阿替普酶聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性心肌梗死的臨床療效觀察

桑志武

急性心肌梗死是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，心肌血管出現(xiàn)嚴重缺血、壞死，誘發(fā)心前區(qū)劇烈疼痛的一種臨床綜合征，是心血管內(nèi)科的多發(fā)病，病死率較高，常可誘發(fā)心臟的血流動力學改變，引發(fā)心律失常、心電圖特征性改變、血清酶譜指標升高等癥狀，該病預后較差，需緊急救治。靜脈溶栓是目前治療急性心肌梗死的首要急救措施，相比冠狀動脈介入治療可盡早實施，有利于盡早開通血管，挽救梗死心肌，降低病死率，改善預后。本研究對我院2011年2月—2012年2月收治的35例急性心肌梗死患者給予阿替普酶聯(lián)合低分子肝素鈣治療，取得了滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入標準［1］入選標準:(1)對梗死復發(fā)者，如不能立即進行冠狀動脈造影和經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù) (PCI)，可先給予靜脈溶栓療法;(2)心電圖ST段在相鄰2個或＞2個胸前導聯(lián)抬高＞10.2 mV，或在2個或＞2個肢體導聯(lián)抬高＞0.1 mV;(3)心肌酶明顯升高;(4)胸痛持續(xù)時間＞30min，應用硝酸甘油癥狀不能緩解;(5)患者發(fā)病就診時間短，低于3h者，可實施介入治療。排除標準: (1)不符合溶栓條件，有溶栓禁忌證; (2)經(jīng)正規(guī)治療后，血壓仍在180/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上者; (3)3周內(nèi)進行過大手術(shù)者;(4)伴有出血性疾病或者出血傾向者、患有顱內(nèi)腫瘤者;(5)家屬及患者拒絕溶栓治療。

1.2 一般資料 選擇我院2011年2月—2012年10月收治的符合納入標準的急性心肌梗死患者70例，均符合WHO急性心肌梗死的診斷標準，將其隨機分為觀察組和對照組，各35例，其中觀察組男22例，女13例;年齡45～70歲，平均56歲;梗死部位:前壁梗死12例，廣泛前壁梗死8例，下壁梗死9例，右室梗死4例，側(cè)壁梗死2例。對照組男20例，女15例;年齡46～75歲，平均58歲;梗死部位:前壁梗死10例，廣泛性前壁梗死7例，下壁梗死11例，右心室梗死3例，側(cè)壁梗死4例。兩組年齡、性別以及梗死發(fā)生部位方面具有可比性。

1.3 治療方法 囑患者絕對臥床休息，常規(guī)給予鎮(zhèn)靜、吸氧、心電監(jiān)護、舌下含化硝酸甘油，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、美托洛爾等藥物治療，觀察組在此基礎上，給予阿替普酶靜脈注射15mg，之后30min持續(xù)靜脈滴注50mg，最后60min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注35mg，最大劑量100mg，持續(xù)90min;然后給予低分子肝素鈣4000U腹壁皮下注射，1次/12h，連續(xù)5～7d。對照組僅給予低分子肝素鈣4000U腹壁皮下注射，1次/12h，連續(xù)治療5～7d。

1.4 觀察指標 觀察并記錄心肌酶、心電圖的動態(tài)變化，患者是否伴有頭痛、意識變化，胸痛的程度、持續(xù)時間、血壓、心率變化以及有無出血征象。

1.5 療效判定 臨床溶栓再通指標按照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》標準判定:(1)心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑開始后2h內(nèi)，胸痛程度降低或消失;(2)溶栓2h內(nèi)心電圖抬高最顯著的導聯(lián)ST段迅速回降≥50%;(3)溶栓開始后的2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常;(4)血清肌酸激酶同工酶 (CK－MB)酶峰提前在發(fā)病14h以內(nèi)或肌酸激酶(CK)在16h以內(nèi)。凡具備上述標準中的2項及以上者均可判定為血管再通，但對癥狀僅表現(xiàn)于 (1)和 (3)項的患者不能作為再通標準。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組再通率比較 經(jīng)治療觀察組血管再通33例，血管再通率為94.2%;對照組血管再通22例，血管再率為62.8%，兩組血管再通率比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。

2.2 兩組不良事件發(fā)生率比較 溶栓后，觀察組不良事件發(fā)生率為8.6%，對照組不良事件發(fā)生率為25.7%，兩組不良事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 兩組不良事件發(fā)生情況比較(例)Table 1 Comparison of adverse event occurrence between two groups

3 討論

近年來，伴隨著醫(yī)學水平的不斷提高，急性心肌梗死成為中老年群體的一種較為常見的急癥。人們對急性心肌梗死發(fā)生機制的認識也有了新的進展，普遍認為該病主要是由心臟的冠狀動脈粥樣硬化形成，使冠狀動脈血流發(fā)生停滯、終止，誘發(fā)心肌缺血、缺氧，最終導致心肌發(fā)生急性梗死。該病起病急，病死率高，最為嚴重的不良事件為心源性休克，對于急性心肌梗死患者，心律失常是導致患者死亡的最終原因。因此，如何迅速使冠狀動脈再通，維護心室功能，縮小梗死面積，挽救瀕死心肌，降低病死率，成為醫(yī)務工作者關注的話題。在急性心肌梗死發(fā)病早期，對梗死相關血管的開通越早越好，延遲半小時，導致患者預后就越差，平均壽命可減少1年。近階段，學者研究急性心肌梗死再灌注治療方案的學說較多，有些專家提出“時間就是心肌”的原則，盡早給予再灌注治療［2］，從發(fā)病到實施再灌注所需時間是決定患者獲救程度首要因素，然后才是再灌注方式。因此，對患者進行積極的預防，對于降低心肌梗死面積及不良事件的發(fā)生率十分關鍵。急性心肌梗死治療的目的是盡量改善患者的心功能，恢復心臟血供，使閉塞的冠狀動脈再通，挽救瀕死的心肌，降低梗死面積。

靜脈溶栓作為急性心肌梗死患者首選治療方法，溶栓藥物通過直接或間接激活纖溶酶原的作用，在發(fā)病3h內(nèi)給予溶栓治療，將血栓中含有的纖維蛋白分解成可溶性產(chǎn)物，當血栓溶解后，冠狀動脈才能再通。其梗死相關血管的再通率相對較高，病死率也顯著減少，臨床上較為常見的溶栓藥物是第一代溶栓劑，具有不存在纖維蛋白選擇性、抗原性，可出現(xiàn)機體過敏反應，不利于全身纖溶系統(tǒng)的運行，且不可重復給予等缺點。近幾年，隨著醫(yī)學水平的不斷提高，醫(yī)學領域研究熱點的不斷更新，研制的第二代溶栓藥物，具有對全身纖溶系統(tǒng)影響少、選擇性高、開通率強等特點，但t1/2較短，須持續(xù)給藥。阿替普酶是一種血栓溶解藥，具有激活纖維蛋白溶解酶原的作用，主要成分是糖蛋白，含526個氨基酸?？赏ㄟ^其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，從而將血栓中的纖維蛋白溶解，這一作用比本藥激活循環(huán)中的纖溶酶原顯著增強［3］。因此，導致發(fā)生出血反應的概率降低。本藥經(jīng)靜脈注射后迅速自血中消除，給藥5min后，總藥量的50%自血中消除，用藥方便，對急性心肌梗死患者來說，可爭取更多的搶救時間，適用于早期開通閉塞血管。

低分子肝素鈣是一種低分子量的肝素，與普通肝素通過亞硝酸分解，具有較強的抗凝血因子Ⅹa活性，其抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性較低［4］。通過純化而得的低分子肝素鈣鹽比普通肝素生物利用度更高，更有利于促進纖維蛋白溶解的作用，皮下注射后，低分子肝素很快吸收，并且可達接近100%的完全吸收狀態(tài)，改變血液黏度、預防血小板聚集、增加血細胞表面電荷，在血漿中消失的很快，因此，能有效增加抗凝集和抗血栓的作用［5］。低分子肝素鈣主要通過腎臟以少量代謝的形式或原形進行機體清除，具有起效慢、作用持久、t1/2長、不抑制血小板功能等作用［6］，給藥后很少引起血小板降低，但用藥期間應嚴密觀察患者是否伴有出血現(xiàn)象，如:牙齦、出血點、大小便等，一旦出現(xiàn)出血征象，應立即報告醫(yī)生，并停用藥物。并且，該藥不能同糖皮質(zhì)激素類、乙酰水楊酸類藥物同時應用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的血管再通率顯著高于對照組，觀察組的不良事件發(fā)生率顯著低于對照組的。綜上所述，阿替普酶聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性心肌梗死的臨床效果顯著，有利于血管的再通，不良事件的發(fā)生率低，該方法安全、有效，值得在臨床推廣應用。

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