轉(zhuǎn)觀察腫瘤位置、肝內(nèi)脈管走形及腫瘤與脈管關(guān)系,模擬對腫瘤組織的切割,進(jìn)而及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案,對提高手術(shù)安全性具有重要意義。在本文結(jié)果中,基于數(shù)字化三維重建技術(shù)下予以腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)的觀察組,其術(shù)中出血量低于單純實(shí)施腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)的對照組,與卓翔等[7]學(xué)者研究結(jié)果基本一致,可能是經(jīng)三維重建技術(shù)的術(shù)前評估能為腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)規(guī)劃提供參考和優(yōu)化手術(shù)路徑,可以最大限度切除病灶和減輕對周圍臟器損傷,最大限度保留正常肝臟組織,從而達(dá)到減少出血量的目的,并縮短住院時(shí)間和肛門排氣時(shí)間。
據(jù)相關(guān)研究[8]指出,肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移可能與手術(shù)切緣有關(guān)。但目前關(guān)于原發(fā)性肝癌患者早期肝切除安全切緣尚無統(tǒng)一定論,若切緣選擇不當(dāng),可引起復(fù)發(fā),影響患者預(yù)后。雖然腫瘤根治術(shù)要求切緣越大,病灶組織切除越徹底,但在原發(fā)性肝癌患者中,切緣太大,可能會(huì)減小保留的剩余肝體積,同時(shí)肝功能也會(huì)受到嚴(yán)重?fù)p害,譬如引起肝功能失代償。因此準(zhǔn)確把握肝切除范圍一直是臨床研究的重點(diǎn)[9-10]。本文實(shí)施的腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù),在數(shù)字化三維重建技術(shù)的輔助下,能充分把握脈管系統(tǒng)與腫瘤的空間關(guān)系,實(shí)現(xiàn)更準(zhǔn)確地解剖性肝切除,降低肝切緣陽性率,提高生存率[11-12]。本文結(jié)果顯示,觀察組的肝切緣陽性率、復(fù)發(fā)率均低于對照組,說明基于數(shù)字化三維重建技術(shù)下實(shí)施腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)有利于改善原發(fā)性肝癌患者預(yù)后[13]。CYFRA21-1是一種細(xì)胞角蛋白19可溶性片段;AFP則是一種糖蛋白。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道,這些指標(biāo)參與了肝癌的發(fā)生發(fā)展,因此本文認(rèn)為監(jiān)測其水平變化有利于為治療效果評估提供參考。在本研究結(jié)果中可見,觀察組術(shù)后的AFP、CYFRA21-1顯著低于對照組,提示數(shù)字化三維重建技術(shù)下腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)能準(zhǔn)確地切除病灶組織,有利于改善預(yù)后。另外,在數(shù)字化三維重建技術(shù)指導(dǎo)下優(yōu)化手術(shù)方案,能更加準(zhǔn)確、可靠地處理肝臟斷面血管及膽管結(jié)構(gòu)等,減少對肝臟的損害。故在肝功能指標(biāo)比較中可見,觀察組術(shù)后ALT、TBiL、AST低于對照組,而ALB高于對照組,提示數(shù)字化三維重建技術(shù)下的腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)能良好地改善肝功能情況。
綜上所述,基于數(shù)字化三維重建技術(shù)的腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌有利于縮短手術(shù)時(shí)間和減少出血量,加之病灶的精準(zhǔn)切除對肝功能改善更明顯,對殘肝的保護(hù)更確切且安全性高。